Badanie pacjenta - kończyna górna

Oglądanie

Typowe ułożenie kończyny górnej w danych zespołach

• w hemiplagia capsularis :
  • ramię lekko odwiedzione
  • przedramię zgięte w stawie łokciowym i lekko nawrócone (pronacja)
  • ręka i palce ręki w zgięciu dłoniowym
  • towarzyszy mu ułożenie wyprostne k. dolnej
• w zespole parkinsonowskim :
  • palce przywiedzione, zgięte w stawach podstawowych pod kątem 100 o , w stawach międzypaliczkowych wyprostowane
  • kciuk wyprostowany, a jego opuszka przylega do opuszki wskaziciela

Ocena skóry

• rany
• otarcia naskórka
• blizny
• zaburzenia troficzne
• znamiona
• naczyniaki
• guzki układające się wzdłuż nerwów
• pęcherzyki
• zabarwienie, ciepłota

Ocena stanu mięśni

• zanik masy mięśniowej :
  • rozlany (najczęściej z bezczynności)
  • ograniczony (najczęściej uszkodzenie n. obwodowego)

Czy występuje drżenie pęczkowe i włókienkowe (fasciculatio i fibrillatio) ?

• drżenie pęczkowe :
  • powstaje wskutek szybkich skurczów włókienek mięśniowych
  • jest wyrazem patologicznych wyładowań ze schorzałej kom. ruchowej
  • są to niewielkie drgania podskórne odpowiadające skurczom jednostki ruchowej
  • najczęściej pojawiają się w przewlekłych stanach zwyrodnieniowych uszkadzających kom. ruchowe rogów przednich rdzenia np. stwardnienie boczne zanikowe
• drżenie włókienkowe :
  • występuje w odnerwionych włóknach mięśniowych
  • powstaje na skutek nadwrażliwości wyrodniejących włókien mięśniowych w stosunku do acetylocholiny tkankowej
  • nie jest widoczne pod skórą

Czy występują hiperkinezy (ruchy mimowolne) ?

• drżenie :
  • spoczynkowe, kinetyczne (pozycyjne, zamiarowe)
  • polecić pacjentowi narysować spiralę, lub połączyć dwie równoległe linie (wykrywanie drżenia minimalnego)
• ruchy pląsawicze :
  • są to szybkie nieskoordynowane ruchy nie mające stałej i określonej postaci
  • nakładają się na ruchy celowe, lub występują w spoczynku
• ruchy atetotyczne :
  • są to powolne ruchy dotyczące odsiebnych części kończyn zwykle palców rąk
  • palce są nadmiernie wyprostowane i przybierają dziwacze, niezwykłe ustawienia
  • często towarzyszą porażeniom dziecięcym
• mioklonie :
  • są to szybkie, nieregularne, nagłe skurcze mięśni, lub nawet części mięśnia
  • częściej występują w mm. kończyn
  • występują w ostrym nagminnym zapaleniu mózgu
• ruchy dystoniczne :
  • ruchy skręcające obejmujące głównie mięśnie pasa barkowego i miednicy
  • w mięśniach tułowia powodują podczas chodzenia wygięcie kręgosłupa do przodu (dystonia torsyjna)
• hemibalizm :
  • są to obrotowe ruchy dotyczące tułowia i kończyn pojawiające się jednostronnie
  • występują w uszkodzeniu jądra niskowzgórzowego

Badanie czynnych ruchów kończyny górnej

• polecamy choremu wykonywać ruchy czynne jednocześnie prawą i lewą kończyną w poszczególnych stawach
• zwracamy uwagę na zakres i szybkość ruchów
• ruchy po stronie dominującej są zazwyczaj silniejsze i sprawniejsze
• badamy kolejno :
  • ruch barku (ku górze, przodowi, tyłowi)
  • ruchy w stawie barkowym (ruchy wyprostowanej k.g w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej)
  • ruchy w stawie łokciowym
  • ruchy w stawie nadgarstkowym
  • ruchy palców (zginanie, prostowanie, odwodzenie, przywodzenie)

Próba mijania (zbaczania)

