Badanie pacjenta - kończyna dolna

Oglądanie

Typowe ułożenie kończyny dolnej w danym zespole

w hemiplagia capsularis :

  • kończyna dolna ułożenie wyprostne w stawie biodrowym, kolanowym oraz skokowym
  • udo lub cała kończyna dolna w rotacji wewnętrznej
  • stopa opadająca, odwrócona (supinacji)

Ocena skóry

  • rany
  • otarcia naskórka
  • blizny
  • zaburzenia troficzne
  • znamiona
  • naczyniaki
  • guzki układające się wzdłuż nerwów
  • pęcherzyki
  • zabarwienie, ciepłota

Ocena stanu mięśni

  • zanik masy mięśniowej :
    • rozlany (najczęściej z bezczynności)
    • ograniczony (najczęściej uszkodzenie n. obwodowego)
Czy występuje drżenie pęczkowe i włókienkowe (fasciculatio i fibrillatio) ?
  • drżenie pęczkowe :
    • powstaje wskutek szybkich skurczów włókienek mięśniowych
    • jest wyrazem patologicznych wyładowań ze schorzałej kom. ruchowej
    • są to niewielkie drgania podskórne odpowiadające skurczom jednostki ruchowej
    • najczęściej pojawiają się w przewlekłych stanach zwyrodnieniowych uszkadzających kom. ruchowe rogów przednich rdzenia np. stwardnienie boczne zanikowe
  • drżenie włókienkowe :
    • występuje w odnerwionych włóknach mięśniowych
    • powstaje na skutek nadwrażliwości wyrodniejących włókien mięśniowych w stosunku do acetylocholiny tkankowej
    • nie jest widoczne pod skórą
Czy występują hiperkinezy (ruchy mimowolne) ?
  • drżenie :
    • spoczynkowe, kinetyczne (pozycyjne, zamiarowe)
  • ruchy pląsawicze :
    • są to szybkie nieskoordynowane ruchy nie mające stałej i określonej postaci
    • nakładają się na ruchy celowe, lub występują w spoczynku
  • ruchy atetotyczne :
    • są to powolne ruchy dotyczące odsiebnych części kończyn zwykle palców
    • palce są nadmiernie wyprostowane i przybierają dziwacze, niezwykłe ustawienia
    • często towarzyszą porażeniom dziecięcym
  • mioklonie :
    • są to szybkie, nieregularne, nagłe skurcze mięśni, lub nawet części mięśnia
    • częściej występują w mm. kończyn
    • występują w ostrym nagminnym zapaleniu mózgu
  • ruchy dystoniczne :
    • ruchy skręcające obejmujące głównie mięśnie pasa barkowego i miednicy
    • w mięśniach tułowia powodują podczas chodzenia wygięcie kręgosłupa do przodu (dystonia torsyjna)
  • hemibalizm :
    • są to obrotowe ruchy dotyczące tułowia i kończyn pojawiające się jednostronnie
    • występują w uszkodzeniu jądra niskowzgórzowego

Badanie czynnych ruchów kończyny dolnej

  • polecamy choremu wykonywać ruchy czynne jednocześnie prawą i lewą kończyną w poszczególnych stawach
  • zwracamy uwagę na zakres i szybkość ruchów
  • ruchy po stronie dominującej są zazwyczaj silniejsze i sprawniejsze
  • badamy kolejno : w stawie biodrowym, kolanowym, skokowym, w stawach palców stóp

      Ocena korzeni rdzeniowych w kończynie dolnej

      • L1 – L2
        • zgięcie w stawie biodrowym
      • L3 – L4
        • prostowanie w stawie kolanowym
        • odruch kolanowy
      • L5
        • prostowanie palucha stopy
      • S1
        • prostowanie w stawie biodrowym
        • zgięcie w stawie kolanowym
        • zgięcie podeszwowe stopy

      Objawy rozciągowe

      Objaw Laseque’a
      • uniesienie ku górze kończyny dolnej wyprostowanej w stawie kolanowym powoduje rozciągnięcie n. ischiadicus i ból
      • chory leży na plecach
      • lekarz kładzie rękę na przedniej powierzchni uda badanego, a drugą ręką ujmuje od dołu powyżej kostki podudzie i powoli unosi wyprostowaną kończynę do kąta ok. 80o
      • w razie ucisku na L5 – S1 uniesienie wywołuje ból wzdłuż n. ischiadicus i zgięcie w stawie kolanowym
      • inny sposób polega na uniesieniu ku górze kończyny zgiętej w stawie kolanowym, a następnie po wykonaniu silnego zgięcia w stawie biodrowym powoli prostujemy kończynę w stawie kolanowym
      • można też polecić choremu leżącemu usiąść nie zginając kończyn dolnych, lub choremu w pozycji stojącej kazać się pochylić do przodu
      • obustronny objaw Laseque’a występuje w zapaleniu wielonerwowym i wielokorzonkowym
      Objaw Fajersztajna – Krzemickiego
      • ból i zgięcie kończyny chorej zjawia się podczas badania objawu Laseque’a po stronie zdrowej
      Objaw Mackiewicza
      • objaw rozciągowy n. udowego
      • chory leży na brzuchu
      • zgięcie podudzia wywołuje ból na przedniej powierzchni uda

