Fizjoterapia w geriatrii (ogólnie)

Podstawowe uwagi

U pacjentów z osteoporozą nie wskazane są ćwiczenia w odciążeniu.

Niska aktywność osób w wieku podeszłym

• rzeczywiste zmiany starcze
• tryb życia prowadzący do powstania zespołu hypodynamiki
• współistniejące zmiany patologiczne

Rehabilitacja oraz pierwotna i wtórna profilaktyka chorób ludzi starszych poprzez aktywizację ruchową (kinezyterapia i masaż).

Rehabilitacja

Minimalizuje lub eliminuje:

• niepożądane skutki chorób
• niesprawność psychofizyczną

16% populacji geriatrycznej występuje w Polsce. Przeciętnie dalsze trwanie życia od momentu osiągnięcia wieku emerytalnego:

• ponad 12 lat dla mężczyzn
• ponad 20 lat dla kobiet

Ok. 1 500 000 osób w wieku podeszłym ma ograniczoną mobilność, ponad 120 000 to osoby leżące.

Zmiany fizjologiczne towarzyszące starzeniu

• Zmiany w układzie krążenia polegają na zmniejszeniu elastyczności ścian naczyń krwionośnych, podwyższeniu ciśnienia tętniczego i przeroście mięśnia sercowego, co skutkuje zmianami w funkcji skurczowo‑rozkurczowej serca.
• Po 25. roku życia maksymalne minutowe zużycie tlenu (VO2max) w czasie wysiłku fizycznego spada co 10 lat o około 5–25%.
• Zmiany płucne: utrata elastyczności tkanek oraz stopniowe zmniejszanie się liczby pęcherzyków płucnych, co obniża tolerancję na wysiłek aerobowy.
• W miarę starzenia dochodzi do obniżenia stężeń estrogenów, androgenów i hormonu wzrostu oraz do:
  • utraty neuronów,
  • wydłużenia czasu reakcji odruchowej,
  • osłabienia homeostazy,
  • spadku szybkości przewodzenia nerwowego.
• Wzrasta częstość depresji i spada motywacja do codziennego funkcjonowania, co zwiększa śmiertelność.
• Najłatwiej zauważalne zmiany dotyczą układu mięśniowo‑szkieletowego.
• Spada beztłuszczowa masa ciała, rośnie zawartość tłuszczu śródmiąższowego.
• Ograniczona zostaje ruchomość stawowa, zmniejsza się siła i wytrzymałość mięśni. Siła mięśni utrzymuje się relatywnie dobrze do około 50. roku życia, a następnie co każde kolejne 20 lat może nastąpić nawet około 15% jej spadek.
• Postępuje spadek gęstości tkanki kostnej:
  • u kobiet od 35. roku życia,
  • u mężczyzn od około 50. roku życia,
  • u większości osób w 70. roku życia dochodzi do utraty 10–15% szczytowej masy kostnej.

Jednym z objawów starości jest widoczny regres motoryczności. Zanik pędu ruchu prowadzi do stanu, w którym intensywniejszy wysiłek stanowi trudność.

• Obniżenie sprawności analizatorów: wzrokowego, słuchowego i czucia głębokiego, co utrudnia adekwatną reakcję na otoczenie.
• Zanika potrzeba ruchu; w konsekwencji hipodynamii zmniejsza się tempo wykonywania czynności.
• Spada szybkość, gibkość, zręczność i wytrzymałość.
• Trudniejsza adaptacja do wysiłku oraz spowolnienie procesów regeneracji po jego wykonaniu.

Motoryczność starcza odznacza się stereotypowością — utrwalony szablon postępowania ruchowego jest trudny do przełamania; wprowadzane zmiany wymagają systematyczności i długotrwałej pracy. Regres motoryczności uwidacznia się niepewnością ruchów i niezaradnością osoby starszej. Procesy starzenia wpływają również na sferę psychiczną.

Zmiany psychospołeczne

Można wyodrębnić pewne zmiany sfery psychospołecznej charakterystyczne dla większości osób starzejących się:

• spadek aktywności i sprawności psychicznej,
• spadek aktywności społecznej,
• spadek poczucia zabezpieczenia w sferze psychicznej i fizycznej,
• spadek zdolności adaptacyjnych i ich tempa,
• wycofanie się ze spraw innych ludzi i otoczenia,
• ograniczenie planów do obszaru własnej osoby i codziennej egzystencji,
• kostnienie systemu wartości,
• trudności w zaspokojeniu potrzeby własnej wartości, aprobaty i uznania,
• odsuwanie realizacji zamierzeń,
• apoteoza przeszłości,
• ograniczenie samokrytycyzmu i wzrost egocentryzmu.

