Badanie pacjenta - kończyna górna

• w hemiplegia capsularis:
  • ramię lekko odwiedzone
  • przedramię zgięte w stawie łokciowym i lekko nawrócone (pronacja)
  • ręka i palce ręki w zgięciu dłoniowym
  • towarzyszy mu ułożenie wyprostne kończyny dolnej
• w zespole parkinsonowskim:
  • palce przywiedzione, zgięte w stawach podstawowych pod kątem 100°, w stawach międzypaliczkowych wyprostowane
  • kciuk wyprostowany, a jego opuszka przylega do opuszki wskaziciela

Ocena skóry

• rany
• otarcia naskórka
• blizny
• zaburzenia troficzne
• znamiona
• naczyniaki
• guzki układające się wzdłuż nerwów
• pęcherzyki
• zabarwienie, ciepłota

Ocena stanu mięśni

• zanik masy mięśniowej:
  • rozlany (najczęściej z bezczynności)
  • ograniczony (najczęściej uszkodzenie neuronu obwodowego)

Czy występuje drżenie pęczkowe i włókienkowe (fasciculatio i fibrillatio)?

• drżenie pęczkowe:
  • powstaje wskutek szybkich skurczów włókienek mięśniowych
  • jest wyrazem patologicznych wyładowań ze schorzałej komórki ruchowej
  • są to niewielkie drgania podskórne odpowiadające skurczom jednostki ruchowej
  • najczęściej pojawiają się w przewlekłych stanach zwyrodnieniowych uszkadzających komórki ruchowe rogów przednich rdzenia, np. w stwardnieniu bocznym zanikowym
• drżenie włókienkowe:
  • występuje w odnerwionych włóknach mięśniowych
  • powstaje na skutek nadwrażliwości wyrodniejących włókien mięśniowych w stosunku do acetylocholiny tkankowej
  • nie jest widoczne pod skórą

Czy występują hiperkinezy (ruchy mimowolne)?

• drżenie:
  • spoczynkowe, kinetyczne (pozycyjne, zamiarowe)
  • polecić pacjentowi narysować spiralę lub połączyć dwie równoległe linie (wykrywanie drżenia minimalnego)
• ruchy pląsawicze:
  • są to szybkie, nieskoordynowane ruchy nie mające stałej i określonej postaci
  • nakładają się na ruchy celowe lub występują w spoczynku
• ruchy atetotyczne:
  • są to powolne ruchy dotyczące odsiebnych części kończyn, zwykle palców rąk
  • palce są nadmiernie wyprostowane i przybierają dziwaczne ustawienia
  • często towarzyszą porażeniom dziecięcym
• mioklonie:
  • są to szybkie, nieregularne, nagłe skurcze mięśni lub nawet części mięśnia
  • częściej występują w mięśniach kończyn
  • mogą występować w ostrych infekcjach mózgu lub w uszkodzeniach mózgu
• ruchy dystoniczne:
  • ruchy skręcające obejmujące głównie mięśnie pasa barkowego i miednicy
  • w mięśniach tułowia powodują podczas chodzenia wygięcie kręgosłupa do przodu (dystonia torsyjna)
• hemibalizm:
  • są to obrotowe ruchy dotyczące tułowia i kończyn pojawiające się jednostronnie
  • występują w uszkodzeniu jądra niskowzgórzowego

Badanie czynnych ruchów kończyny górnej

• polecamy choremu wykonywać ruchy czynne jednocześnie prawą i lewą kończyną w poszczególnych stawach
• zwracamy uwagę na zakres i szybkość ruchów
• ruchy po stronie dominującej są zazwyczaj silniejsze i sprawniejsze
• badamy kolejno:
  • ruch barku (ku górze, przodowi, tyłowi)
  • ruchy w stawie barkowym (ruchy wyprostowanej kończyny górnej w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej)
  • ruchy w stawie łokciowym
  • ruchy w stawie nadgarstkowym
  • ruchy palców (zginanie, prostowanie, odwodzenie, przywodzenie)

Próba mijania (zbaczania)