      Badanie ruchów biernych w kończynie dolnej

      • pacjent powinien mieć odwróconą uwagę np. rozmową
      • podczas badania polecamy choremu rozluźnić mięśnie
      • wykonujemy kolejno ruchy we wszystkich stawach obu kończyn
      • zwracamy uwagę na zakres ruchów i napięcie mięśniowe
      • opór który wyczuwamy podczas wykonywania ruchów biernych wskutek napinania się mięśni jest miarą napięcia mięśniowego
      • ocenę napięcia umożliwia też obmacywanie mięśni w spokoju i podczas ruchów biernych

      Ocena zakresu ruchów biernych

      Ograniczenie zakresu :

      • zmiany w stawach
      • przykurcze (contractura) – rozwijają się w następstwie silnego i długotrwałego ↑ napięcia mięśni, lub w następstwie niedowładu

      Ocena napięcia mięśniowego

      • obniżone :
        • ↓ oporu podczas wykonywania ruchów biernych
        • mięśnie zwiotczałe, kontury zatarte,
        • nadmierna ruchomość stawów (możliwe wyprostowanie, lub zgięcie w zakresie przekraczającym granice fizjologiczne)
        • podczas wykonywania szybkich ruchów biernych (potrząsanie) przedramieniem w różnych kierunkach łatwo można zauważyć nadmierne wychylenie ręki
        • stan spastyczny (kurczowy, spasticitas) :
          • wzmożenie napięcia mięśniowego typu scyzorykowego
          • podczas wykonywania biernych ruchów szybkich na początku ruchu opór jest największy, po czym dość nagle ↓ się i w miarę wykonywania ruchów czasem zupełnie ustępuje
          • towarzyszy uszkodzeniu drogi korowo – rdzeniowej
      • sztywność (rigiditas) :
        • podczas wykonywania ruchów biernych występuje opór stały w trakcie całego ruchu
        • może być sztywność typu rury ołowiowej, lub koła zębatego
        • występuje w chorobach zwojów podstawy

      Badanie siły mięśniowej w kończynie dolnej

      • poleca się choremu wykonać ruch w jednym ze stawów, a jednocześnie przeciwstawiamy temu ruchowi opór własnej ręki
      • badamy siłę we wszystkich stawach w kolejności tj. przy badaniu ruchów czynnych
      • osłabienie siły mięśniowej = niedowład (paresis)
      • całkowita niemożność wykonania ruchu = porażenie (paralysis)
      • niedowład w skali bydgoskiej :
        • 0p. – brak ruchu, lub ślad ruchu
        • 1p. – możliwość wykonania niepełnego zakresu ruchu w odciążeniu
        • 2p. – pełen zakres ruchów bez obciążenia
        • 3p. – pełen zakres ruchów z obciążeniem ręka
      Próba Barrego
      • choremu leżącemu na brzuchu zginamy obie kończyny dolne w stawach kolanowych pod kątem prostym i polecamy utrzymać kończyny w tej pozycji
        • po stronie niedowładu kończyna opada (można wykryć lekki niedowład)
      Inne sposoby wykrycia lekkiego niedowładu
      • leżący chory kładzie skrzyżowane ręce na klatce piersiowej, rozsuwa nieco kończyny dolne i siada
        • ludzie zdrowi opierają się piętami o posłanie
        • jeśli jest niedowład kończyna się unosi
        • uniesienie 1, lub obu kończyn może wystąpić w chorobach móżdżku