Rozwijają się równolegle zmiany inwolucyjne i patologiczne zarówno w sferze fizycznej, jak i psychospołecznej. W rehabilitacji geriatrycznej spotykamy się z wieloma ograniczeniami możliwości prowadzenia terapii. Istotne jest określenie wydolności fizycznej ograniczonej wiekiem i chorobą poprzez wykonywanie prób wydolnościowych submaksymalnych i testów czynnościowych. Elementem końcowym tego etapu jest ścisłe sprecyzowanie przeciwwskazań i zagrożeń mogących wystąpić w procesie usprawnienia.

Poziomy działań w rehabilitacji ruchowej

Dla rehabilitacji ruchowej można określić 4 poziomy działań, w których celem terapii jest:

• osiągnięcie pełnego zdrowia,
• osiągnięcie samodzielności,
• osiągnięcie maksymalnego usprawnienia,
• zmniejszenie dyskomfortu w chorobie.

Za cel podstawowy rehabilitacji geriatrycznej uznaje się doprowadzenie do takiej sprawności i wydolności fizycznej, aby osoba starsza była samowystarczalna w swoim miejscu zamieszkania. W praktyce klinicznej najczęściej dążymy do maksymalnego usprawnienia pacjenta i zmniejszenia dyskomfortu wynikającego z przewlekłej choroby i długotrwałego bólu. Ważne jest przekonanie pacjenta o konieczności codziennej aktywności.

Wymogi bezpieczeństwa podczas realizacji usprawniania

• duża cierpliwość,
• umiejętność nawiązania kontaktu z pacjentem,
• wywołanie w pacjencie poczucia bezpieczeństwa podczas zajęć,
• odpowiednia motywacja do ćwiczeń.

Oprócz standardowych metod oceny siły i napięcia mięśni oraz zakresu ruchomości stawów u pacjentów starszych cenne są obserwacje dotyczące sprawności pacjenta w czynnościach codziennych oraz jego koordynacji wzrokowo‑ruchowej. Istotny jest instruktaż dalszego postępowania rehabilitacyjnego w warunkach domowych.

Testy oceny funkcjonalnej

1. siad‑wstanie — 1 raz
2. stanie 10 s
3. stanie 60 s
4. siad‑wstanie 30 s
5. mycie twarzy
6. obrócenie karty w rękach do gry
7. zdejmowanie i zakładanie swetra
8. przemieszczanie krzesła
9. 6 m — spacer, również w wózku
10. 6‑minutowy spacer (test korytarzowy)
11. wykonanie telefonu

Skutki unieruchomienia

• już w 4 dobie wzrost wydalania wapnia i azotu, co wzmaga osteoporozę i zanik masy mięśniowej,
• ogólne osłabienie i niekorzystne reakcje ortostatyczne wywołujące u pacjenta niechęć do podejmowania prób wstawania z łóżka; dlatego wczesna rehabilitacja jest często mniej groźna niż pozostawienie pacjenta unieruchomionego.

Czynniki utrudniające odzyskanie sprawności

• brak motywacji,
• depresje,
• otępienie,
• niedożywienie,
• spadek siły i wytrzymałości mięśni,
• upośledzenie koordynacji i równowagi,
• choroby wielonarządowe.

Metody i formy ćwiczeń

U osób geriatrycznych stosuje się:

• biofeedback — platforma balansowa: obiektywna ocena niestabilności postawy i wskazanie zaburzeń równowagi,
• zabiegi fizykalne — ograniczamy do minimum,
• ćwiczenia Buergera i Ratschowa,
• masaż leczniczy — stosowany w profilaktyce i leczeniu wielu chorób wieku podeszłego (ortopedia, reumatologia, chirurgia, neurologia),
• terapia zajęciowa — uzupełnienie lub kontrola ćwiczeń gimnastyki leczniczej, stawia przed chorym cel,
• powtarzany stale ruch — najlepszy sposób reedukacji i automatyzacji; powstają odruchy łańcuchowe, co wpływa na opóźnienie zmęczenia i skrócenie czasu świadomej reakcji,
• ocena równowagi i chodu (np. test „wstań i idź” — UP&GO),
• przeciwdziałanie upadkom — metody konwencjonalne lub wstecznego uczenia się ruchów: obrót na bok, podniesienie się i przejście do pozycji siedzącej,
• należy pamiętać, że na równowagę wpływa wiele leków (np. leki hipotensyjne, psychotropowe),
• zmniejszenie objawu hipotensji ortostatycznej — pomocne pończochy elastyczne, opaski, krzyżowanie nóg podczas stania (wzmagają krążenie i napięcie mięśni),
• nauka chodu przy użyciu barierki, balkonika, trójnogu lub laski,
• wyrobienie właściwego stereotypu chodu, koordynacji ruchów i wytrzymałości oraz technika prawidłowej asekuracji,
• stopniowanie trudności i trening chodzenia po schodach.

W niektórych przypadkach rehabilitacja ma decydujące znaczenie, np. po incydentach mózgowych (udar) oraz po zabiegach operacyjnych (zespolenie, złamanie szyjki kości udowej, amputacje).

Test: stanie na jednej nodze na materacu jest badaniem i ćwiczeniem równoważnym — stopniowo co tydzień wydłużamy czas ćwiczeń.

Organizacja ćwiczeń

Ćwiczenia można prowadzić:

• w sposób ciągły,
• kilka serii w ciągu dnia,
• docelowo 30–40 min dziennie.

Częstość: większość dni w tygodniu.

Intensywność: niewielka, umiarkowana lub duża — w zależności od sprawności pacjenta. Trening oporowy lub siłowy ma być dodatkiem do ćwiczeń aerobowych. Zaleca się rozważyć 4–6 podstawowych ćwiczeń oporowych wykonywanych w odpowiednim tempie.

Zalecenia dla określonych grup pacjentów

POCHP i astma oskrzelowa:

• ćwiczenia dużych grup mięśniowych,
• system ćwiczeń aerobowych,
• basen,
• rower stacjonarny.

Osteopenia i osteoporoza:

• ćwiczenia siłowe 4x tygodniowo przez 45–60 min (ćwiczenia obciążające kość i mięśnie wspierają remodelowanie kostne),
• rozważenie diagnostyki densytometrycznej (DXA) w celu oceny gęstości mineralnej kości.

W bezpiecznym przemieszczaniu się ważna jest odpowiednia biomechanika: właściwe obuwie, dobór gorsetu do unieruchomienia lub odciążenia, dobór wózka, kul itp. Odpowiednie wyposażenie łazienki. Po 65. roku życia nadwagę ma około 45% kobiet. Opracowanie zindywidualizowanego programu z uwzględnieniem oczekiwań pacjenta i lekarza.

Leki i ich wpływ podczas wysiłku

Wiele osób starszych przyjmuje leki, które w czasie wysiłku mogą wywołać objawy niepożądane:

• leki przeciwnadciśnieniowe – beta‑adrenolityki i antagoniści wapnia: bradykardia i maskowanie objawów hipoglikemii,
• leki moczopędne: odwodnienie, hipotonia ortostatyczna, zaburzenia elektrolitowe oraz kurcze mięśni,
• beta‑adrenolityki: mogą upośledzać wykorzystanie glukozy przez pracujące mięśnie,
• leki psychotropowe: ryzyko odwodnienia i zaburzeń termoregulacji,
• przeciwdepresyjne i uspokajające: senność i hipotensja ortostatyczna,
• insulina i pochodne sulfonylomocznika: hipoglikemia,
• leki przeciwkrzepliwe: zwiększone ryzyko krwotoku.

Dobór ćwiczeń

Program ćwiczeń powinien zawierać elementy:

• aerobowe,
• treningu siły,
• ćwiczeń równowagi.

Ważne są warunki: dobre oświetlenie, odpowiednia temperatura, bezpieczeństwo i brak przeszkód w miejscu ćwiczeń.

Staw biodrowy

• mechaniczne zużycie,
• ważna rola w utrzymaniu równowagi całego łańcucha biokinetycznego,
• najbardziej eksploatowany staw nośny,
• coraz częściej spotykany u młodszych osób,
• powyżej 65. roku życia dotyczy 60–80% populacji,
• wszystkie noworodki powinny mieć wykonane USG stawów biodrowych.

