Badanie pacjenta - kończyna dolna

Oglądanie

Typowe ułożenie kończyny dolnej w danym zespole

w hemiplagia capsularis:

• kończyna dolna ułożenie wyprostne w stawie biodrowym, kolanowym oraz skokowym
• udo lub cała kończyna dolna w rotacji wewnętrznej
• stopa opadająca, odwrócona (supinacja)

Ocena skóry

• rany
• otarcia naskórka
• blizny
• zaburzenia troficzne
• znamiona
• naczyniaki
• guzki układające się wzdłuż nerwów
• pęcherzyki
• zabarwienie, ciepłota

Ocena stanu mięśni

• zanik masy mięśniowej:
  • rozlany (najczęściej z bezczynności)
  • ograniczony (najczęściej uszkodzenie n. obwodowego)

Czy występuje drżenie pęczkowe i włókienkowe (fasciculatio i fibrillatio)?

• drżenie pęczkowe:
  • powstaje wskutek szybkich skurczów włókienek mięśniowych
  • jest wyrazem patologicznych wyładowań ze schorzałej komórki ruchowej
  • są to niewielkie drgania podskórne odpowiadające skurczom jednostki ruchowej
  • najczęściej pojawiają się w przewlekłych stanach zwyrodnieniowych uszkadzających komórki ruchowe rogów przednich rdzenia, np. stwardnienie zanikowe boczne
• drżenie włókienkowe:
  • występuje w odnerwionych włóknach mięśniowych
  • powstaje na skutek nadwrażliwości wyrodniejących włókien mięśniowych w stosunku do acetylocholiny tkankowej
  • nie jest widoczne pod skórą

Czy występują hiperkinezy (ruchy mimowolne)?

• drżenie:
  • spoczynkowe, kinetyczne (pozycyjne, zamiarowe)
• ruchy pląsawicze:
  • są to szybkie, nieskoordynowane ruchy nie mające stałej i określonej postaci
  • nakładają się na ruchy celowe lub występują w spoczynku
• ruchy atetotyczne:
  • są to powolne ruchy dotyczące dystalnych części kończyn, zwykle palców
  • palce są nadmiernie wyprostowane i przybierają dziwacze ustawienia
  • często towarzyszą porażeniom dziecięcym
• mioklonie:
  • są to szybkie, nieregularne, nagłe skurcze mięśni lub nawet części mięśnia
  • częściej występują w mięśniach kończyn
  • występują w ostrym nagminnym zapaleniu mózgu i w innych encefalopatiach
• ruchy dystoniczne:
  • ruchy skręcające obejmujące głównie mięśnie pasa barkowego i miednicy
  • w mięśniach tułowia powodują podczas chodzenia wygięcie kręgosłupa do przodu (dystonia torsyjna)
• hemibalizm:
  • są to obrotowe ruchy dotyczące tułowia i kończyn pojawiające się jednostronnie
  • występują przy uszkodzeniu jądra niskowzgórzowego

Badanie czynnych ruchów kończyny dolnej

• polecamy choremu wykonywać ruchy czynne jednocześnie prawą i lewą kończyną w poszczególnych stawach
• zwracamy uwagę na zakres i szybkość ruchów
• ruchy po stronie dominującej są zazwyczaj silniejsze i sprawniejsze
• badamy kolejno: w stawie biodrowym, kolanowym, skokowym, w stawach palców stóp

Ocena korzeni rdzeniowych w kończynie dolnej

• L1 – L2
  • zgięcie w stawie biodrowym
• L3 – L4
  • prostowanie w stawie kolanowym
  • odruch kolanowy
• L5
  • prostowanie palucha stopy
• S1
  • prostowanie w stawie biodrowym
  • zgięcie w stawie kolanowym
  • zgięcie podeszwowe stopy

Objawy rozciągowe

Objaw Laseque’a

• uniesienie do góry kończyny dolnej wyprostowanej w stawie kolanowym powoduje rozciągnięcie n. ischiadicus i ból
• chory leży na plecach
• lekarz kładzie rękę na przedniej powierzchni uda badanego, a drugą ręką ujmuje od dołu podudzie powyżej kostki i powoli unosi wyprostowaną kończynę do kąta ok. 80°
• w razie ucisku na L5–S1 uniesienie wywołuje ból wzdłuż n. ischiadicus i zgięcie w stawie kolanowym
• inny sposób polega na uniesieniu kończyny zgiętej w stawie kolanowym, a następnie po silnym zgięciu w stawie biodrowym powoli prostujemy kończynę w stawie kolanowym
• można też polecić choremu leżącemu usiąść bez zginania kończyn dolnych, lub choremu w pozycji stojącej kazać się pochylić do przodu
• obustronny objaw Laseque’a występuje w zapaleniu wielonerwowym i w zmianach wielokorzonkowych

