Fizjoterapia w chorobach nerwowo-mięśniowych

Choroby nerwowo-mięśniowe definiuje się jako „stany patologiczne, w których zachodzi uszkodzenie strukturalne lub czynnościowe elementów składających się na jednostkę motoryczną” W efekcie takiego uszkodzenia powstają zmiany w postaci osłabienia siły mięśni z zanikiem, wiotkością, osłabieniem lub zniesieniem odruchów.
U chorych pojawiają się liczne przykurcze mięśniowe, zmienia się postawa i chód prowadząc do znacznego lub pełnego ograniczenia funkcji ruchowych.
W miarę postępu choroby pacjenci stają się coraz słabsi.
W najpoważniejszych postaciach, chorzy nie mogą chodzić, muszą poruszać się na wózku inwalidzkim, a nawet ciągle przebywać w łóżku.
Nie są w stanie samodzielnie wykonać najprostszych czynności codziennych.
Szczególnie niebezpiecznym skutkiem niektórych chorób nerwowo-mięśniowych, np. dystrofii mięśniowej typu Duchenne’a lub wczesnych postaci rdzeniowego zaniku mięśni jest ryzyko pojawienia się niewydolności oddechowej, zazwyczaj rozwijającej się podstępnie i ujawniającej się już w zaawansowanym stadium.
Często towarzysząca tym chorobom, szybko postępująca skolioza pogłębia patologię oddychania wskutek ograniczeń funkcjonalnych i wtórnych zmian zachodzących w okładzie krążeniowo- oddechowym.
Postępujący charakter wielu schorzeń należących do tej grupy oraz, w mnogich przypadkach, brak leczenia farmakologicznego sprawiają, że fizjoterapia odgrywa zasadniczą rolę w postępowaniu z tą grupą pacjentów.

Ogólnym celem fizjoterapii w chorobach nerwowo-mięśniowych jest podtrzymanie funkcji ruchowych, a w konsekwencji niezależności chorego umożliwiającej pełne uczestnictwo w życiu grupy rówieśniczej lub społecznej.

Cele szczegółowe to:

• zapobieganie / zmniejszenie przykurczów i deformacji stawowych
• utrzymanie / poprawa obniżającej się siły mięśniowej
• utrzymanie prawidłowej / poprawa postawy, w tym również zapobieganie / leczenie skoliozy
• utrzymanie / poprawa funkcji oddechowej
• przedłużenie / ułatwienie funkcji lokomocji
• poprawa funkcji ruchowych i jakości życia poprzez dobór odpowiedniego sprzętu ortopedycznego
• edukacja chorych i ich opiekunów

Ćwiczenia ruchowe u pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi powinny być prowadzone w formie zajęć indywidualnych.
Oznacza to, że podczas zabiegu jeden terapeuta pracuje tylko z jednym chorym.

I. Badanie chorego dla potrzeb fizjoterapii

W chorobach nerwowo-mięśniowych pewne objawy są przewidywalne w oparciu o znajomość standardu przebiegu, postępu i stadiów schorzenia oraz regresji stanu funkcjonalnego. Dlatego w różnych chorobach, ich postęp może być przewidywany, co umożliwia stosowanie odpowiednio wcześnie działań profilaktycznych.
Warunkiem powodzenia takich działań jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie systematycznej, planowej i trwałej fizjoterapii, najlepiej natychmiast po uzyskaniu wiążącej diagnozy lekarskiej. Pierwsze badanie z jak najdokładniejszym zapisem obserwowanych zmian i objawów ułatwia przewidywanie mogących pojawić się problemów oraz umożliwia zaplanowanie szczegółowego planu usprawniania.
Badanie to powinno być wykonane przed rozpoczęciem procesu terapii i być powtarzane przynajmniej raz na trzy-cztery miesiące w celu korekcji programu postępowania terapeutycznego.