Istota choroby zwyrodnieniowej

Zmiany degeneracyjne chrząstki i nasad kostnych:

• chrząstka staje się z wiekiem mniej elastyczna,
• gorzej amortyzuje wstrząsy i nierówności,
• łatwiej ulega uszkodzeniom,
• ma ograniczone zdolności regeneracyjne.

Chrząstka jest podatna na uszkodzenia wskutek powtarzających się urazów, bezruchu, niedokrwienia, zaburzeń metabolicznych, długotrwałego nadmiernego nacisku, odczynów wysiękowych i zapalnych oraz stanów zapalnych tkanek okołostawowych.

Zmiany anatomiczno‑patologiczne

Opis zmian obejmuje zarówno procesy degeneracyjne chrząstki stawowej, jak i przebudowę tkanki kostnej: zmatowienie chrząstki, pęknięcia, ścieranie, wrastanie naczyń do podchrzęstnej warstwy kości, kostnienie i osteolizę oraz powstawanie torbieli zwyrodnieniowych. W przypadkach zapalnych enzymy proteolityczne lub ziarnina (np. w chorobach reumatoidalnych) dodatkowo niszczą chrząstkę. Po utracie właściwości amortyzacyjnych następuje złamanie beleczek kostnych, osteoliza i tworzenie torbieli; w sąsiedztwie obserwuje się sklerotyzację i pogrubienie tkanki zbitej.

• Obniżenie unerwienia podchrzęstnej warstwy kości powoduje, że ruch w stawie staje się bolesny.
• Odruch bólowy nasila przykurcz zgięciowy biodra, ograniczając rotację wewnętrzną i odwiedzenie.
• Nasilające się osłabienie kończyny prowadzi do utykania.

Konieczne badania w ocenie

• mięsień pośladkowy średni,
• mięsień czworogłowy,
• objaw Duchenne’a i Trendelenburga,
• ból w kolanie i pachwinie (tzw. ból rzutowany).

Najważniejsza jest profilaktyka i eliminacja czynników szkodliwych — zmniejsza to tempo postępu zmian w stawie biodrowym. Podstawą jest wczesna diagnostyka.

Zadania lekarza prowadzącego

• informowanie o konieczności rehabilitacji,
• skierowanie pacjenta do ośrodków prowadzących tego typu leczenie,
• utrzymanie prawidłowej masy ciała — w przypadku nadwagi konieczna jest jej redukcja.

Postępowanie usprawniające

• pływanie (3× w tygodniu),
• codzienna jazda na rowerze (stacjonarnym lub tradycyjnym) — przy zmianach w stawie kolanowym można stosować rotor w pozycji leżącej lub bez obciążenia,
• noszenie obuwia o amortyzującej, elastycznej podeszwie; przy zmianach w stawie kolanowym zalecane obuwie z obcasem o ujemnym kącie (negatywnym),
• stosowanie w warunkach domowych wyciągów pośrednich, osiowych (np. kamaszkowy) — wielokrotnie w ciągu dnia ze stopniowo wzrastającym obciążeniem (0,5–2,3 kg na początku) w leżeniu na brzuchu/plecach w minimalnym odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej,
• ćwiczenia rozluźniające w pozycjach antygrawitacyjnych (wymachy kończyny chorej stojąc na podwyższeniu kończyny zdrowej),
• ćwiczenia kończyny dolnej czynne i rozluźniające w pozycji leżącej tyłem i przodem,
• ćwiczenia izometryczne mięśni pośladkowych (np. leżenie tyłem — wbijanie pięt w łóżko, 3 serie po 10 powtórzeń; inne: 3× dziennie skurcz 3 s),
• ćwiczenia izokinetyczne mięśnia czworogłowego kończyny chorej,
• pokonywanie dalszych odległości z obciążeniem kończyny chorej przy pomocy laski — istotne jest rzeczywiste i skuteczne obciążenie, nie ma jednej szkoły określającej po której stronie ma być laska,
• leczenie balneologiczne,
• ćwiczyć wielokrotnie w ciągu dnia w 3 seriach ze wzrastającą liczbą powtórzeń.