• polecamy choremu wyciągnąć przed siebie obie wyprostowane kończyny górne, zamknąć oczy i trzymać kończyny nieruchomo
• gdy kończyna po jednej stronie opada:
  • niedowład
  • zaburzenia móżdżkowe
• polecamy choremu jednocześnie podnieść do góry obie wyprostowane kończyny górne:
  • po stronie niedowładu kończyna opóźnia się i występuje lekkie zgięcie w stawie łokciowym

Ocena korzeni rdzeniowych w kończynie górnej

• C5
  • odwodzenie barku
  • zginanie w stawie łokciowym
  • odruch z m. dwugłowego (biceps)
• C6
  • zginanie w stawie łokciowym w półnawróceniu przedramienia
  • odruch z m. brachioradialis
• C7
  • prostowanie palców
  • prostowanie w stawie łokciowym
  • odruch z m. triceps brachii
• C8
  • zginanie palców
• Th1
  • małe mięśnie dłoni (mięśnie środkowe ręki)

Badanie ruchów biernych w kończynie górnej

• pacjent powinien mieć odwróconą uwagę, np. rozmową
• podczas badania polecamy choremu rozluźnić mięśnie
• wykonujemy kolejno ruchy we wszystkich stawach obu kończyn
• zwracamy uwagę na zakres ruchów i napięcie mięśniowe
• opór, który wyczuwamy podczas wykonywania ruchów biernych wskutek napinania się mięśni, jest miarą napięcia mięśniowego
• ocenę napięcia umożliwia też obmacywanie mięśni w spokoju i podczas ruchów biernych

Ocena zakresu ruchów biernych

• ograniczenie zakresu:
  • zmiany w stawach
  • przykurcze (contractura) – rozwijają się w następstwie silnego i długotrwałego podwyższonego napięcia mięśniowego lub w następstwie niedowładu

Ocena napięcia mięśniowego

• obniżone:
  • zmniejszony opór podczas wykonywania ruchów biernych
  • mięśnie zwiotczałe, kontury zatarte
  • nadmierna ruchomość stawów (możliwe wyprostowanie lub zgięcie poza granice fizjologiczne)
  • podczas wykonywania szybkich ruchów biernych (potrząsanie) przedramieniem łatwo można zauważyć nadmierne wychylenie ręki
• stan spastyczny (kurczowy, spasticitas):
  • wzmożenie napięcia mięśniowego typu scyzorykowego
  • podczas wykonywania biernych ruchów szybkich na początku opór jest największy, po czym dość nagle maleje i w miarę wykonywania ruchów czasem zupełnie ustępuje
  • towarzyszy uszkodzeniu drogi korowo-rdzeniowej
• sztywność (rigiditas):
  • podczas wykonywania ruchów biernych występuje stały opór w trakcie całego ruchu
  • może to być sztywność typu rury ołowiowej lub koła zębatego
  • występuje w chorobach zwojów podstawy

Badanie siły mięśniowej w kończynie górnej

• poleca się choremu wykonać ruch w jednym ze stawów, a jednocześnie przeciwstawiamy temu ruchowi opór własnej ręki
• badamy siłę we wszystkich stawach w kolejności jak przy badaniu ruchów czynnych
• osłabienie siły mięśniowej = niedowład (paresis)
• całkowita niemożność wykonania ruchu = porażenie (paralysis)
• niedowład w skali bydgoskiej:
  • 0 p. – brak ruchu lub tylko ślad ruchu, ręka niechwytna
  • 1 p. – możliwość wykonania niepełnego zakresu ruchu w odciążeniu, ręka chwytna
  • 2 p. – pełen zakres ruchów bez obciążenia, manipulacja z pełną opozycją kciuka
  • 3 p. – pełen zakres ruchów z obciążeniem, ręka funkcjonalna

