Badanie pacjenta - kończyna dolna
Oglądanie
Typowe ułożenie kończyny dolnej w danym zespole
w hemiplagia capsularis :
- kończyna dolna ułożenie wyprostne w stawie biodrowym, kolanowym oraz skokowym
- udo lub cała kończyna dolna w rotacji wewnętrznej
- stopa opadająca, odwrócona (supinacji)
Ocena skóry
- rany
- otarcia naskórka
- blizny
- zaburzenia troficzne
- znamiona
- naczyniaki
- guzki układające się wzdłuż nerwów
- pęcherzyki
- zabarwienie, ciepłota
Ocena stanu mięśni
- zanik masy mięśniowej :
- rozlany (najczęściej z bezczynności)
- ograniczony (najczęściej uszkodzenie n. obwodowego)
Czy występuje drżenie pęczkowe i włókienkowe (fasciculatio i fibrillatio) ?
- drżenie pęczkowe :
- powstaje wskutek szybkich skurczów włókienek mięśniowych
- jest wyrazem patologicznych wyładowań ze schorzałej kom. ruchowej
- są to niewielkie drgania podskórne odpowiadające skurczom jednostki ruchowej
- najczęściej pojawiają się w przewlekłych stanach zwyrodnieniowych uszkadzających kom. ruchowe rogów przednich rdzenia np. stwardnienie boczne zanikowe
- drżenie włókienkowe :
- występuje w odnerwionych włóknach mięśniowych
- powstaje na skutek nadwrażliwości wyrodniejących włókien mięśniowych w stosunku do acetylocholiny tkankowej
- nie jest widoczne pod skórą
Czy występują hiperkinezy (ruchy mimowolne) ?
- drżenie :
- spoczynkowe, kinetyczne (pozycyjne, zamiarowe)
- ruchy pląsawicze :
- są to szybkie nieskoordynowane ruchy nie mające stałej i określonej postaci
- nakładają się na ruchy celowe, lub występują w spoczynku
- ruchy atetotyczne :
- są to powolne ruchy dotyczące odsiebnych części kończyn zwykle palców
- palce są nadmiernie wyprostowane i przybierają dziwacze, niezwykłe ustawienia
- często towarzyszą porażeniom dziecięcym
- są to powolne ruchy dotyczące odsiebnych części kończyn zwykle palców
- mioklonie :
- są to szybkie, nieregularne, nagłe skurcze mięśni, lub nawet części mięśnia
- częściej występują w mm. kończyn
- występują w ostrym nagminnym zapaleniu mózgu
- ruchy dystoniczne :
- ruchy skręcające obejmujące głównie mięśnie pasa barkowego i miednicy
- w mięśniach tułowia powodują podczas chodzenia wygięcie kręgosłupa do przodu (dystonia torsyjna)
- hemibalizm :
- są to obrotowe ruchy dotyczące tułowia i kończyn pojawiające się jednostronnie
- występują w uszkodzeniu jądra niskowzgórzowego
Badanie czynnych ruchów kończyny dolnej
- polecamy choremu wykonywać ruchy czynne jednocześnie prawą i lewą kończyną w poszczególnych stawach
- zwracamy uwagę na zakres i szybkość ruchów
- ruchy po stronie dominującej są zazwyczaj silniejsze i sprawniejsze
- badamy kolejno : w stawie biodrowym, kolanowym, skokowym, w stawach palców stóp
Ocena korzeni rdzeniowych w kończynie dolnej
- L1 – L2
- zgięcie w stawie biodrowym
- L3 – L4
- prostowanie w stawie kolanowym
- odruch kolanowy
- L5
- prostowanie palucha stopy
- S1
- prostowanie w stawie biodrowym
- zgięcie w stawie kolanowym
- zgięcie podeszwowe stopy
Objawy rozciągowe
Objaw Laseque’a
- uniesienie ku górze kończyny dolnej wyprostowanej w stawie kolanowym powoduje rozciągnięcie n. ischiadicus i ból
- chory leży na plecach
- lekarz kładzie rękę na przedniej powierzchni uda badanego, a drugą ręką ujmuje od dołu powyżej kostki podudzie i powoli unosi wyprostowaną kończynę do kąta ok. 80o
- w razie ucisku na L5 – S1 uniesienie wywołuje ból wzdłuż n. ischiadicus i zgięcie w stawie kolanowym