Osteoporoza — podstawy

Czynniki ryzyka:

• genetyka,
• pomenopauzalna utrata hormonów,
• sterydy (przewlekła steroidoterapia),
• anoreksja,
• przewlekłe zapalenia stawów,
• bezruch,
• choroby tarczycy,
• niedobór wapnia,
• niedobór witaminy D3,
• palenie,
• nadmiar alkoholu,
• brak aktywności fizycznej.

Złamania kręgów w przebiegu osteoporozy:

• częstsze u kobiet po menopauzie,
• złamanie pierwszego kręgu po 50. r.ż. — ok. 5% kobiet,
• po 80. r.ż. — ok. 25% kobiet,
• najczęstsze lokalizacje: Th8, Th12, L1, L2,
• większość przy niewielkim wysiłku,
• we starszym wieku mogą występować złamania spontaniczne (np. w łóżku podczas snu),
• większość przebiega asymptomatycznie — rozpoznawana jest około 1/3 przypadków,
• skutki: upośledzenie funkcji psychofizycznej, bóle pleców.

Kwestionariusz oceny jakości życia w osteoporozie (OQOL lub OQLQ) — ok. 30 pytań z 5 dziedzin:

1. objawy towarzyszące osteoporozie,
2. zakres funkcji fizycznych — chodzenie, schylanie się, ubieranie, sięganie po przedmioty, czynności domowe, przemieszczanie, podróżowanie,
3. stan emocjonalny — obawa przed upadkiem, poziom napięcia psychicznego, ocena sylwetki,
4. czynności życia codziennego — zakupy, prace ogrodowe,
5. aktywność socjalna.

Zaburzenia postawy ciała w osteoporozie

• pogłębienie kifozy piersiowej — skutek osłabienia mięśni i zmian kostnych,
• w części przedniej trzonów piersiowych obciążenia ściskające są większe; kompensacja przez napięcie mięśni grzbietu u osób starszych jest słaba, co prowadzi do dodatniego sprzężenia zwrotnego,
• wzrost kifozy zwiększa moment zginający kręgosłup i zwiększa ryzyko złamań,
• złamania osteoporotyczne kręgów są markerami procesów starzenia,
• śmiertelność kobiet ze złamaniem jest wyższa (ok. 15%) niż u kobiet bez złamań,
• zmniejszenie wzrostu o 3–5 cm pomiędzy 25. r.ż. a aktualnym spowodowane kifozą piersiową; jeśli utrata wzrostu przekracza 5 cm, istnieje duże prawdopodobieństwo kompresyjnego złamania kręgu,
• radiologiczne obrazy osteoporozy: „rybie kręgi”, zwiększenie przejaśnień trzonów, obwódka trzonów,
• kąt kyfozy Th2–Th12 do około 50°.

Zmiany w układzie krążenia i oddechowym związane z wiekiem

• zmiany w konfiguracji klatki piersiowej:
  • pogorszenie pracy prawej komory serca,
  • zmniejszenie wymiaru osi długiej i zwiększenie wymiaru przednio‑tylnego,
  • poziome ułożenie serca, leżące bliżej przepony,
  • utrata elastyczności klatki piersiowej.
• zaburzenie utlenowania tkanek,
• spadek wydolności krążeniowo‑oddechowej,
• zmiana toru oddychania,
• zaburzenia oczyszczania drzewa oskrzelowego — następstwo deformacji klatki piersiowej.

Postępowanie rehabilitacyjne w osteoporozie

• walka z bólem,
• zmniejszenie kifozy,
• poprawa wydolności oddechowo‑krążeniowej poprzez zwiększenie elastyczności klatki piersiowej i kręgosłupa,
• działanie rozluźniające na struktury mięśniowo‑więzadłowe – PIR, stretching,
• ćwiczenia wzmacniające,
• ćwiczenia izometryczne tułowia w pozycjach antygrawitacyjnych — istotne dla procesu osteogenezy,
• profilaktyka upadków: nauka chodzenia połączona z ćwiczeniami zręcznościowymi i równoważnymi,
• ćwiczenia równoważne i koordynacyjne,
• ćwiczenia ogólnokondycyjne i relaksacyjne,
• ćwiczenia oddechowe — poprawa mechaniki klatki piersiowej.

Prawo Wolffa — kość reaguje procesem osteogenezy na obciążenia i naprężenia powstające w niej pod wpływem grawitacji i pracy mięśni. Siły mechaniczne wykorzystują zjawiska piezoelektryczne, co ma wpływ na modelowanie i przebudowę kości.

