Badanie pacjenta - wywiad neurologiczny
W przypadku gdy pacjent sam nie jest w stanie podać wszystkich szczegółów należy zebrać wywiad od innych np. rodziny, świadków.
Główna skarga chorego
- trzeba dokładnie ustalić co pacjent rozumie pod danym pojęciem
- określić zasięg objawów ubytkowych np. czy niedowład uniemożliwia wykonywanie jakiejś czynności
Początek choroby
- jak zaczęła się choroba ?
- czy nagle, w ciągu sekund, minut, godzin, dni, tygodni,miesięcy, lat ?
Dynamika rozwoju objawów
- czy choroba postępuje: stopniowo, czy skokowo ?
- czy po okresie pogorszenia nastąpiła stabilizacja ?
- czy dolegliwości powracają co jakiś czas ?
- które objawy były wcześniej, a które później ?
- jeśli objawy występują co pewien czas: spytać jak często się pojawiają ? jak długo utrzymują się ?
- używać pojęć czynnościowych np. czy może pacjent chodzić, biegać ? czy chodzić o lasce ?
Czynniki wyzwalające i przynoszące ulgę pacjentowi
- zapytać pacjenta o nie
Dotychczasowe leczenie i wykonywane badania
- zapytać pacjenta: MRI, RTG, TK, laboratoryjne, inne
Ocena innych objawów neurologicznych
- obecnie i w przeszłości
- bóle głowy, szczególnie z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami
- napady drgawek
- omdlenia
- krótkoterminowa utrata przytomności
- drętwienie, mrowienie kończyn
- osłabienie siły mięśniowej lub któreś z kończyn
- zaburzenia czynności zwieraczy (nietrzymanie moczu, stolca, zatrzymanie moczu, zaparcia)
- zaburzenia wzroku:
- podwójne widzenie
- widzenie zamglone
- utrata wzroku
- zaburzenia w polu widzenia
- zawroty głowy z uczuciem wirowania otoczenia
- niemożność utrzymania równowagi
- ruchy mimowolne
- zaburzenia pojmowania, pamięci, zapamiętywania
- niemożność mówienia, lub rozumienia mowy
- osłabienie ostrości słuchu
- bóle kręgosłupa
- bóle twarzy
- zaburzenia połykania
- zaburzenia snu
- zmiany nastroju
- upośledzenie zdolności do pracy
Obecny stan neurologiczny jaki prezentuje pacjent
- jakie czynności pacjent jest w stanie obecnie wykonać
- czy potrafi samodzielnie jeść, umyć się, iść do ubikacji itp.
Przebyte choroby
- urazy czaszkowo-mózgowe
- zapalenie opon i mózgu
- nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca (ChNS), miażdżyca
- cukrzyca
- nowotwory
- kiła, gruźlica
- stosowanie używek (nikotyna, alkohol)
- narażenie na działanie trucizn
Wywiad okołoporodowy
- czy w czasie ciąży i porodu występowały jakieś nieprawidłowości ?
Wywiad rodzinny i środowiskowy
- czy ktoś z rodziny cierpi lub leczył się na podobne dolegliwości
- warunki życiowe
MODELOWA OCENA WYWIADU
Po zebraniu wywiadu od chorego i ewentualnie od jego otoczenia staramy się ułożyć ze zbioru uzyskanych informacji model wywiadu charakterystyczny dla danej grupy chorobowej.
Model naczyniowy
- nagłe objawy
- deficyt neurologiczny (niedowład połowiczy, afazja, zaburzenia. czucia, zawroty głowy)
- często obecność ChNS, miażdżycy, nadciśnienia, cukrzycy
Model zapalny
- ogólna infekcja z temperaturą często poprzedzająca objawy neurologiczne
- ostry ból głowy
- cechy zespołu wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
- deficyt neurologiczny
- częste ilościowe i jakościowe zaburzenia świadomości
- objawy oponowe wczesne (przeczulica) i późne (sztywność karku)
Model nowotworowy
- wolno narastające objawy często poprzedzone ogniskowym napadem padaczkowym
- wolniej, lub szybciej nasilający się deficyt neurologiczny
- w końcowej fazie zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
- utrata masy ciała
Model urazowy
- wywiad wypadkowy
- w okresie ostrym zaburzenia przytomności, nudności, wymioty, bóle i zawroty głowy, często towarzyszy deficyt neurologiczny (zaburzenia kontaktu słownego, zaburzenia motoryki ogólnej, anizokoria)
- w okresie późnym narastająca męczliwość, zaburzenia pamięci, otępienie, objawy piramidowe, móżdżkowe, pozapiramidowe
Model zwyrodnieniowy
- wolno narastające (szereg lat) objawy ogniskowe
- często dominują zaburzenia pamięci, otępienie
- mogą towarzyszyć obj. piramidowe, móżdżkowe, pozapiramidowe
Model toksyczny
- wywiad świadczący o możliwości zatrucia
- w okresie ostrym : nudności, wymioty, biegunka, zaburzenia kontaktu
- w okresie późnym :
- objawy rzekomonerwicowe (bóle i zawroty głowy)
- objawy encefalopatyczne (osłabienie, drażliwość, zaburzenia snu i pamięci)
- objawy polineuropatyczne (bóle i parestezje kończyn)
Bibliografia :
1.Mazur „Neurologia – myślenie kliniczne”
2.Jakimowicz – „Neurologia kliniczna”
3.Fuller – „Badanie neurologiczne – to proste”
