Badanie pacjenta - wywiad neurologiczny

Główna skarga chorego

• trzeba dokładnie ustalić, co pacjent rozumie pod danym pojęciem
• określić zasięg objawów ubytkowych, np. czy niedowład uniemożliwia wykonywanie jakiejś czynności

Początek choroby

• jak zaczęła się choroba?
• czy nagle, w ciągu sekund, minut, godzin, dni, tygodni, miesięcy, lat?

Dynamika rozwoju objawów

• czy choroba postępuje: stopniowo, czy skokowo?
• czy po okresie pogorszenia nastąpiła stabilizacja?
• czy dolegliwości powracają co jakiś czas?
• które objawy były wcześniej, a które później?
• jeśli objawy występują okresowo: spytać, jak często się pojawiają i jak długo utrzymują się
• używać pojęć czynnościowych, np. czy pacjent może chodzić, biegać; czy chodzi o lasce?

Czynniki wyzwalające i przynoszące ulgę pacjentowi

• zapytać pacjenta o czynniki wyzwalające i łagodzące objawy

Dotychczasowe leczenie i wykonywane badania

• zapytać pacjenta o dotychczasowe badania: MRI, RTG, TK, badania laboratoryjne i inne oraz ocenić dostępność i wyniki tych badań

Ocena innych objawów neurologicznych

• obecnie i w przeszłości
• bóle głowy, szczególnie z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami
• napady drgawek
• omdlenia
• krótkotrwała utrata przytomności
• drętwienie, mrowienie kończyn
• osłabienie siły mięśniowej w którejś z kończyn
• zaburzenia czynności zwieraczy (nietrzymanie moczu, stolca; zatrzymanie moczu; zaparcia)
• zaburzenia wzroku:
  • podwójne widzenie
  • widzenie zamglone
  • utrata wzroku
  • zaburzenia w polu widzenia
• zawroty głowy z uczuciem wirowania otoczenia
• niemożność utrzymania równowagi (ocenić ryzyko upadku)
• ruchy mimowolne
• zaburzenia pojmowania, pamięci, zapamiętywania
• niemożność mówienia lub rozumienia mowy
• osłabienie ostrości słuchu
• bóle kręgosłupa
• bóle twarzy
• zaburzenia połykania
• zaburzenia snu
• zmiany nastroju
• upośledzenie zdolności do pracy

Obecny stan neurologiczny jaki prezentuje pacjent

• jakie czynności pacjent jest w stanie obecnie wykonać
• czy potrafi samodzielnie jeść, umyć się, iść do ubikacji itp.; ocenić samodzielność w czynnościach (ADL) oraz potrzebę wsparcia rehabilitacyjnego

Przebyte choroby

• urazy czaszkowo‑mózgowe
• zapalenie opon i mózgu
• nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca (ChNS), miażdżyca
• cukrzyca
• nowotwory
• kiła, gruźlica
• stosowanie używek (nikotyna, alkohol)
• narażenie na działanie trucizn

Wywiad okołoporodowy

• czy w czasie ciąży i porodu występowały jakieś nieprawidłowości?

Wywiad rodzinny i środowiskowy

• czy ktoś z rodziny cierpi lub leczył się na podobne dolegliwości
• warunki życiowe

MODELOWA OCENA WYWIADU

Po zebraniu wywiadu od chorego i ewentualnie od jego otoczenia staramy się ułożyć ze zbioru uzyskanych informacji model wywiadu charakterystyczny dla danej grupy chorobowej.

Model naczyniowy

• nagłe objawy
• deficyt neurologiczny (niedowład połowiczy, afazja, zaburzenia czucia, zawroty głowy)
• często obecność ChNS, miażdżycy, nadciśnienia, cukrzycy

Model zapalny

• ogólna infekcja z gorączką często poprzedzająca objawy neurologiczne
• ostry ból głowy
• cechy zespołu wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
• deficyt neurologiczny
• częste ilościowe i jakościowe zaburzenia świadomości
• objawy oponowe wczesne (przeczulica) i późne (sztywność karku)

Model nowotworowy

• wolno narastające objawy, często poprzedzone ogniskowym napadem padaczkowym
• wolniej lub szybciej nasilający się deficyt neurologiczny
• w końcowej fazie zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
• utrata masy ciała

Model urazowy

• wywiad wypadkowy
• w okresie ostrym zaburzenia przytomności, nudności, wymioty, bóle i zawroty głowy; często towarzyszy deficyt neurologiczny (zaburzenia kontaktu słownego, zaburzenia motoryki ogólnej, anizokoria)
• w okresie późnym narastająca męczliwość, zaburzenia pamięci, otępienie, objawy piramidowe, móżdżkowe, pozapiramidowe

Model zwyrodnieniowy

• wolno narastające (przez szereg lat) objawy ogniskowe
• często dominują zaburzenia pamięci, otępienie
• mogą towarzyszyć objawy piramidowe, móżdżkowe, pozapiramidowe

Model toksyczny

• wywiad świadczący o możliwości zatrucia
• w okresie ostrym: nudności, wymioty, biegunka, zaburzenia kontaktu
• w okresie późnym:
  • objawy rzekomo‑nerwicowe (bóle i zawroty głowy)
  • objawy encefalopatyczne (osłabienie, drażliwość, zaburzenia snu i pamięci)
  • objawy polineuropatyczne (bóle i parestezje kończyn)