• polecamy choremu wyciągnąć przed siebie obie wyprostowane kończyny górne, zamknąć oczy i trzymać kończyny nieruchomo
• gdy kończyna po jednej stronie opada :
  • niedowład
  • zaburzenia móżdżkowe
• polecamy choremu jednocześnie podnieść do góry obie wyprostowane kończyny górne
  • po stronie niedowładu kończyna opóźnia się i występuje lekkie zgięcie w stawie łokciowym

Ocena korzeni rdzeniowych w kończynie górnej

• C5
  • dwodzenie barku
  • zginanie w stawie łokciowym
  • odruch z m. dwugłowego
    

• C6
  • zginanie w stawie łokciowym (półnawróconej)
  • odruch z m. brachioradialis
    

• C7
  • prostowanie palców
  • prostowanie w stawie łokciowym
  • odruch z m. triceps brachii
    

• C8
  • zginanie palców
    

• Th1
  • małe mięśnie dłoni
    

Badanie ruchów biernych w kończynie górnej

• pacjent powinien mieć odwróconą uwagę np. rozmową
• podczas badania polecamy choremu rozluźnić mięśnie
• wykonujemy kolejno ruchy we wszystkich stawach obu kończyn
• zwracamy uwagę na zakres ruchów i napięcie mięśniowe
• opór który wyczuwamy podczas wykonywania ruchów biernych wskutek napinania się mięśni jest miarą napięcia mięśniowego
• ocenę napięcia umożliwia też obmacywanie mięśni w spokoju i podczas ruchów biernych

Ocena zakresu ruchów biernych

• ograniczenie zakresu :
  • zmiany w stawach
  • przykurcze (contractura) – rozwijają się w następstwie silnego i długotrwałego ↑ napięcia mięśni, lub w następstwie niedowładu

Ocena napięcia mięśniowego

• obniżone :
  • ↓ oporu podczas wykonywania ruchów biernych
  • mięśnie zwiotczałe, kontury zatarte,
  • nadmierna ruchomość stawów (możliwe wyprostowanie, lub zgięcie w zakresie przekraczającym granice fizjologiczne)
  • podczas wykonywania szybkich ruchów biernych (potrząsanie) przedramieniem w różnych kierunkach łatwo można zauważyć nadmierne wychylenie ręki
• stan spastyczny (kurczowy, spasticitas) :
  • wzmożenie napięcia mięśniowego typu scyzorykowego
  • podczas wykonywania biernych ruchów szybkich na początku ruchu opór jest największy, po czym dość nagle ↓ się i w miarę wykonywania ruchów czasem zupełnie ustępuje
  • towarzyszy uszkodzeniu drogi korowo – rdzeniowej
• sztywność (rigiditas) :
  • podczas wykonywania ruchów biernych występuje opór stały w trakcie całego ruchu
  • może być sztywność typu rury ołowiowej, lub koła zębatego
  • występuje w chorobach zwojów podstawy

Badanie siły mięśniowej w kończynie górnej

• poleca się choremu wykonać ruch w jednym ze stawów, a jednocześnie przeciwstawiamy temu ruchowi opór własnej ręki
• badamy siłę we wszystkich stawach w kolejności tj. przy badaniu ruchów czynnych
• osłabienie siły mięśniowej = niedowład (paresis)
• całkowita niemożność wykonania ruchu = porażenie (paralysis)
• niedowład w skali bydgoskiej :
  • 0p. – brak ruchu, lub ślad ruchu, ręka niechwytna
  • 1p. – możliwość wykonania niepełnego zakresu ruchu w odciążeniu, ręka chwytna
  • 2p. – pełen zakres ruchów bez obciążenia, manipulacja z pełną opozycją kciuka
  • 3p. – pełen zakres ruchów z obciążeniem ręka, ręka gestowa

Badanie odruchów w kończynie górnej

Odruch z m. brachioradialis

• ośrodek C5 – C6 (n. radialis)
• ramię chorego jest przywiedzione, przedramię zgięte w stos. do ramienia pod kątem ok. 120o , ręka w ułożeniu pośrednim między supinacją i pronacją
• lekarz ujmuje silnie lewą ręką brzeg łokciowy ręki badanego i uderza młotkiem w wyrostek rylcowaty k. promieniowej
• następuje zgięcie w stawie łokciowym (skurcz m. brachioradialis, m. biceps brachii i m. brachialis internus)
• po uderzeniu w wyrostek rylcowaty często równocześnie stwierdza się odruch Jacobsona :
  • polega na zgięciu palców
  • obustronny jest fizjologiczny, a jednostronny patologiczny

