Fizjoterapia po skręceniu stawu skokowego

Anatomia

Staw skokowy składa się

• Staw skokowy górny
• Staw skokowy dolny
• Więzozrost piszczelowo-strzałkowy
• Więzadło trójgraniaste (po stronie przyśrodkowej)
• Więzadło strzałkowo-skokowe przednie (po stronie bocznej)
• Więzadło strzałkowo-piętowe
• Więzadło strzałkowo-skokowe tylne

Staw skokowy górny bierze udział w ruchu odwracania (inversio), a staw skokowy dolny w ruchu nawracania (eversio).

Mechanizm urazu

1. W wyniku nadmiernego odwrócenia stopy (inversio) — podczas biegu, skoku, szybkiego marszu w mechanizmie przywiedzeniowo-odwróceniowym. Oparcie stopy o zewnętrzną krawędź; czynnik dodatkowy to nierówne podłoże. Uszkodzone zostają boczne struktury więzadłowe i torebka stawowa.
2. W wyniku nadmiernego nawrócenia stopy (eversio) — uraz bezpośredni, uderzenie w przyśrodkową stronę stopy, mechanizm odwiedzeniowo-nawróceniowy.
3. Powtarzające się mikrourazy.

Najczęściej uszkadzane jest przednie więzadło strzałkowo-skokowe (ATFL), zwłaszcza w skręceniach na skutek inwersji.

Objawy

Zależą od stopnia oraz rodzaju uszkodzonego więzadła.

• obrzęk
• podwyższona temperatura miejscowa (ucieplenie)
• krwiak zewnętrzny lub wewnętrzny
• ból
• ograniczenie ruchomości
• brak stabilności
• przymusowe ustawienie stawu (w wyniku uszkodzenia więzadła trójgraniastego lub podwichnięcia kości skokowej)

Skala skręcenia

Diagnoza

• badanie fizykalne
• rezonans magnetyczny (MR) — przy podejrzeniu poważnych uszkodzeń
• RTG — w celu wykluczenia złamań awulsyjnych

Rehabilitacja

Postępowanie zależy od typu i stopnia uszkodzenia kompleksu torebkowo-więzadłowego. Działania ukierunkowane są na zmniejszenie bólu i obrzęku, poprawę ruchomości oraz stabilności stawu i zabezpieczenie przed powtórnymi uszkodzeniami. W początkowym okresie wykorzystuje się ćwiczenia izometryczne kontrolujące ruch, bez obciążenia. Można stosować ćwiczenia w wodzie, jeśli ćwiczenia na lądzie powodują ból. Stopniowo wprowadza się ćwiczenia obejmujące całą kończynę dolną oraz ćwiczenia wytrzymałościowe do granicy tolerancji pacjenta. Celem rehabilitacji jest poprawa stabilizacji, zwiększenie siły oraz zakresu ruchomości w stawie.

Zabezpieczenie stopy przed powtórnym skręceniem można uzyskać za pomocą szyny, stabilizatora, bandaża, kinesiotapingu lub tapingu sportowego. Powrót do aktywności fizycznej zależy od stopnia uszkodzenia; rozpoczęcie ćwiczeń zbyt wcześnie może spowodować poważne uszkodzenia oraz trwałą niestabilność stawu. Unieruchomienie długotrwałe oraz ewentualna rekonstrukcja więzadła rozważane są w uszkodzeniu 3. stopnia. W lżejszych urazach już po 48 godzinach zaleca się odpowiednie ćwiczenia propriocepcji, zwiększające siłę oraz elastyczność.

Postępowanie zgodne z DRICE

• D – diagnoza
• R – odpoczynek (ograniczyć ruchy w stawie)
• I – lód (15–30 minut, 3–4x dziennie przez pierwsze 48–72 godziny)
• C – kompresja, ucisk (szyna, stabilizator, taping, bandażowanie)
• E – uniesienie (np. powyżej serca, poprawia odpływ żylny w pierwszych 48 godzinach)

Unikać

• ciepłych kąpieli w ostrym okresie
• maści rozgrzewających typu Ben Gay
• ciepłych kompresów w pierwszych 48–72 godzinach po urazie
• aspiryny (może zwiększyć krwawienie i powiększyć wylew)
• obciążania stopy — w lekkich przypadkach do tygodnia, w innych decyzję podejmuje lekarz
• bezpośredniego przykładać lodu na skórę — stosować warstwę ochronną (ręcznik), aby zapobiec odmrożeniom

