Fizjoterapia w chorobach nerwowo-mięśniowych
Choroby nerwowo-mięśniowe definiuje się jako „stany patologiczne, w których zachodzi uszkodzenie strukturalne lub czynnościowe elementów składających się na jednostkę motoryczną”. W efekcie takiego uszkodzenia powstają zmiany w postaci osłabienia siły mięśni z zanikiem, wiotkością, osłabieniem lub zniesieniem odruchów.
U chorych pojawiają się liczne przykurcze mięśniowe, zmienia się postawa i chód prowadząc do znacznego lub pełnego ograniczenia funkcji ruchowych. W miarę postępu choroby pacjenci stają się coraz słabsi. W najpoważniejszych postaciach chorzy nie mogą chodzić, muszą poruszać się na wózku inwalidzkim, a nawet ciągle przebywać w łóżku. Nie są w stanie samodzielnie wykonać najprostszych czynności codziennych.
Szczególnie niebezpiecznym skutkiem niektórych chorób nerwowo-mięśniowych, np. dystrofii mięśniowej typu Duchenne’a lub wczesnych postaci rdzeniowego zaniku mięśni, jest ryzyko pojawienia się niewydolności oddechowej, zazwyczaj rozwijającej się podstępnie i ujawniającej się w zaawansowanym stadium. Często towarzysząca tym chorobom, szybko postępująca skolioza pogłębia patologię oddychania wskutek ograniczeń funkcjonalnych i wtórnych zmian zachodzących w układzie krążeniowo-oddechowym.
Postępujący charakter wielu schorzeń należących do tej grupy oraz, w mnogich przypadkach, brak leczenia farmakologicznego sprawiają, że fizjoterapia odgrywa zasadniczą rolę w postępowaniu z tą grupą pacjentów.
Ogólnym celem fizjoterapii w chorobach nerwowo-mięśniowych jest podtrzymanie funkcji ruchowych, a w konsekwencji niezależności chorego umożliwiającej pełne uczestnictwo w życiu grupy rówieśniczej lub społecznej.
Cele szczegółowe
- zapobieganie i zmniejszenie przykurczów oraz deformacji stawowych
- utrzymanie i poprawa obniżającej się siły mięśniowej
- utrzymanie prawidłowej postawy i zapobieganie oraz leczenie skoliozy
- utrzymanie i poprawa funkcji oddechowej
- przedłużenie oraz ułatwienie funkcji lokomocji
- poprawa funkcji ruchowych i jakości życia poprzez dobór odpowiedniego sprzętu ortopedycznego
- edukacja chorych i ich opiekunów
Ćwiczenia ruchowe u pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi powinny być prowadzone w formie zajęć indywidualnych. Oznacza to, że podczas zabiegu jeden terapeuta pracuje tylko z jednym chorym.
I. Badanie chorego dla potrzeb fizjoterapii
W chorobach nerwowo-mięśniowych pewne objawy są przewidywalne w oparciu o znajomość standardu przebiegu, postępu i stadiów schorzenia oraz regresji stanu funkcjonalnego. Dlatego w różnych chorobach ich postęp może być przewidywany, co umożliwia stosowanie odpowiednio wcześnie działań profilaktycznych.
Warunkiem powodzenia takich działań jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie systematycznej, planowej i trwałej fizjoterapii, najlepiej natychmiast po uzyskaniu wiążącej diagnozy lekarskiej. Pierwsze badanie z jak najdokładniejszym zapisem obserwowanych zmian i objawów ułatwia przewidywanie mogących pojawić się problemów oraz umożliwia zaplanowanie szczegółowego planu usprawniania.
Badanie to powinno być wykonane przed rozpoczęciem procesu terapii i być powtarzane przynajmniej raz na trzy–cztery miesiące w celu korekcji programu postępowania terapeutycznego.