Odruch z m. biceps brachii

• ośrodek C5 – C6 (n. musculocutaneus)
• ułożenie kończyny jak w odruchu z m. brachioradialis, ale ręka jest w całkowitej supinacji i opiera się na dłoni lekarza
• wyczuwamy ścięgno m. dwugłowego i uderzamy w nie młotkiem
• powoduje to skurcz m. dwugłowego i zgięcie w stawie łokciowym

Odruch z m. triceps brachii

• ośrodek C7 (n. radialis)
• unosimy ramię ku górze do kąta 70 – 75o w stosunku do tułowia
• zginamy kończynę w stawie łokciowym do kąta nieco > 90o
• podtrzymujemy ramię w ten sposób, aby zwisało ku dołowi
• uderzamy w ścięgno m. trójgłowego tuż powyżej wyrostka łokciowego (olecranon)
• występuje skurcz m. trójgłowego i ruch wyprostny przedramienia
• inny sposób : ramię unosimy do poziomu i podtrzymujemy tak aby zwisające swobodnie przedramię tworzyło z nim kąt prosty, dalej tjw.

Odruch Meyera

• odruch z grupy odruchów podstawowych
• przywiedzenie i wyprostowanie kciuka podczas silnego zgięcia w stawie podstawowym III, lub IV palca ręki
• obustronny brak może być fizjologiczny
• jednostronny brak : uszkodzenie drogi korowo – rdzeniowej

Odruch chwytny

• występuje jednostronnie w przypadku guza płata czołowego
• przeciwstronnie do uszkodzenia
• chory mimowolnie chwyta przedmiot, który mu się wsadzi do ręki
• usunięcie przedmiotu napotyka trudności
• chory sam nie może czynnie wypuścić przedmiotu

Zmiany patologiczne dotyczące odruchów

• żywe i wygórowane odruchy : w zespole piramidowym
• osłabienie, lub zniesienie odruchów :
  • ogólne : neuropatia obwodowa, zespół móżdżkowy
  • odosobnione : uszkodzenie obwodowego neuronu ruchowego
• anizorefleksja = asymetria odruchów
• odruch odwrócony (paradoksalny) :
  • odruch w danym miejscu jest zniesiony, lecz zarazem przeniesiony na niższy poziom
  • poziom zniesionego odruchu odpowiada miejscu zmian chorobowych
  • np. odruch z m. dwugłowego zniesiony, lecz uderzenie wywołuje skurcz m. trójgłowego
  • jest objawem uszkodzenia obwodowego neuronu ruchowego na danym poziomie np. C5 połączonego z uszkodzeniem ośrodkowego neuronu ruchowego poniżej tego poziomu (zajęcie rdzenia kręgowego na poziomie zniesionego odruchu)
• powolne rozluźnianie mięśni po wywołaniu odruchu : objaw niedoczynności tarczycy

Badanie czucia powierzchniowego

• patrz badanie pacjenta - czucie powierzchowne

Badanie czucia głębokiego

• patrz badanie pacjenta - czucie głębokie

Badanie zborności ruchów

próba palec – nos

• choremu poleca się trafić końcem palca wskazującego w czubek nosa
  • powoli i szybko
  • najpierw z zamkniętymi, potem z otwartymi oczami
• chory nie trafia :
  • ataksja móżdżkowa
  • ataksja tylnosznurowa (z zamkniętymi oczami)
  • zaburzenia czucia głębokiego

próba mijania (zbaczania)

• po stronie odpowiadającej ognisku chorobowemu kończyna zbacza na zewnątrz

diadochokineza - to zdolność do wykonywania szybkich ruchów naprzemiennych np. nawracanie i odwracanie ręki, przebieranie palcami, zamykanie i otwieranie pięści

• adiadichokineza : niemożność wykonywania w.wym. ruchów
• dysdiadochokineza : ograniczenie zdolności wykonywania wyżej wymienionych ruchów
• zaburzenia diadochokinezy występują w : zespole móżdżkowym

Bibliografia :
1.Mazur „Neurologia – myślenie kliniczne”
2.Jakimowicz – „Neurologia kliniczna”
3.Fuller – „Badanie neurologiczne – to proste”