- inny sposób polega na uniesieniu ku górze kończyny zgiętej w stawie kolanowym, a następnie po wykonaniu silnego zgięcia w stawie biodrowym powoli prostujemy kończynę w stawie kolanowym
- można też polecić choremu leżącemu usiąść nie zginając kończyn dolnych, lub choremu w pozycji stojącej kazać się pochylić do przodu
- obustronny objaw Laseque’a występuje w zapaleniu wielonerwowym i wielokorzonkowym
Objaw Fajersztajna – Krzemickiego
- ból i zgięcie kończyny chorej zjawia się podczas badania objawu Laseque’a po stronie zdrowej
Objaw Mackiewicza
- objaw rozciągowy n. udowego
- chory leży na brzuchu
- zgięcie podudzia wywołuje ból na przedniej powierzchni uda
Badanie ruchów biernych w kończynie dolnej
- pacjent powinien mieć odwróconą uwagę np. rozmową
- podczas badania polecamy choremu rozluźnić mięśnie
- wykonujemy kolejno ruchy we wszystkich stawach obu kończyn
- zwracamy uwagę na zakres ruchów i napięcie mięśniowe
- opór który wyczuwamy podczas wykonywania ruchów biernych wskutek napinania się mięśni jest miarą napięcia mięśniowego
- ocenę napięcia umożliwia też obmacywanie mięśni w spokoju i podczas ruchów biernych
Ocena zakresu ruchów biernych
Ograniczenie zakresu :
- zmiany w stawach
- przykurcze (contractura) – rozwijają się w następstwie silnego i długotrwałego ↑ napięcia mięśni, lub w następstwie niedowładu
Ocena napięcia mięśniowego
- obniżone :
- ↓ oporu podczas wykonywania ruchów biernych
- mięśnie zwiotczałe, kontury zatarte,
- nadmierna ruchomość stawów (możliwe wyprostowanie, lub zgięcie w zakresie przekraczającym granice fizjologiczne)
- podczas wykonywania szybkich ruchów biernych (potrząsanie) przedramieniem w różnych kierunkach łatwo można zauważyć nadmierne wychylenie ręki
- stan spastyczny (kurczowy, spasticitas) :
- wzmożenie napięcia mięśniowego typu scyzorykowego
- podczas wykonywania biernych ruchów szybkich na początku ruchu opór jest największy, po czym dość nagle ↓ się i w miarę wykonywania ruchów czasem zupełnie ustępuje
- towarzyszy uszkodzeniu drogi korowo – rdzeniowej
- sztywność (rigiditas) :
- podczas wykonywania ruchów biernych występuje opór stały w trakcie całego ruchu
- może być sztywność typu rury ołowiowej, lub koła zębatego
- występuje w chorobach zwojów podstawy
Badanie siły mięśniowej w kończynie dolnej
- poleca się choremu wykonać ruch w jednym ze stawów, a jednocześnie przeciwstawiamy temu ruchowi opór własnej ręki
- badamy siłę we wszystkich stawach w kolejności tj. przy badaniu ruchów czynnych
- osłabienie siły mięśniowej = niedowład (paresis)
- całkowita niemożność wykonania ruchu = porażenie (paralysis)
- niedowład w skali bydgoskiej :
- 0p. – brak ruchu, lub ślad ruchu
- 1p. – możliwość wykonania niepełnego zakresu ruchu w odciążeniu
- 2p. – pełen zakres ruchów bez obciążenia
- 3p. – pełen zakres ruchów z obciążeniem ręka
Próba Barrego
- choremu leżącemu na brzuchu zginamy obie kończyny dolne w stawach
kolanowych pod kątem prostym i polecamy utrzymać kończyny w tej pozycji
- po stronie niedowładu kończyna opada (można wykryć lekki niedowład)
Inne sposoby wykrycia lekkiego niedowładu
- leżący chory kładzie skrzyżowane ręce na klatce piersiowej, rozsuwa nieco kończyny dolne i siada
- ludzie zdrowi opierają się piętami o posłanie
- jeśli jest niedowład kończyna się unosi
- uniesienie 1, lub obu kończyn może wystąpić w chorobach móżdżku
Badanie odruchów w kończynie dolnej
- odruchy można wzmocnić przez zaciśnięcie pięści, lub złączenie dłoni i ich rozciąganie, liczenie patrzenie w sufit itp.