Badanie dla potrzeb fizjoterapii w chorobach nerwowo-mięśniowych obejmuje:
- ocenę nawykowej postawy ciała
- ocenę budowy i ukształtowania kręgosłupa
- ocenę budowy i ruchomości klatki piersiowej
- ocenę sprawności oddechowej w pozycji leżącej i siedzącej (badanie spirometryczne i przepływ-objętość, np. FEV1, FVC)
- pomiar długości kończyn dolnych
- ocenę czynnościową pacjenta (testy funkcjonalne)
- ocenę zakresu ruchów w stawach kończyn i kręgosłupa
- kliniczną ocenę siły mięśniowej (tzw. test mięśniowy)
- ocenę funkcji chwytnej ręki
- ocenę mimiki twarzy oraz funkcji żucia i połykania (w razie potrzeby)
Ogólny zakres działań fizjoterapeutycznych
- bierne rozciąganie przykurczów stawowych
- ćwiczenia ruchowe
- ćwiczenia oddechowe
- dobór odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego
- poradnictwo w zakresie technik wspomagania oddychania (w razie potrzeby)
II. Procedury zalecane dla profilaktyki i leczenia przykurczów i deformacji stawowych
- ćwiczenia bierne redresyjne, poizometryczna relaksacja mięśni, stretching
- techniki łącznotkankowe terapii manualnej (masaż łącznotkankowy)
- techniki metody PNF (proprioceptive neuromuscular facilitation)
- dobór optymalnych pozycji ułożeniowych kończyn zapobiegających utrwalaniu się ograniczeń zakresów ruchu
- dobór zaopatrzenia ortopedycznego, np. łuski na podudzie i stopę, stabilizatory nadgarstka i palców
- użycie pionizatorów celem jak najdłuższego przebywania w pozycji stojącej
III. Procedury zalecane w profilaktyce zaników mięśniowych
- ćwiczenia czynne w odciążeniu
- ćwiczenia prowadzone
- ćwiczenia czynne wolne
- ćwiczenia izometryczne
- ćwiczenia indywidualne specjalne
- ćwiczenia metodą PNF
- ćwiczenia ogólnousprawniające – indywidualne
- ćwiczenia w wodzie indywidualne i zespołowe
IV. Procedury zalecane w profilaktyce i leczeniu wad postawy i skoliozy
- ćwiczenia korekcyjne postawy
- ćwiczenia specjalne dla skolioz
- mobilizacja stawów kręgosłupa
- ćwiczenia asymetryczne w łańcuchach zamkniętych
- ćwiczenia metodą PNF
- ćwiczenia izometryczne
- ćwiczenia w wodzie indywidualne i zespołowe
- ćwiczenia przygotowujące do zabiegu chirurgicznego usztywnienia skoliozy
Zaburzenia postawy w tej grupie chorób najczęściej są konsekwencją przykurczów stawowych. Stała obserwacja postawy i wczesne wychwytywanie najmniejszych zmian jest niezbędne do zapobiegania wadom postawy lub skoliozie, które w istotny sposób wpływają na inne funkcje organizmu.
V. Procedury zalecane w profilaktyce i leczeniu niewydolności oddechowej
- mobilizacja stawów kręgosłupa i klatki piersiowej
- nauka prawidłowego oddychania w różnych pozycjach
- ćwiczenia oddechowe podstawowe
- ćwiczenia oddechowe specjalne
- ćwiczenia oddechowe metodą PNF
- nauka odksztuszania
- nauka wspomaganego odksztuszania
- inhalacje
- drenaż oskrzelowy
- ćwiczenia w wodzie indywidualne i zespołowe
- oddychanie z dodatnim ciśnieniem (IPPB - Intermittent Positive Pressure Breathing)
- ćwiczenia oddechowe z pacjentem oddychającym przy pomocy respiratora
VI. Procedury zalecane celem zachowania możliwości utrzymania pozycji stojącej i funkcji lokomocji
- ćwiczenia równoważne
- ćwiczenia koordynacji ruchowej (PNF)
- trening lokomocyjny (również po schodach), chód na dystans
- nauka chodu w ortezach lub przy pomocy innego zaopatrzenia ortopedycznego
- pionizacja czynna
- pionizacja bierna (pionizacja w stabilizatorach i na stole pionizacyjnym)
VII. Fizykoterapia
Fizykoterapia jest stosowana głównie w chorobach przebiegających z uszkodzeniem korzeni i nerwów obwodowych oraz nabytych chorób mięśni, np. choroby i uszkodzenia nerwów obwodowych, choroby nerwowo-mięśniowe przebiegające z procesem zapalnym.