Objaw Fajersztajna – Krzemickiego

• ból i zgięcie kończyny chorej pojawia się podczas badania objawu Laseque’a po stronie zdrowej

Objaw Mackiewicza

• objaw rozciągowy nerwu udowego
• chory leży na brzuchu
• zgięcie podudzia wywołuje ból na przedniej powierzchni uda

Badanie ruchów biernych w kończynie dolnej

• pacjent powinien mieć odwróconą uwagę np. rozmową
• podczas badania polecamy choremu rozluźnić mięśnie
• wykonujemy kolejno ruchy we wszystkich stawach obu kończyn
• zwracamy uwagę na zakres ruchów i napięcie mięśniowe
• opór wyczuwany podczas wykonywania ruchów biernych wskutek napinania się mięśni jest miarą napięcia mięśniowego
• ocenę napięcia umożliwia też obmacywanie mięśni w spokoju i podczas ruchów biernych

Ocena zakresu ruchów biernych

Ograniczenie zakresu:

• zmiany w stawach
• przykurcze (contractura) – rozwijają się w następstwie silnego i długotrwałego ↑ napięcia mięśni lub w następstwie niedowładu

Ocena napięcia mięśniowego

• obniżone:
  • ↓ oporu podczas wykonywania ruchów biernych
  • mięśnie zwiotczałe, kontury zatarte
  • nadmierna ruchomość stawów (możliwe wyprostowanie lub zgięcie w zakresie przekraczającym granice fizjologiczne)
  • podczas wykonywania szybkich ruchów biernych (potrząsanie) łatwo zauważyć nadmierne wychylenie kończyny
  • stan spastyczny (spasticitas):
    • wzmożenie napięcia mięśniowego typu scyzorykowego
    • podczas wykonywania biernych ruchów szybkich na początku ruchu opór jest największy, po czym dość nagle ↓ się i w miarę wykonywania ruchów czasem zupełnie ustępuje
    • towarzyszy uszkodzeniu drogi korowo–rdzeniowej
• sztywność (rigiditas):
  • podczas wykonywania ruchów biernych występuje opór stały w trakcie całego ruchu
  • może mieć postać sztywności typu rury ołowiowej lub koła zębatego
  • występuje w chorobach zwojów podstawy

Badanie siły mięśniowej w kończynie dolnej

• poleca się choremu wykonać ruch w jednym ze stawów, a jednocześnie przeciwstawiamy temu ruchowi opór własnej ręki
• badamy siłę we wszystkich stawach w kolejności jak przy badaniu ruchów czynnych
• osłabienie siły mięśniowej = niedowład (paresis)
• całkowita niemożność wykonania ruchu = porażenie (paralysis)
• niedowład w skali bydgoskiej:
  • 0 p. – brak ruchu lub ślad ruchu
  • 1 p. – możliwość wykonania niepełnego zakresu ruchu w odciążeniu
  • 2 p. – pełen zakres ruchów bez obciążenia
  • 3 p. – pełen zakres ruchów z obciążeniem ręką

Próba Barrego

• choremu leżącemu na brzuchu zginamy obie kończyny dolne w stawach kolanowych pod kątem prostym i polecamy utrzymać kończyny w tej pozycji
  • po stronie niedowładu kończyna opada (można wykryć lekki niedowład)

Inne sposoby wykrycia lekkiego niedowładu

• leżący chory kładzie skrzyżowane ręce na klatce piersiowej, rozsuwa nieco kończyny dolne i próbuje usiąść
  • ludzie zdrowi opierają się piętami o posłanie
  • jeśli jest niedowład, kończyna się unosi
  • uniesienie jednej lub obu kończyn może wystąpić w chorobach móżdżku

Badanie odruchów w kończynie dolnej

• odruchy można wzmocnić przez zaciśnięcie pięści, złączenie dłoni i ich rozciąganie, liczenie, patrzenie w sufit itp.
• brak odruchu można stwierdzić dopiero po wielokrotnym badaniu ze wzmocnieniem

Odruch kolanowy (rzepkowy)

• ośrodek: L2–L4 (n. udowy)
• chory siedzi na krześle ze stopami opartymi o podłogę, kończyny zgięte w stawach kolanowych pod kątem ok. 100°
• lekarz kładzie rękę na udzie chorego i uderza młotkiem tuż poniżej rzepki w ścięgno m. quadriceps
  • widoczny i wyczuwalny jest skurcz m. quadriceps oraz ruch wyprostny w stawie kolanowym
  • niekiedy występuje równoczesne przywiedzenie kończyny badanej, czasem obu kończyn (skurcz przywodzicieli)
• można też wywołać gdy nogi swobodnie zwisają
• u chorych leżących kończyny zginamy w stawach kolanowych pod kątem 120–130°, stopy opierają się całą powierzchnią o posłanie; chory rozluźnia mięśnie, lekarz podtrzymuje obie kończyny jedną ręką umieszczoną pod kolanami badanego