Sposoby bandażowania

1. Zaznacz cztery początkowe paski: po wewnętrznej stronie — na goleni oraz na krawędzi stopy; po zewnętrznej stronie — na goleni oraz na krawędzi stopy.
2. Zahaczyć taśmę od wewnętrznego paska początkowego na goleni, pociągnąć po wewnętrznej krawędzi oraz podeszwowej stronie stopy, następnie przeciągnąć po zewnętrznej krawędzi tak, aby obejmowała boczną kostkę; koniec taśmy łączy się z początkowym paskiem zewnętrznym na goleni.
3. Pasek poziomy przyklejamy od wewnętrznej krawędzi stopy do zewnętrznej.
4. Paski pionowe wzdłuż stopy przyklejamy tak długo, aż podeszwowa strona stopy będzie całkowicie pokryta.
5. Pasek zamykający na piętę poprowadź od strony wewnętrznej do zewnętrznej krawędzi stopy i na odwrót.
6. Ostatni pasek pionowy nakleić od goleni do krawędzi stopy po stronie zewnętrznej.

Inne techniki

Materiały instruktażowe (przykłady tapingu kostki):

• http://www.sportstek.net/ankle_taping.htm
• http://www.ehow.com/video_9595_tape-sprained-ankle.html
• http://www.nismat.org/traincor/ankle_tape.html

Przykłady ćwiczeń

To są przykłady ćwiczeń wykorzystywanych w procesie usprawniania; program ustala się indywidualnie dla każdego pacjenta.

W pierwszym etapie usprawniania ćwiczenia mają poprawić krążenie, działanie przeciwbólowe i zwiększenie zakresu ruchomości. W drugim etapie następuje poprawa siły, elastyczności i ukształtowanie prawidłowej stabilizacji. W trzecim etapie pacjent wraca do aktywności fizycznej i technik specyficznych dla danej dyscypliny sportu.

1) Stretching mięśni łydki

Przytrzymać pozycję 15 sekund. Powtórzyć 3 razy. Wykonywać kilka razy dziennie.

2) Zwiększenie zakresu ruchomości

Pompowanie stopą — zgięcie grzbietowe i podeszwowe, odwrócenie i nawrócenie.

3) Poprawa stabilności, propriocepcji i szybkości, elementy technik sportu

Skakanie na skakance: obie nogi przez 5 minut, następnie na nodze uszkodzonej również 5 minut. Ćwiczenia równoważne statyczne i dynamiczne (A, B, C). Utrudnienia: zamknięcie oczu, stanie na nierównym podłożu lub poduszce.

Elementy technik stosowanych w sporcie: zwrot, zatrzymanie, zeskok oraz ćwiczenie izometryczne z wykorzystaniem piłki (zgięcie podeszwowe stopy). Ćwiczenie równoważne na uszkodzonej kończynie — przykładowe warianty:

1. Ręce odwiedzione w bok, oczy otwarte
2. Ręce splecione na krzyż na klatce piersiowej, oczy otwarte
3. Ręce odwiedzione w bok, oczy zamknięte
4. Ręce splecione na krzyż na klatce piersiowej, oczy zamknięte
5. Stanie na nierównym podłożu

Ćwiczenia należy wykonywać w stabilizatorze lub szynie — zapewni to odciążenie i odpowiednią stabilizację stawu oraz zabezpieczenie przed urazami.

Przykładowy program w lekkim skręceniu

Fizykoterapia

Bibliografia oraz ilustracje

Materiały źródłowe i ilustracje:

• http://www.aafp.org/afp/20010101/93.html
• http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00150
• http://www.footphysicians.com/footankleinfo/ankle-sprain.htm
• http://www.mckinley.uiuc.edu/Handouts/anklesprain/anklesprain.html
• http://www.epodiatry.com/ankle-sprain.htm
• http://www.sportsinjuryclinic.net/cybertherapist/front/ankle/anklesprain.htm
• http://www.emedicine.com/SPORTS/topic6.htm
• A.D.A.M.
• J. Czopik – Fizjoterapia w wybranych chorobach tkanek miękkich narządu ruchu
• http://www.medmodule.com/index.html