- Sollux (z niebieskim filtrem lub bez)
- Galwanizacja
- Galwanizacja w kąpieli wodnej (kąpiel elektryczno-wodna jednokomorowa)
- Elektrostymulacja prosta
- Elektrostymulacja punktowa
- Prądy diadynamiczne (miejscowo)
- Pulsotronic
- Magnetronic
- Masaż wirowy lub perełkowy
- Masaż klasyczny częściowy lub całkowity
VIII. Procedury inne
- ćwiczenia oddechowe przygotowujące do zabiegu chirurgicznego
- ćwiczenia oddechowe po zabiegu chirurgicznym
- dobór odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego
- ćwiczenia mimiczne
- ćwiczenia żucia i połykania
- masaż leczniczy całościowy lub częściowy
IX. Wykaz sprzętu ortopedycznego wymaganego przez pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi
-
a. Kończyna górna:
- łuska na dłoń i przedramię
- stabilizator nadgarstka
- wysięgniki i chwytaki
-
b. Kończyna dolna:
- łuska lub longeta na stopę i podudzie
- łuska lub longeta na stopę, podudzie i udo (KAFO)
- elastyczna opaska na staw kolanowy z bocznymi usztywnieniami
- tutor kolanowy krótki
- podciąg gumowy na opadającą stopę
-
c. Wyposażenie dodatkowe:
- wózek inwalidzki
- elektryczny wózek inwalidzki
- pionizator jezdny
- pionizator z tworzywa plastycznego
- łóżko ortopedyczne
- łóżko ortopedyczne łamane lub z możliwością biernej pionizacji
- podnośnik hydrauliczny lub mechaniczny do wanny
- winda na schody
- fotel sedesowy lub nadstawka na sedes
- blat do wózka
- wkładka przeciwodleżynowa do wózka
- materac przeciwodleżynowy
- wysoki stołek barowy z podparciem pod plecy (ułatwia przyjęcie pozycji stojącej)
- krzesełko do wanny
- mata przeciwpoślizgowa do wanny
- kliny, wałki, poduszki do stabilizowania pozycji siedzącej i leżącej
Przykładowy schemat postępowania fizjoterapeutycznego w zależności od stopnia zaawansowania schorzenia (nie we wszystkich schorzeniach nerwowo-mięśniowych występują wszystkie wymienione stadia – powyższe zestawienia należy traktować jako orientacyjne).
1. Chory chodzący (I stadium)
| Zapobieganie lub zmniejszenie przykurczów i deformacji stawowych |
|
| Utrzymanie lub poprawa siły mięśniowej |
|
| Pomoce techniczne | adaptacja celem poprawy funkcji |
| Edukacja bliskich |
|
2. Chory chodzący z trudnością (II stadium)
| Zapobieganie lub zmniejszenie przykurczów i deformacji stawowych |
|
| Utrzymanie lub poprawa obniżającej się siły mięśniowej |
|
| Pomoce techniczne |
|
| Edukacja bliskich |
|
3. Chory stale korzystający z wózka (III stadium)
| Zapobieganie lub zmniejszenie przykurczów i deformacji stawowych |
|
| Utrzymanie lub poprawa obniżającej się siły mięśniowej |
|
| Pomoce techniczne |
|
| Edukacja bliskich |
|
Schemat postępowania w schorzeniach nerwowo-mięśniowych
| NAZWA CHOROBY | POSTĘPOWANIE | KONTROLA | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Dystrofia Duchenne’a | ++ | - | ++ | + | ++ |
| Dystrofia Beckera | ++ | - | ++ | + | ++ |
| Dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramieniowa | ++ | - | + | +- | +- |
| Dystrofia mięśniowa dystalna | + | - | + | +- | +- |
| Dystrofia oczna | +- | +- | - | -? | - |
| Miopatia wrodzona | + | - | + | +! | ++ |
| Dystrofia miotoniczna | + | + | + | + | +- |
| Miotonia wrodzona | + | - | +- | - | - |
| Choroba Pompego | +- | +- | +- | - | + |
| Miopatia Mc Ardle’a | + | +- | +- | - | + |
| Polimiositis, dermatomiositis | +- | ++ | - | - | + |
| Miastenia gravis | --1 | ++ | - | +! | + |
| Choroba Charcot-Marie-Tooth | + | - | + | + | - |
| Miopatia Dejerine-Sottas | + | - | + | + | - |
| Rdzeniowy zanik mięśni – typ I | +1 | - | +- | - | ++ |
| Rdzeniowy zanik mięśni – typ II | ++ | - | ++ | +- | ++ |
| Rdzeniowy zanik mięśni – typ III | + | - | + | + | + |
| Stwardnienie zanikowe boczne | + | - | +- | +- | + |
| Rdzeniowo-móżdżkowa ataksja Friedreicha | ++ | - | ++ | +++ | - |
| Wrodzona artrogrypoza | ++ | - | ++ | +++ | - |
Oznaczenia tabeli:
A aktywna fizjoterapia
B farmakoterapia
C leczenie ortopedyczne
D operacje chirurgiczne
E kontrola oddechowo-płucna
F kontrola kardiologiczna
++ konieczne
+ czasem konieczne
+- przydatne w niektórych przypadkach
- niewskazane
! szczególne ryzyko
? odmienne opinie ekspertów
1 może być konieczna kinezyterapia oddechowa
* może być niebezpieczne