- brak odruchu można stwierdzić dopiero po wielokrotnym badaniu ze wzmocnieniem
Odruch kolanowy (rzepkowy)
- ośrodek : L2 – L4 (n. udowy)
- chory siedzi na krześle ze stopami opartymi o podłogę, kończyny zgięte w stawach kolanowych pod kątem 100o
- lekarz kładzie rękę na udzie chorego i uderza młotkiem tuż poniżej rzepki w ścięgno m. qadriceps
- widoczny i wyczuwalny jest skurcz m. qadriceps oraz ruch wyprostny w stawie kolanowym
- niekiedy występuje równoczesne przywiedzenie kończyny badanej, czasem obu kończyn (skurcz przywodzicieli)
- można też wywołać gdy nogi swobodnie zwisają
- u chorych leżących kończyny zginamy w stawach kolanowych pod kątem 120 – 130o, stopy opierają się całą powierzchnią o posłanie, chory rozluźnia mięśnie, lekarz podtrzymuje obie kończyny jedną ręką, którą umieszcza pod kolanami badanego
Odruch skokowy
- ośrodek S1 – S2 (n. kulszowy)
- chory klęczy na krześle, lub łóżku tak, aby tylko stopa luźno zwisała poza brzeg krzesła, lub łóżka
- uderzamy młotkiem w ścięgno Achillesa
- następuje skurcz m. triceps surae i zgięcie podeszwowe stopy
- u chorych leżących odruch możemy wywołać po odwiedzeniu kończyny i zgięciu w stawie kolanowym w ten sposób, aby podudzie tej kończyny krzyżowało się z podudziem drugiej kończyny, która pozostaje wyprostowana
Odruch podeszwowy
- ośrodek S1 – S2 (n. kulszowy)
- drażnienie skóry podeszwy wywołuje zgięcie podeszwowe palucha
- należy drażnić skórę zewnętrznej powierzchni podeszwy wzdłuż linii biegnącej od pięty ku okolicy nasady V palca
- zgięciu palucha towarzyszy zgięcie pozostałych palców stopy
- reakcja obronna :
- paluch prostuje się i pozostałe palce też, a stopa zgina się w kostce
- należy powtórzyć badanie delikatniej
- zniesienie odruchu (areflexia plantis) :
- paluch ani się nie prostje, ani nie zgina
- może wystąpić w wyniku oziębienia stopy
Odruch Babińskiego
- odruch patologiczny
- wywołujemy tj. podeszwowy
- występuje grzbietowe zgięcie palucha
- (+) objaw Babińskiego :
- uszkodzenie drogi korowo – rdzeniowej
- w 1 – 2 rż. fizjologiczny
- łącznie z odruchem Babińskiego często występuje wachlarzowate odwiedzenie palców stopy (objaw wachlarza)
- może wystąpić zgięcie grzbietowe stopy, zgięcie w stawie kolanowym i biodrowym
- wyraz automatyzmu rdzeniowego
Odruch Rossolimo
- odruch patologiczny
- uderzamy szybko i dość energicznie opuszkami palców, lub młotkiem w opuszki palców stopy
- rozciągnięcie zginaczy palców stopy i zgięcie podeszwowe palców stopy
- (+) odruch Rossolimo :
- jeden z pierwszych objawów SM
- uszkodzenie drogi korowo – rdzeniowej
- niekiedy u zdrowych
Klonusy
- gdy odruchy są bardzo wzmożone towarzyszą im klonusy
- o klonusie mówimy gdy wystąpią co najmniej 3 rytmiczne skurcze
- klonus rzepki (rzepkotrząs) :
- można go uzyskać nagłym ruchem biernym rzepki ku dołowi
- silnie ująć rzepkę miedzy kciuk i palec wskazujący i pociągnąć ku dołowi
- w m. quadriceps występują rytmiczne skurcze co powoduje ruchy rzepki ku górze i ku dołowi
- klonus stopy (stopotrząs) :
- po nagłym wykonaniu grzbietowego zgięcia stopy
- kończyna zgięta w stawie kolanowym i stopa podtrzymywana w zgięciu ręką badającego
- niekiedy klonus pojawia się po wywołaniu odruchu skokowego
Zmiany patologiczne dotyczące odruchów
- żywe i wygórowane odruchy :
- w zespole piramidowym
- osłabienie, lub zniesienie odruchów :
- ogólne : neuropatia obwodowa, zespół móżdżkowy
- odosobnione : uszkodzenie obwodowego neuronu ruchowego
- anizorefleksja = asymetria odruchów
- odruch odwrócony (paradoksalny) :
- odruch w danym miejscu jest zniesiony, lecz zarazem przeniesiony na niższy poziom
- poziom zniesionego odruchu odpowiada miejscu zmian chorobowych
- powolne rozluźnianie mięśni po wywołaniu odruchu :
- objaw niedoczynności tarczycy
Badanie czucia powierzchniowego
- patrz badanie pacjenta - czucie powierzchowne
Badanie czucia głębokiego
- patrz badanie pacjenta - czucie głębokie