Badanie dla potrzeb fizjoterapii w chorobach nerwowo-mięśniowych obejmuje:

• ocenę nawykowej postawy ciała
• ocenę budowy i ukształtowania kręgosłupa
• ocenę budowy i ruchomości klatki piersiowej
• ocenę sprawności oddechowej w pozycji leżącej i siedzącej - badanie spirometryczne i przepływ-objętość
• pomiar długości kończyn dolnych
• ocenę czynnościową pacjenta (testy funkcjonalne)
• ocenę zakresu ruchów w stawach kończyn i kręgosłupa
• kliniczną ocenę siły mięśniowej (tzw. test mięśniowy)
• ocenę funkcji chwytnej ręki
• ocenę mimiki twarzy oraz funkcji żucia i połykania (w razie potrzeby)

Ogólny zakres działań fizjoterapeutycznych

1. bierne rozciąganie przykurczów stawowych
2. ćwiczenia ruchowe
3. ćwiczenia oddechowe
4. dobór odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego
5. poradnictwo w zakresie technik wspomagania oddychania (w razie potrzeby)

II. Procedury zalecane dla profilaktyki i leczenia przykurczów i deformacji stawowych

• ćwiczenia bierne redresyjne, poizometryczna relaksacja mięśni, stretching
• techniki łącznotkankowe terapii manualnej (masaż łącznotkankowy)
• techniki metody PNF (proprioceptive neuromuscular facilitation)
• dobór optymalnych pozycji ułożeniowych kończyn zapobiegających utrwalaniu się ograniczeń zakresów ruchu
• dobór zaopatrzenia ortopedycznego, np.: łuski na podudzie i stopę, stabilizatory nadgarstka i palców
• użycie pionizatorów celem jak najdłuższego przebywania w pozycji stojącej

III. Procedury zalecane w profilaktyce zaników mięśniowych

• ćwiczenia czynne w odciążeniu
• ćwiczenia prowadzone
• ćwiczenia czynne wolne
• ćwiczenia izometryczne
• ćwiczenia indywidualne specjalne
• ćwiczenia metodą PNF
• ćwiczenia ogólnousprawniające – indywidualne
• ćwiczenia w wodzie indywidualne i zespołowe

IV. Procedury zalecane w profilaktyce i leczeniu wad postawy i skoliozy

• ćwiczenia korekcyjne postawy
• ćwiczenia specjalne dla skolioz
• mobilizacja stawów kręgosłupa
• ćwiczenia asymetryczne w łańcuchach zamkniętych
• ćwiczenia metodą PNF
• ćwiczenia izometryczne
• ćwiczenia w wodzie indywidualne i zespołowe
• ćwiczenia przygotowujące do zabiegu chirurgicznego usztywnienia skoliozy

Zaburzenia postawy w tej grupie chorób najczęściej są konsekwencją przykurczów stawowych.
Stała obserwacja postawy i wczesne wychwytywanie najmniejszych zmian jest niezbędne do zapobiegania wadom postawy lub skoliozie, w istotny sposób wpływającym na inne funkcje organizmu.

V. Procedury zalecane w profilaktyce i leczeniu niewydolności oddechowej

• mobilizacja stawów kręgosłupa i klatki piersiowej
• nauka prawidłowego oddychania w różnych pozycjach
• ćwiczenia oddechowe podstawowe
• ćwiczenia oddechowe specjalne
• ćwiczenia oddechowe metodą PNF
• nauka odksztuszania
• nauka wspomaganego odksztuszania
• inhalacje
• drenaż oskrzelowy
• ćwiczenia w wodzie indywidualne i zespołowe
• oddychanie z dodatnim ciśnieniem (IPPB - Intermittent Positive Pressure Breathing)
• ćwiczenia oddechowe z pacjentem oddychającym przy pomocy respiratora

VI. Procedury zalecane celem zachowania możliwości utrzymania pozycji stojącej i funkcji lokomocji u pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi

• ćwiczenia równoważne
• ćwiczenia koordynacji ruchowej (PNF)
• trening lokomocyjny (również po schodach), chód na dystans
• nauka chodu w ortezach lub przy pomocy innego zaopatrzenia ortopedycznego
• pionizacja czynna
• pionizacja bierna (pionizacja w stabilizatorach i na stole pionizacyjnym)

VII. Fizykoterapia jest stosowana głównie w chorobach przebiegających z uszkodzeniem korzeni i nerwów obwodowych i nabytych chorób mięśni, np.: choroby i uszkodzenia nerwów obwodowych, choroby nerwowo-mięśniowe przebiegające z procesem zapalnym.