      Badanie odruchów w kończynie dolnej

      • odruchy można wzmocnić przez zaciśnięcie pięści, lub złączenie dłoni i ich rozciąganie, liczenie patrzenie w sufit itp.
      • brak odruchu można stwierdzić dopiero po wielokrotnym badaniu ze wzmocnieniem
      Odruch kolanowy (rzepkowy)
      • ośrodek : L2 – L4 (n. udowy)
      • chory siedzi na krześle ze stopami opartymi o podłogę, kończyny zgięte w stawach kolanowych pod kątem 100o
      • lekarz kładzie rękę na udzie chorego i uderza młotkiem tuż poniżej rzepki w ścięgno m. qadriceps
        • widoczny i wyczuwalny jest skurcz m. qadriceps oraz ruch wyprostny w stawie kolanowym
        • niekiedy występuje równoczesne przywiedzenie kończyny badanej, czasem obu kończyn (skurcz przywodzicieli)
      • można też wywołać gdy nogi swobodnie zwisają
      • u chorych leżących kończyny zginamy w stawach kolanowych pod kątem 120 – 130o, stopy opierają się całą powierzchnią o posłanie, chory rozluźnia mięśnie, lekarz podtrzymuje obie kończyny jedną ręką, którą umieszcza pod kolanami badanego
      Odruch skokowy
      • ośrodek S1 – S2 (n. kulszowy)
      • chory klęczy na krześle, lub łóżku tak, aby tylko stopa luźno zwisała poza brzeg krzesła, lub łóżka
      • uderzamy młotkiem w ścięgno Achillesa
        • następuje skurcz m. triceps surae i zgięcie podeszwowe stopy
      • u chorych leżących odruch możemy wywołać po odwiedzeniu kończyny i zgięciu w stawie kolanowym w ten sposób, aby podudzie tej kończyny krzyżowało się z podudziem drugiej kończyny, która pozostaje wyprostowana
      Odruch podeszwowy
      • ośrodek S1 – S2 (n. kulszowy)
      • drażnienie skóry podeszwy wywołuje zgięcie podeszwowe palucha
      • należy drażnić skórę zewnętrznej powierzchni podeszwy wzdłuż linii biegnącej od pięty ku okolicy nasady V palca
      • zgięciu palucha towarzyszy zgięcie pozostałych palców stopy
      • reakcja obronna :
        • paluch prostuje się i pozostałe palce też, a stopa zgina się w kostce
        • należy powtórzyć badanie delikatniej
      • zniesienie odruchu (areflexia plantis) :
        • paluch ani się nie prostje, ani nie zgina
        • może wystąpić w wyniku oziębienia stopy
      Odruch Babińskiego
      • odruch patologiczny
      • wywołujemy tj. podeszwowy
      • występuje grzbietowe zgięcie palucha
      • (+) objaw Babińskiego :
        • uszkodzenie drogi korowo – rdzeniowej
        • w 1 – 2 rż. fizjologiczny
      • łącznie z odruchem Babińskiego często występuje wachlarzowate odwiedzenie palców stopy (objaw wachlarza)
      • może wystąpić zgięcie grzbietowe stopy, zgięcie w stawie kolanowym i biodrowym
        • wyraz automatyzmu rdzeniowego
      Odruch Rossolimo
      • odruch patologiczny
      • uderzamy szybko i dość energicznie opuszkami palców, lub młotkiem w opuszki palców stopy
        • rozciągnięcie zginaczy palców stopy i zgięcie podeszwowe palców stopy
      • (+) odruch Rossolimo :
        • jeden z pierwszych objawów SM
        • uszkodzenie drogi korowo – rdzeniowej
        • niekiedy u zdrowych
      Klonusy
      • gdy odruchy są bardzo wzmożone towarzyszą im klonusy
      • o klonusie mówimy gdy wystąpią co najmniej 3 rytmiczne skurcze
      • klonus rzepki (rzepkotrząs) :
        • można go uzyskać nagłym ruchem biernym rzepki ku dołowi
        • silnie ująć rzepkę miedzy kciuk i palec wskazujący i pociągnąć ku dołowi
        • w m. quadriceps występują rytmiczne skurcze co powoduje ruchy rzepki ku górze i ku dołowi
      • klonus stopy (stopotrząs) :
        • po nagłym wykonaniu grzbietowego zgięcia stopy
        • kończyna zgięta w stawie kolanowym i stopa podtrzymywana w zgięciu ręką badającego
        • niekiedy klonus pojawia się po wywołaniu odruchu skokowego

      Zmiany patologiczne dotyczące odruchów

      • żywe i wygórowane odruchy :
        • w zespole piramidowym
      • osłabienie, lub zniesienie odruchów :
        • ogólne : neuropatia obwodowa, zespół móżdżkowy
        • odosobnione : uszkodzenie obwodowego neuronu ruchowego
      • anizorefleksja = asymetria odruchów
      • odruch odwrócony (paradoksalny) :
        • odruch w danym miejscu jest zniesiony, lecz zarazem przeniesiony na niższy poziom
        • poziom zniesionego odruchu odpowiada miejscu zmian chorobowych
      • powolne rozluźnianie mięśni po wywołaniu odruchu :
        • objaw niedoczynności tarczycy

      Badanie czucia powierzchniowego

      • patrz badanie pacjenta - czucie powierzchowne

      Badanie czucia głębokiego

      • patrz badanie pacjenta - czucie głębokie

      Badanie zborności ruchów

      próba pięta – kolano
      • polecamy choremu trafić piętą jednej nogi w kolano drugiej
      • najpierw z otwartymi oczami potem z zamkniętymi
      • powoli i szybko
      • kolejno jedną i drugą kończyną
      • ujawnia się ataksja móżdżkowa, lub tylnosznurowa