Badanie zborności ruchów
próba pięta – kolano
- polecamy choremu trafić piętą jednej nogi w kolano drugiej
- najpierw z otwartymi oczami potem z zamkniętymi
- powoli i szybko
- kolejno jedną i drugą kończyną
- ujawnia się ataksja móżdżkowa, lub tylnosznurowa
Badanie chodu
- zwracamy uwagę na kończyny górne i dolne, na postawę chorego podczas chodzenia
- chory najpierw chodzi z otwartymi, a potem z zamkniętymi oczami
Chód paretyczny (niedowładny)
- chory chodzi powoli, małymi krokami, z trudnością przesuwa stopy (powłuczy nogami)
- jeśli niedowład jest szczególnie nasilony w prostownikach stóp chód staje się brodzący
- występowanie :
- niedowład wiotki kończyn dolnych
Chód brodzący
- z powodu opadnięcia stóp chory nadmiernie zgina nogi w kolanach
- występowanie :
- zapalenie wielonerwowe
Chód kaczkowaty
- podczas chodzenia kołysanie w biodrach
- uderzająca jest trudność wchodzenia na schody
- występuje niedowład mm. obręczy i ud
- występowanie :
- postępująca dystrofia mięśniowa (dystrophia musculorum progressiva)
Chód spastyczny (kurczowy)
- chory podczas chodzenia nie zgina kończyn w stawach kolanowych, z trudnością odrywa stopy od podłoża i przesuwając kończyny zaczepia palcami o podłogę
- występowanie :
- niedowład spastyczny kończyn dolnych
Chód koszący
- chodzenie umożliwiają głównie ruchy w stawie biodrowym
- wyprostne ułożenie kończyny jest powodem tego, że chory podczas chodzenia nie odrywając niedowładnej stopy od podłogi zakreśla półkule (circumductio) czyli kosi
- jednocześnie kończyna górna zachowuje charakterystyczne ułożenie zgięciowe :
- ramię lekko odwiedzione, przedramię zgięte, ręka i palce ręki zgięte dłoniowo
- występowanie :
- spastyczny niedowład połowiczy pochodzenia mózgowego
Chód drobnymi kroczkami
- jednocześnie usztywnienie i pochylenie tułowia ku przodowi
- brak fizjologicznych współruchów kończyn górnych (balansowanie rąk) podczas chodzenia
- występowanie :
- zespoły parkinsonowskie
Chód móżdżkowy
- podobny do chodu człowieka pijanego
- chwianie się i zataczanie podczas chodzenia
- aby utrzymać równowagę chory szeroko rozstawia kończyny (chód na szerokiej podstawie)
- asynergia tułowia :
- brak prawidłowej koordynacji ruchów kończyn dolnych i tułowia
- chory podczas chodzenia jakby pozostawia tułów w tyle
- zamknięcie oczu nie zwiększa zaburzeń, lub tylko lekko je nasila
- w razie uszkodzenia robaka chory pada do tyłu
- w uszkodzeniu półkuli chory pada na stronę uszkodzoną (chód kompasowy)
Chód tylnosznurowy (generalski) :
- dyssymetria :
- kroki nierównej długości, zwykle większe niż prawidłowe
- chory nadmiernie zgina kolana, gwałtownie wyrzuca stopy i silnie uderza piętą o ziemię
- chód jest niepewny :
- podczas chodzenia chory stale patrzy na stopy
- zamknięcie oczu nasila zaburzenia
- występowanie chorobach: wiąd rdzenia, zwyrodnienie sznurowe rdzenia, w niektórych postaciach zapalenia wielonerwowego (pobłonnicze, alkoholowe) wskutek uszkodzenia obwodowych włókien przewodzących pobudzenia proprioceptywne
Objawy oponowe
Próba Romberga
- polecamy choremu stanąć z przywiedzionymi stopami i następnie zamknąć oczy
- w niezborności tylnosznurowej :
- po zamknięciu oczu chory zaczyna się chwiać, może nawet upaść
- w uszkodzeniu móżdżku :
- chory chwieje się
- zamknięcie oczu nie ↑ zaburzeń równowagi lub tylko nieznacznie je nasila
- wzmocniona próba Romberga :
- chory staje na palcach
Próba Babińskiego
- stojącemu choremu nachylamy do tyłu głowę i tułów
- u zdrowych :
- lekkie zgięcie w stawach kolanowych i skokowych
- ataksja móżdżkowa:
- chory pada ku tyłowi
Próba Untenberga
- jeśli choremu z uszkodzoną półkulą lub błędnikiem polecimy chodzić w miejscu z zamkniętymi oczami to wówczas obraca się w stronę uszkodzoną
Bibliografia :
1.Mazur „Neurologia – myślenie kliniczne”
2.Jakimowicz – „Neurologia kliniczna”
3.Fuller – „Badanie neurologiczne – to proste”