Fizjoterapia po rekonstrukcji ACL

Budowa

ACL – wewnątrzstawowe więzadło stawu kolanowego, przyczepia się do wewnętrznej powierzchni kłykcia bocznego kości udowej. Biegnie skośnie w dół i przyśrodkowo. Końcowy przyczep znajduje się w polu międzykłykciowym przednim kości piszczelowej. Jest jednym z czterech głównych stabilizatorów stawu kolanowego. Pełni funkcję stabilizacji stawu szczególnie w położeniach zgięciowych, łączy kość udową z piszczelową, zabezpiecza kość piszczelową przed znacznym przesunięciem do przodu, pozwalając na wykonywanie czynności fizycznych, w których występują siły ścinające, obrotowe i kompresyjne.

Przyczyny urazu i ryzyko

1. Mechaniczna: bezkontaktowa, kontaktowa
2. Anatomiczna
3. Hormonalna
4. Płeć: kobiety
5. Dysbalans mięśniowy pomiędzy m. czworogłowym a m. dwugłowym uda (osłabiony mięsień dwugłowy)
6. Słabe mięśnie: m. czworogłowy, m. dwugłowy uda

Większość uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego powstaje z przyczyny mechanicznej – podczas biegu, szybkiej zmiany pozycji w koszykówce, sportach zimowych (siły ścinające) lub podczas lądowania po skoku. Zgięcie stawów kolanowych (siły kompresujące) oraz gra na powierzchniach o wysokim współczynniku tarcia zwiększają ryzyko urazu.

Najbardziej powszechnym mechanizmem uszkodzenia jest kombinacja ruchów: nagłe zatrzymanie i skręt lub obrót na nodze.

Sporty, w których występuje duże ryzyko uszkodzenia: piłka nożna, koszykówka, rugby, hokej, narciarstwo.

Objawy i zmiany

• w trakcie uszkodzenia występuje charakterystyczny trzask (świeży uraz)
• samoistne ugięcie, uciekanie („giving way”) kolana (stary uraz)
• rzadko występuje ból, lub pojawia się po kilku godzinach
• obrzęk, wylew krwi do stawu
• utrudnione poruszanie

W wyniku uszkodzenia staw kolanowy staje się niestabilny; w późniejszym okresie może to spowodować zmiany zwyrodnieniowe stawu lub uszkodzenie łąkotek.

Diagnoza

Test Lachmana

Pozycja wyjściowa: pacjent leży na plecach ze zgiętym stawem kolanowym do 15–30 stopni. Wykonanie: terapeuta chwyta jedno udo, a drugą ręką pociąga do przodu podudzie. Interpretacja: przemieszczenie się piszczeli względem uda; miękkie zakończenie ruchu sugeruje uszkodzenie więzadła.

Test pivot-shift

Pozycja wyjściowa: pacjent leży na plecach. Wykonanie: terapeuta jedną ręką fiksuje boczny kłykieć kości udowej, drugą chwyta podudzie. Wykonuje rotację wewnętrzną, odwiedzenie, koślawienie, a następnie z tej pozycji staw kolanowy jest zginany i prostowany. Interpretacja: przy niestabilności kość piszczelowa może podwichnąć się do przodu już w pozycji wyprostnej — objaw typowy dla uszkodzenia ACL.

Test przedniej szufladki (Anterior drawer test)

Pozycja wyjściowa: pacjent leży na plecach ze zgiętym stawem biodrowym do 45 stopni i kolanowym do 90 stopni. Wykonanie: obiema rękami obejmujemy nasadę kości piszczelowej i pociągamy ją do przodu. Aby ocenić niestabilność przednio-przyśrodkową ustawiamy stopy w rotacji zewnętrznej do 15 stopni; dla oceny niestabilności przednio-bocznej ustawiamy stopy w rotacji wewnętrznej do 30 stopni.

Interpretacja: obserwuje się przednie przemieszczenie piszczeli (szufladkę) oraz miękkie zakończenie ruchu — oznaki przewlekłej niestabilności. Duży ból podczas testu wskazuje na świeży uraz.

Leczenie

Rekonstrukcje więzadła wykonuje się metodą artroskopową. Materiałem na przeszczep jest najczęściej jedno z poniższych:

• ścięgno mięśnia półścięgnistego
• dwa ścięgna: mięśnia półścięgnistego i smukłego (jeśli jedno ścięgno ma niewystarczające wymiary do utworzenia poczwórnego przeszczepu)
• pasmo centralne więzadła rzepki z bloczkami kostnymi lub pasmo centralne ścięgna mięśnia prostego uda z bloczkiem kostnym rzepki

Wybór przeszczepu zależy od wieku, aktywności pacjenta i preferencji chirurga. Pełne biologiczne przebudowanie (remodeling) przeszczepu trwa zwykle kilka miesięcy, a pełne dojrzewanie może trwać do 9–12 miesięcy.