      Badanie chodu

      • zwracamy uwagę na kończyny górne i dolne, na postawę chorego podczas chodzenia
      • chory najpierw chodzi z otwartymi, a potem z zamkniętymi oczami
      Chód paretyczny (niedowładny)
      • chory chodzi powoli, małymi krokami, z trudnością przesuwa stopy (powłuczy nogami)
      • jeśli niedowład jest szczególnie nasilony w prostownikach stóp chód staje się brodzący
      • występowanie :
        • niedowład wiotki kończyn dolnych
      Chód brodzący
      • z powodu opadnięcia stóp chory nadmiernie zgina nogi w kolanach
      • występowanie :
        • zapalenie wielonerwowe
      Chód kaczkowaty
      • podczas chodzenia kołysanie w biodrach
      • uderzająca jest trudność wchodzenia na schody
      • występuje niedowład mm. obręczy i ud
      • występowanie :
        • postępująca dystrofia mięśniowa (dystrophia musculorum progressiva)
      Chód spastyczny (kurczowy)
      • chory podczas chodzenia nie zgina kończyn w stawach kolanowych, z trudnością odrywa stopy od podłoża i przesuwając kończyny zaczepia palcami o podłogę
      • występowanie :
        • niedowład spastyczny kończyn dolnych
      Chód koszący
      • chodzenie umożliwiają głównie ruchy w stawie biodrowym
      • wyprostne ułożenie kończyny jest powodem tego, że chory podczas chodzenia nie odrywając niedowładnej stopy od podłogi zakreśla półkule (circumductio) czyli kosi
      • jednocześnie kończyna górna zachowuje charakterystyczne ułożenie zgięciowe :
        • ramię lekko odwiedzione, przedramię zgięte, ręka i palce ręki zgięte dłoniowo
      • występowanie :
        • spastyczny niedowład połowiczy pochodzenia mózgowego
      Chód drobnymi kroczkami
      • jednocześnie usztywnienie i pochylenie tułowia ku przodowi
      • brak fizjologicznych współruchów kończyn górnych (balansowanie rąk) podczas chodzenia
      • występowanie :
        • zespoły parkinsonowskie
      Chód móżdżkowy
      • podobny do chodu człowieka pijanego
      • chwianie się i zataczanie podczas chodzenia
      • aby utrzymać równowagę chory szeroko rozstawia kończyny (chód na szerokiej podstawie)
      • asynergia tułowia :
        • brak prawidłowej koordynacji ruchów kończyn dolnych i tułowia
        • chory podczas chodzenia jakby pozostawia tułów w tyle
      • zamknięcie oczu nie zwiększa zaburzeń, lub tylko lekko je nasila
      • w razie uszkodzenia robaka chory pada do tyłu
      • w uszkodzeniu półkuli chory pada na stronę uszkodzoną (chód kompasowy)
      Chód tylnosznurowy (generalski) :
      • dyssymetria :
        • kroki nierównej długości, zwykle większe niż prawidłowe
        • chory nadmiernie zgina kolana, gwałtownie wyrzuca stopy i silnie uderza piętą o ziemię
      • chód jest niepewny :
        • podczas chodzenia chory stale patrzy na stopy
      • zamknięcie oczu nasila zaburzenia
      • występowanie chorobach: wiąd rdzenia, zwyrodnienie sznurowe rdzenia, w niektórych postaciach zapalenia wielonerwowego (pobłonnicze, alkoholowe) wskutek uszkodzenia obwodowych włókien przewodzących pobudzenia proprioceptywne

      Objawy oponowe

      Próba Romberga
      • polecamy choremu stanąć z przywiedzionymi stopami i następnie zamknąć oczy
      • w niezborności tylnosznurowej :
        • po zamknięciu oczu chory zaczyna się chwiać, może nawet upaść
      • w uszkodzeniu móżdżku :
        • chory chwieje się
        • zamknięcie oczu nie ↑ zaburzeń równowagi lub tylko nieznacznie je nasila
      • wzmocniona próba Romberga :
        • chory staje na palcach
      Próba Babińskiego
      • stojącemu choremu nachylamy do tyłu głowę i tułów
      • u zdrowych :
        • lekkie zgięcie w stawach kolanowych i skokowych
      • ataksja móżdżkowa:
        • chory pada ku tyłowi
      Próba Untenberga
      • jeśli choremu z uszkodzoną półkulą lub błędnikiem polecimy chodzić w miejscu z zamkniętymi oczami to wówczas obraca się w stronę uszkodzoną

      Bibliografia :
      1.Mazur „Neurologia – myślenie kliniczne”
      2.Jakimowicz – „Neurologia kliniczna”
      3.Fuller – „Badanie neurologiczne – to proste”

      Najnowsze artykuły z tej kategorii