Odruch skokowy

• ośrodek: S1–S2 (n. kulszowy)
• chory klęczy na krześle lub łóżku tak, aby stopa luźno zwisała poza brzeg
• uderzamy młotkiem w ścięgno Achillesa
  • następuje skurcz m. triceps surae i zgięcie podeszwowe stopy
• u chorych leżących odruch można wywołać po odwiedzeniu kończyny i zgięciu w stawie kolanowym tak, aby podudzie tej kończyny krzyżowało się z podudziem drugiej kończyny

Odruch podeszwowy

• ośrodek: S1–S2 (n. kulszowy)
• drażnienie skóry podeszwy wywołuje zgięcie podeszwowe palucha
• należy drażnić skórę zewnętrznej powierzchni podeszwy wzdłuż linii biegnącej od pięty ku okolicy nasady V palca
• zgięciu palucha towarzyszy zgięcie pozostałych palców stopy
• reakcja obronna:
  • paluch prostuje się, a pozostałe palce także; stopa zgina się w kostce
  • należy powtórzyć badanie delikatniej
• zniesienie odruchu (areflexia plantaris):
  • paluch ani się nie prostuje, ani nie zgina
  • może wystąpić w wyniku oziębienia stopy

Odruch Babińskiego

• odruch patologiczny
• wywołujemy podobnie jak odruch podeszwowy
• występuje grzbietowe zgięcie palucha
• (+) objaw Babińskiego:
  • uszkodzenie drogi korowo–rdzeniowej
  • w 1–2 r.ż. fizjologiczny
• łącznie z objawem Babińskiego często występuje wachlarzowate odwiedzenie palców stopy (objaw wachlarza)
• może wystąpić zgięcie grzbietowe stopy oraz zgięcie w stawie kolanowym i biodrowym
  • wyraz automatyzmu rdzeniowego

Odruch Rossolimo

• odruch patologiczny
• uderzamy szybko i energicznie opuszkami palców lub młotkiem w opuszki palców stopy
  • rozciągnięcie zginaczy palców stopy i zgięcie podeszwowe palców
• (+) odruch Rossolimo:
  • jeden z pierwszych objawów stwardnienia rozsianego
  • uszkodzenie drogi korowo–rdzeniowej
  • może występować także u osób zdrowych

Klonusy

• gdy odruchy są bardzo wzmożone, towarzyszą im klonusy
• o klonusie mówimy, gdy wystąpią co najmniej 3 rytmiczne skurcze
• klonus rzepki (rzepkotrząs):
  • można go uzyskać nagłym ruchem biernym rzepki ku dołowi
  • silnie ująć rzepkę między kciuk i palec wskazujący i pociągnąć ku dołowi
  • w m. quadriceps występują rytmiczne skurcze, co powoduje ruchy rzepki ku górze i ku dołowi
• klonus stopy (stopotrząs):
  • po nagłym wykonaniu grzbietowego zgięcia stopy
  • kończyna zgięta w stawie kolanowym i stopa podtrzymywana w zgięciu ręką badającego
  • niekiedy klonus pojawia się po wywołaniu odruchu skokowego

Zmiany patologiczne dotyczące odruchów

• żywe i wygórowane odruchy:
  • w zespole piramidowym
• osłabienie lub zniesienie odruchów:
  • ogólne: neuropatia obwodowa, zespół móżdżkowy
  • odizolowane: uszkodzenie obwodowego neuronu ruchowego
• anizorefleksja = asymetria odruchów
• odruch odwrócony (paradoksalny):
  • odruch w danym miejscu jest zniesiony, lecz przeniesiony na niższy poziom
  • poziom zniesionego odruchu odpowiada miejscu zmian chorobowych
• powolne rozluźnianie mięśni po wywołaniu odruchu:
  • objaw niedoczynności tarczycy

Badanie czucia powierzchniowego

• patrz badanie pacjenta - czucie powierzchowne

Badanie czucia głębokiego

• patrz badanie pacjenta - czucie głębokie

Badanie zborności ruchów

Próba pięta – kolano

• polecamy choremu trafić piętą jednej nogi w kolano drugiej
• najpierw z otwartymi oczami, potem z zamkniętymi
• powoli i szybko
• kolejno jedną i drugą kończyną
• ujawnia się ataksja móżdżkowa lub tylnosznurowa