• Sollux (z niebieskim filtrem lub bez)
• Galwanizacja
• Galwanizacja w kąpieli wodnej (kąpiel elektryczno-wodna jednokomorowa)
• Elektrostymulacja prosta
• Elektrostymulacja punktowa
• Prądy diadynamiczne (miejscowo)
• Pulsotronic
• Magnetronic
• Masaż wirowy lub perełkowy
• Masaż klasyczny częściowy lub całkowity

VIII. Procedury inne

• ćwiczenia oddechowe przygotowujące do przygotowujące do zabiegu chirurgicznego
• ćwiczenia oddechowe po zabiegu chirurgicznym
• dobór odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego
• ćwiczenia mimiczne
• ćwiczenia żucia i połykania
• masaż leczniczy całościowy lub częściowy

IX. Wykaz sprzętu ortopedycznego wymaganego przez pacjentów z chorobami nerwowo- mięśniowymi

• a. Kończyna górna:
  • łuska na dłoń i przedramię
  • stabilizator nadgarstka
  • wysięgniki i chwytaki
• b. Kończyna dolna:
  • łuska lub longeta na stopę i podudzie
  • łuska lub longeta na stopę, podudzie i udo (KAFO)
  • elastyczna opaska na staw kolanowy z bocznymi usztywnieniami
  • tutor kolanowy krótki
  • podciąg gumowy na opadająca stopę
• c. Wyposażenie dodatkowe:
  • wózek inwalidzki
  • elektryczny wózek inwalidzki
  • pionizator jezdny
  • pionizator z tworzywa plastycznego
  • łóżko ortopedyczne
  • łóżko ortopedyczne łamane lub z możliwością biernej pionizacji
  • podnośnik hydrauliczny lub mechaniczny do wanny
  • winda na schody
  • fotel sedesowy lub nadstawka na sedes
  • blat do wózka
  • wkładka przeciwodleżynowa do wózka
  • materac przeciwodleżynowy
  • wysoki stołek barowy z podparciem pod plecy (ułatwia przyjęcie pozycji stojącej)
  • krzesełko do wanny
  • mata przeciwpoślizgowa do wanny
  • kliny, wałki, poduszki do stabilizowania pozycji siedzącej i leżącej

Przykładowy schemat postępowania fizjoterapeutycznego w zależności od stopnia zaawansowania schorzenia ** (nie we wszystkich schorzeniach nerwowo-mięśniowych występują wszystkie wymienione stadia – powyższe zestawienia należy traktować jako orientacyjne).


1. Chory chodzący (I stadium)

2. Chory chodzący z trudnością (II stadium)

3. Chory stale korzystający z wózka (III stadium)

Schemat postępowania w schorzeniach nerwowo-mięśniowych

Oznaczenia tabeli:
A aktywna fizjoterapia
B farmakoterapia
C leczenie ortopedyczne
D operacje chirurgiczne
E kontrola oddechowo-płucna
F kontrola kardiologiczna
++ konieczne
+ czasem konieczne
+ − przydatne w niektórych przypadkach
− niewskazane
! szczególne ryzyko
? odmienne opinie ekspertów
1 może być konieczna kinezyterapia oddechowa
* może być niebezpieczne

Literatura:
1. Hausmanowa-Petrusewicz I., Choroby Mięśni, Wydawnictwo Naukowe PWN, 1999
2. A simple guide to physiotherapy for neuromuscular diseases, Wyd. EAMDA

Opracowanie : Dr Anna Radwańska
PROCEDURY STOSOWANE W FIZJOTERAPII PACJENTÓW Z CHOROBAMI NERWOWO-MIĘŚNIOWYMI OPRACOWANE NA POTRZEBY TOWARZYSTWA ZWALCZANIA CHORÓB MIĘŚNI