Tworzenie tunelu • Wprowadzenie materiału • Zakończenie

Fizjoterapia

Cele ogólne

• przywrócenie pełnej funkcji stawu (stabilizacja, koordynacja, propriocepcja, siła)
• szybki powrót pacjenta do codziennych czynności
• prewencja powtórnych urazów oraz przeciążeń

Cele po operacji

• działanie przeciwbólowe
• poprawa ukrwienia
• stopniowe zwiększanie zakresu ruchomości aż do osiągnięcia pełnego zakresu (ok. 9 tygodni)
• obciążenie kończyny do granicy bólu
• odzyskanie balansu mięśniowego

Wytyczne usprawniania

• program rehabilitacji dostosowuje się indywidualnie dla każdego pacjenta
• program zależny jest od techniki wykonania rekonstrukcji
• efekty rehabilitacji zależą od:
  • możliwości regeneracyjnych pacjenta
  • czasu od urazu do operacji (im starszy uraz, tym większe kompensacje)
  • wieku pacjenta, jego aktywności, motywacji i zaangażowania
  • urazów i chorób współistniejących

Etapy usprawniania

1. Przed operacją
   • zmniejszenie bólu, poprawa zakresu ruchomości, poprawa chodu
   • edukacja pooperacyjna: jakich pozycji unikać, nauka chodu o kulach, chodzenie po schodach
2. Po operacji
   • A) Faza ostra – do 2 tygodni
   • B) Faza powrotu funkcji – do 9. tygodnia
   • C) Faza powrotu do aktywności – 6–9 miesięcy po operacji

Program usprawniania

Zaproponowano kilka programów rehabilitacyjnych, w tym protokół Fowler–Kennedy. Bezpośrednio po operacji postępujemy zgodnie z metodą RICE:

• R – Rest (odpoczynek)
• I – Ice (zimne okłady)
• C – Compression (ucisk)
• E – Elevation (uniesienie kończyny)

Zimne kompresy (żelki, worek z lodem, krioterapia) — czas trwania: 10–15 minut, powtarzać co 1,5–2 godziny, po operacji i po ćwiczeniach.

- uniesienie kończyny dolnej

Kinesiotaping

Taping

Szyna CMP – bierne zgięcie

Ćwiczenia

Trening rehabilitacyjny rozpoczyna się w pierwszej dobie pooperacyjnej i obejmuje mobilizację rzepki, ćwiczenia izometryczne m. czworogłowego oraz stymulację mięśni uda. Ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych można rozpoczynać wcześnie, zgodnie z zaleceniami chirurga i terapeuty. Stosowanie szyny CPM może być pomocne; do 4. tygodnia zakres zgięcia nie powinien przekraczać 90°.

Interpretacja ćwiczeń (wybrane)

1. Ćwiczenia m. czworogłowego
2. Ślizganie piętą po podłożu
3. Ślizganie piętą w siadzie
4. Dociskanie kolana do podłoża
5. Zwis w pronacji
6. Unoszenie kończyny dolnej
7. Odwodzenie kończyny dolnej
8. Pompowanie stopą
9. Ćwiczenia w basenie
10. Zgięcie w staniu
11. Wspięcie na palce
12. Marsz po ścianie
13. Stretch m. dwugłowego
14. Stretch m. czworogłowego
15. Stretch łydki
16. Schody maszynowe
17. Nordic Track
18. Wyciskanie na maszynie
19. Przywodzenie i odwodzenie w stawie biodrowym
20. Wyprost grzbietu
21. Na palcach z obciążeniem
22. Góra/dół na 1 nodze
23. Przysiad na 1 nodze przy ścianie
24. Przysiad na 1 nodze

Stopniowo zwiększa się zakres ruchomości do 120° pomiędzy 4–6 tygodniem i powyżej 135° po upływie 6 tygodni. Od 9. tygodnia po zabiegu rozpoczyna się rehabilitacja w basenie. Po upływie 12 tygodni pacjent wraca do codziennej aktywności z wyłączeniem sportów. Po około 6 miesiącach, przy odzyskaniu pełnej funkcjonalnej stabilności kończyny, możliwy jest powrót do częściowej aktywności sportowej; pełny powrót do sportu często wymaga 9–12 miesięcy i zależy od oceny funkcjonalnej.

Czego unikać, a co wykonywać po rekonstrukcji

• zastosować stabilizator, ortezę
• stopa zawsze musi być podparta
• zmieniając kierunek ruchu nie wykonuj zwrotu na nodze operowanej
• chodzenie po schodach krokiem dostawnym

• Wchodzenie:
  • Najpierw zdrowa
  • Potem operowana
• Schodzenie:
  • Najpierw operowana
  • Potem zdrowa

Unoś nogę operowaną przy pomocy drugiej nogi podłożonej pod piętą.

• nie przesuwaj niczego nogą operowaną
• zginając nogę w stawie kolanowym, leżąc na brzuchu skręć stopę na zewnątrz
• przesuwając stopę po ścianie, prostuj nogę zawsze przy pomocy nogi nieoperowanej
• nie odstawiaj kul, gdy lekarz lub terapeuta o tym nie wspominali
• nie zakładaj nogi operowanej na zdrową
• nie siadaj ze zwisającym podudziem nogi operowanej
• nie siadaj z podpartym o krawędź siedzenia podudziem

Bibliografia i ilustracje

http://www.nismat.org/orthocor/acl_postop, http://www.lukasza.pl/rekonstrukcja.html, http://www.youcanbefit.com/ACL.html, http://www.furnacebrookpt.com/index.html

Ilustracje: http://www.kneeguru.co.uk/, http://jonkeegan.com/illo.php?id=97, http://www.kines.umich.edu/research/chmr/ibl.html, http://www.stanford.edu/group/biomotion/currentprojects_ACL.html