Badanie chodu

• zwracamy uwagę na kończyny górne i dolne oraz na postawę chorego podczas chodzenia
• chory najpierw chodzi z otwartymi, a potem z zamkniętymi oczami

Chód paretyczny (niedowładny)

• chory chodzi powoli, małymi krokami, z trudnością przesuwa stopy (powłuczy nogami)
• jeśli niedowład jest szczególnie nasilony w prostownikach stóp, chód staje się brodzący
• występowanie:
  • niedowład wiotki kończyn dolnych

Chód brodzący

• z powodu opadnięcia stóp chory nadmiernie zgina nogi w kolanach
• występowanie:
  • zapalenie wielonerwowe

Chód kaczkowaty

• podczas chodzenia kołysanie w biodrach
• uderzająca jest trudność wchodzenia na schody
• występuje niedowład mięśni obręczy i ud
• występowanie:
  • postępująca dystrofia mięśniowa (dystrophia musculorum progressiva)

Chód spastyczny (kurczowy)

• chory podczas chodzenia nie zgina kończyn w stawach kolanowych, z trudnością odrywa stopy od podłoża i przesuwając kończyny zaczepia palcami o podłogę
• występowanie:
  • niedowład spastyczny kończyn dolnych

Chód koszący

• chodzenie umożliwiają głównie ruchy w stawie biodrowym
• wyprostne ułożenie kończyny powoduje, że chory nie odrywając niedowładnej stopy od podłogi zakreśla półkule (circumductio)
• jednocześnie kończyna górna zachowuje charakterystyczne ułożenie zgięciowe:
  • ramię lekko odwiedzione, przedramię zgięte, ręka i palce zgięte dłoniowo
• występowanie:
  • spastyczny niedowład połowiczy pochodzenia mózgowego

Chód drobnymi kroczkami

• jednocześnie usztywnienie i pochylenie tułowia ku przodowi
• brak fizjologicznych współruchów kończyn górnych (brak balansowania rąk) podczas chodzenia
• występowanie:
  • zespoły parkinsonowskie

Chód móżdżkowy

• podobny do chodu człowieka pijanego
• chwianie się i zataczanie podczas chodzenia
• aby utrzymać równowagę chory szeroko rozstawia kończyny (chód na szerokiej podstawie)
• asynergia tułowia:
  • brak prawidłowej koordynacji ruchów kończyn dolnych i tułowia
  • chory podczas chodzenia jakby pozostawia tułów w tyle
• zamknięcie oczu nie zwiększa zaburzeń lub tylko lekko je nasila
• w razie uszkodzenia robaka chory pada do tyłu
• w uszkodzeniu półkuli chory pada na stronę uszkodzoną (chód kompasowy)

Chód tylnosznurowy (sensoryczny)

• dyssymetria:
  • kroki nierównej długości, zwykle większe niż prawidłowe
  • chory nadmiernie zgina kolana, gwałtownie wyrzuca stopy i silnie uderza piętą o ziemię
• chód jest niepewny:
  • podczas chodzenia chory stale patrzy na stopy
• zamknięcie oczu nasila zaburzenia
• występowanie w chorobach: wiąd rdzenia, zwyrodnienie sznura tylnego rdzenia, w niektórych postaciach zapalenia wielonerwowego (pobłonnicze, alkoholowe) wskutek uszkodzenia obwodowych włókien przewodzących pobudzenia proprioceptywne

Objawy oponowe

Próba Romberga

• polecamy choremu stanąć z przywiedzionymi stopami i następnie zamknąć oczy
• w niezborności tylnosznurowej:
  • po zamknięciu oczu chory zaczyna się chwiać, może nawet upaść
• w uszkodzeniu móżdżku:
  • chory chwieje się
  • zamknięcie oczu nie ↑ zaburzeń równowagi lub tylko nieznacznie je nasila
• wzmocniona próba Romberga:
  • chory staje na palcach

Próba Babińskiego (stawianie)

• stojącemu choremu nachylamy do tyłu głowę i tułów
• u zdrowych:
  • lekkie zgięcie w stawach kolanowych i skokowych
• ataksja móżdżkowa:
  • chory pada ku tyłowi

Próba Untenberga

• jeśli choremu z uszkodzoną półkulą lub błędnikiem polecimy chodzić w miejscu z zamkniętymi oczami, to wówczas obraca się w stronę uszkodzoną

Bibliografia :

1. Mazur „Neurologia – myślenie kliniczne”
2. Jakimowicz – „Neurologia kliniczna”
3. Fuller – „Badanie neurologiczne – to proste”