Fizjoterapia ręki

Badanie kliniczne

1. Wiek
2. Która ręka dominuje
3. Wywiad (praca zawodowa, kiedy wystąpił uraz, mechanizm urazu, objawy przy urazie, jakie było dotychczasowe leczenie, choroby współistniejące, leki)
4. Sztywność stawów — gdy w badaniu końcowym opór jest sztywny (opór kostny), przywrócenie zakresu będzie niemożliwe
5. Palpacyjne badanie obszarów bolesnych
6. Ból – ocena (kłujący, miejscowy, rozlany, powierzchowny/głęboki; kiedy się pojawił; kiedy jest nasilony)
7. Badanie zakresu ruchu — zamykanie dłoni, odległość rozstawienia kciuka i palców między sobą; pomiar siły palców – dynamometr (np. Jamar, powszechnie stosowany w badaniach klinicznych)
8. Ocena wrażliwości czuciowej: zakres czucia, próg odczuwania, gęstość unerwienia (dwupunktowy — statyczne lub dynamiczne), testy gnozji dotykowej (przydatne w ocenie regeneracji nerwów obwodowych)
9. Testy obiektywne (testy ukrwienia) oraz opukiwanie nerwu (objaw Tinela)
10. Pomiar siły chwytu
11. Ocena funkcjonalna

Postępowanie pourazowe i pooperacyjne

Postępowanie pourazowe i pooperacyjne ma na celu odzyskanie funkcji ręki i niezakłócanie procesu gojenia.

1) Faza zapalenia (wysiękowa)

• trwa do 4 dni

Objawy

• obrzęk
• zaczerwienienie
• wzmożone ucieplenie
• ból

Charakterystyka

• uszkodzenie naczyń krwionośnych

Fazy gojenia

• tworzą się zrosty i bliznowacenie (wysięk zawiera dużo białka)
rana pokrywa się naskórkiem

Cele leczenia

• ochrona rany (wilgotny opatrunek, unieruchomienie)
• łagodzenie bólu (wilgotny opatrunek, uniesienie, leki przeciwbólowe, unieruchomienie)
• wspomaganie cofania się obrzęku (delikatny ucisk przez opatrunek, uniesienie, ruchy czynne odcinków nieobjętych unieruchomieniem i urazem)

2) Faza regeneracji

• trwa od 5 dni do 2–6 tygodni

Charakterystyka

• wytwarza się nowa sieć naczyń krwionośnych
• zmniejszenie obrzęku
• wzmaga się synteza kolagenu
• brzegi rany się obkurczają
• rana może znosić czynny ruch (do granicy bólu)
• stosowanie opatrunków uciskowych — zmniejszenie obrzęku oraz działanie na bliznę

1. Jak rozróżnić świeży a przetrwały obrzęk?

• miękki obrzęk – świeży
• twardy obrzęk – przetrwały (niekorzystny, powoduje zwłóknienie)

3) Faza przebudowy

• trwa od 6 miesięcy do 2 lat

Charakterystyka

• blizna zgrubiała, zaczerwieniona

Leczenie

• uciskowe, silikonowe opatrunki na blizny
• rozciągnięcie blizny
• masaż, masaż poprzeczny
• rozcieranie
• opukiwanie
• jonoforeza z jodkiem potasu
• maść (cepan)
• ćwiczenia (ruch skóry, obciąganie blizny)

Zadania: niwelowanie obrzęku, sztywności, blizny

Urazy

• złamania
• zwichnięcia
• stłuczenia
• skręcenia
• przecięcie ścięgien
• Urazy złożone:
  • tłuczone
  • miażdżone (dochodzi do dużych ubytków tkanek miękkich)
  • rany szarpane
  • łączące się z amputacją

Objawy urazów ręki

• ból
• blizna
• sztywność stawów
• ograniczenie ruchomości

Program terapii

• kontrola obrzęku
• ćwiczenia
• postępowanie przeciwbólowe
• poprawa funkcji
• zwalczanie nadmiernego uwrażliwienia tkanek
• ocena i reedukacja czucia
• neuromobilizacje i ocena struktur nerwowych
• poprawa czynności funkcjonalnych/manualnych ręki
• wczesne wdrażanie stabilizowanych ruchów czynnych (do pewnego momentu)