Badanie odruchów w kończynie górnej

Odruch z m. brachioradialis

• ośrodek C5–C6 (nerw radialis)
• ramię chorego jest przywiedzione, przedramię zgięte względem ramienia pod kątem ok. 120°, ręka w ułożeniu pośrednim między supinacją i pronacją
• lekarz ujmuje brzeg łokciowy ręki badanego i uderza młotkiem w wyrostek rylcowaty kości promieniowej
• następuje zgięcie w stawie łokciowym (skurcz m. brachioradialis, m. biceps brachii i m. brachialis)
• po uderzeniu w wyrostek rylcowaty często równocześnie stwierdza się odruch Jacobsona:
  • polega na zgięciu palców
  • obustronny jest fizjologiczny, jednostronny patologiczny

Odruch z m. biceps brachii

• ośrodek C5–C6 (nerw musculocutaneus)
• ułożenie kończyny jak przy odruchu z m. brachioradialis, ale ręka jest w całkowitej supinacji i opiera się na dłoni lekarza
• wyczuwamy ścięgno m. dwugłowego i uderzamy w nie młotkiem
• powoduje to skurcz m. dwugłowego i zgięcie w stawie łokciowym

Odruch z m. triceps brachii

• ośrodek C7 (nerw radialis)
• unosimy ramię chorego ku górze do kąta 70–75° w stosunku do tułowia
• zginamy kończynę w stawie łokciowym do kąta nieco > 90°
• podtrzymujemy ramię tak, aby przedramię zwisało ku dołowi
• uderzamy w ścięgno m. trójgłowego tuż powyżej wyrostka łokciowego (olecranon)
• występuje skurcz m. trójgłowego i ruch wyprostny przedramienia

Odruch Meyera

• odruch z grupy odruchów podstawowych
• przywiedzenie i wyprostowanie kciuka podczas silnego zgięcia w stawie podstawowym III lub IV palca ręki
• obustronny brak może być fizjologiczny
• jednostronny brak: uszkodzenie drogi korowo-rdzeniowej

Odruch chwytny

• występuje jednostronnie w przypadku guza płata czołowego
• po stronie przeciwnej do uszkodzenia
• chory mimowolnie chwyta przedmiot, który mu się wsadzi do ręki
• usunięcie przedmiotu napotyka trudności
• chory sam nie może czynnie wypuścić przedmiotu

Zmiany patologiczne dotyczące odruchów

• żywe i wygórowane odruchy: w zespole piramidowym
• osłabienie lub zniesienie odruchów:
  • ogólne: neuropatia obwodowa
  • odosobnione: uszkodzenie obwodowego neuronu ruchowego
• anizorefleksja = asymetria odruchów
• odruch odwrócony (paradoksalny):
  • odruch w danym miejscu jest zniesiony, lecz zarazem przeniesiony na niższy poziom
  • poziom zniesionego odruchu odpowiada miejscu zmian chorobowych
  • np. odruch z m. dwugłowego zniesiony, lecz uderzenie wywołuje skurcz m. trójgłowego
  • jest objawem uszkodzenia obwodowego neuronu ruchowego na danym poziomie, np. C5, połączonego z uszkodzeniem ośrodkowego neuronu ruchowego poniżej tego poziomu
• powolne rozluźnianie mięśni po wywołaniu odruchu: objaw niedoczynności tarczycy

Badanie czucia powierzchniowego

• patrz: badanie pacjenta - czucie powierzchowne

Badanie czucia głębokiego

• patrz: badanie pacjenta - czucie głębokie

Badanie zborności ruchów

Próba palec – nos

• choremu poleca się trafić końcem palca wskazującego w czubek nosa:
  • powoli i szybko
  • najpierw z zamkniętymi, potem z otwartymi oczami
• chory nie trafia:
  • ataksja móżdżkowa
  • ataksja tylno-sznurowa (z zamkniętymi oczami)
  • zaburzenia czucia głębokiego

Próba mijania (zbaczania)

• po stronie odpowiadającej ognisku chorobowemu kończyna zbacza na zewnątrz

Diadochokineza - to zdolność do wykonywania szybkich ruchów naprzemiennych, np. nawracanie i odwracanie ręki, przebieranie palcami, zamykanie i otwieranie pięści.

• adiadochokineza: niemożność wykonywania wymienionych ruchów
• dysdiadochokineza: ograniczenie zdolności wykonywania wyżej wymienionych ruchów
• zaburzenia diadochokinezy występują w zespole móżdżkowym