2. Okresy usprawniania

1) Profilaktyka
2) Właściwe postępowanie (odzyskanie siły, działanie na bliznę)
3) Działanie adaptacyjne (zmiana dominującej ręki, adaptacja środowiska)

• wczesne wdrażanie tzw. stabilizowanych ruchów czynnych
• stosowanie szyn wyróżniamy:
  • szyny statyczne
  • szyny dynamiczne (pozwalają ćwiczyć poszczególne ruchy w danym zakresie)
  • szyny korekcyjne (pełnią funkcję korekcyjną)
  • szyny redresujące/korygujące (działają na zasadzie stopniowej redresji — usuwanie przykurczu)
• stosowanie ortez (ochrona sąsiednich stawów)
• stosowanie rękawic uciskowych przy obrzękach pomaga w:
  • stałej kontroli obrzęku
  • ucisku na bliznę (funkcja ochronna)
  • dodatkowej percepcji czuciowej
• stosowanie obciążenia; ćwiczenia czynne
• ćwiczenia kilka razy dziennie, seriami; sesje kończyć ruchami globalnymi
• ćwiczenia bierne (jeśli konieczne) do granicy bólu
• trening siłowy mięśni zaczynamy zwykle od 6. tygodnia po urazie/operacji, zgodnie z zaleceniami lekarza i stanu gojenia

Terapia zajęciowa

• Cel
• powrót do wcześniejszych zainteresowań
• wyznaczanie zadań (plan ćwiczeń)
• zmiana kwalifikacji
• usamodzielnienie

Klasyfikacja deformacji

I0 – deformacja może być skorygowana czynnie przez pacjenta;
II0 – deformacja może być skorygowana tylko biernie, ale pacjent może czynnie utrzymać tę korekcję;
III0 – deformacja jest korygowana biernie bez możliwości czynnego utrzymania;
IV0 – nie ma możliwości biernej korekcji, deformacja jest stała.
I i II0 – można uzyskać poprawę przez ćwiczenia; III i IV0 – poprawę można uzyskać przez zaprotezowanie lub leczenie operacyjne.

Cele kinezyterapii rąk w RZS

• możliwość utrzymania otwarcia chwytu
• utrzymanie zamknięcia chwytu
• utrzymanie siły mięśni dla utrzymania chwytu
• zachowanie zdolności manipulacyjnych ręki

Zazwyczaj rozróżniamy 4 grupy ćwiczebne

2. Wczesne zmiany w obrębie rąk: niewielkie osłabienie chwytu i ograniczenie ruchomości, małe stany zapalne bez trwałych deformacji; może występować sztywność poranna — I lub II stopień deformacji. Cel: utrzymanie zakresu ruchu i siły mięśni, profilaktyka deformacji: wyrobienie właściwych stereotypów ruchowych.

3. Nieznaczne deformacje, możliwe do korekcji — II stopień deformacji; osłabiona siła i zakres ruchu. Wprowadza się ortozy zabezpieczające przed deformacjami między ćwiczeniami. Cel: utrzymanie zakresu ruchu i siły mięśni, zwłaszcza kciuka; utrzymanie ruchomości i stabilizacji stawu nadgarstkowego.

4. Wyraźne deformacje z możliwością biernej korekcji — III stopień deformacji. Cel: utrzymanie prawidłowego ukształtowania ręki, poprawa ruchomości kciuka, zwłaszcza opozycji; bierna korekcja deformacji i jej zabezpieczenie aparatami; używanie pomocy ułatwiających samoobsługę i nauka mechanizmów kompensacji.

5. Deformacje niemożliwe do korekcji — IV stopień deformacji. Kinezyterapia ma charakter przygotowania do operacji; wykorzystywane są kompensacje z wyższych stawów; konieczne są aparaty korekcyjne i pomocnicze do samoobsługi. Jeżeli nie ma operacji, prowadzi się instruktaż rodzinny.

Przykłady ćwiczeń w konkretnych jednostkach chorobowych

1) Zwichnięcie więzadła pobocznego łokciowego

2) Złamanie łódkowate

3) Zespół cieśni nadgarstka

Bibliografia:

Dega – Ortopedia i rehabilitacja
Żuk & Dziak – Ortopedia z traumatologią narządów ruchu
Milanowska – Rehabilitacja medyczna