Zmiany po 65. roku życia

• wydolność oddechowa spada,
• osteoporoza (25–30% kobiet, ~25% mężczyzn),
• zmniejszona wydolność i sprawność układu krążenia (nadciśnienie, miażdżyca, niewydolność serca),
• niewydolność nerek — spadek filtracji kłębuszkowej o ok. 30%,
• nietrzymanie moczu,
• przerost gruczołu krokowego u ok. 70% mężczyzn,
• cukrzyca,
• zaburzenia trawienia i perystaltyki jelit,
• RZS, ZZSK,
• niewydolność mięśni posturalnych (zmiana napięcia posturalnego),
• kifotyzacja,
• zmiany zwyrodnieniowe stawów,
• deformacje stóp (w dużym odsetku),
• pogorszenie wzroku (zaćma, zawężenie pola widzenia),
• pogorszenie słuchu,
• osłabienie zmysłów wpływające na równowagę,
• problemy z koordynacją i pamięcią krótkotrwałą.

Przed ustaleniem planu rehabilitacji geriatrycznej konieczna jest pełna diagnostyka (określenie ograniczeń, zakresu ruchu, obwodów, siły mięśni, testów). Zwykle mamy do czynienia z wielonarządową niedomogą i skutkami wcześniejszych urazów oraz niedoborów pokarmowych.

Charakterystyczne zmiany w narządzie ruchu

1. przewaga chorób zwyrodnieniowych stawów kończyn — podłożem są otyłość, przeciążenia i zaburzenia metabolizmu (ponad 60% pacjentów geriatrycznych),
2. symetryczne zmiany zwyrodnieniowe występują zwykle z powodu wieku; asymetryczne sugerują wcześniejszy uraz,
3. zmiany zniekształcająco‑zwyrodnieniowe stóp u około 90% osób starszych.

Osteoporoza starcza — duży problem to złamania przy bliższym końcu kości udowej. Leczenie często obejmuje endoprotezoplastykę, co jest dużym obciążeniem operacyjnym i wymaga długiej rehabilitacji.

Inne charakterystyczne zmiany

3) Zaburzenia termoregulacji. 4) Zmiany odczuć zmysłowych — pogarszają się węch i smak. 5) Spadek filtracji kłębuszkowej ~30%. 6) Spadek progu słyszalności i lokalizacji dźwięków, często szumy uszne. 7) Obniżenie ostrości wzroku, zaćma i zwyrodnienia siatkówki. 8) Zmiana wzorca snu — fragmentacja, wczesne wybudzanie. 9) Przerost gruczołu krokowego u ~70% mężczyzn. 10) Hipokinezja — szybkie pogorszenie wydolności fizycznej i powolny powrót funkcji.

Cel rehabilitacji

Doprowadzenie do samodzielności pacjenta.

Inne zalecane testy i ćwiczenia

• Próba Romberga (Mathias),
• chodzenie do tyłu jako ćwiczenie równoważne,
• test UP&GO — wstać, przejść 6 m, usiąść,
• test 6‑minutowy (monitorujemy tętno, ciśnienie),
• ćwiczenia z taśmami — wzmacnianie mięśni głębokich i rozluźnianie napiętych mięśni powierzchownych,
• ćwiczenia Ratschowa i Burgera,
• ocena blednięcia kończyny przy niedokrwieniu (2/3 czasu, kiedy nastąpi blednięcie),
• ocena czerwienienia kończyny przy przekrwieniu (2/3 czasu),
• likwidacja obrzęków — jeśli pacjent ma problemy tętnicze, pewne ćwiczenia są przeciwwskazane (pojawia się ból w pozycji niedokrwienia),
• kąpiele na przemian ciepłe i zimne,
• ćwiczenia oddechowe: sprężynowanie (samowspomagane, np. z ręcznikiem), nauka oddychania przeponowego, dmuchanie w butelkę, rozciąganie mięśni przykręgosłupowych (bez objawów korzeniowych).

Ćwiczenia koordynacyjne: tętno wzrost do ~20 uderzeń powyżej tętna spoczynkowego. Ćwiczenia przekraczające linię środkową ciała, nauka chodu — stepowanie w miejscu, chód tyłem.

Leczenie w osteoporozie — 5 zasad FITZSIMONS’A:

1. specyficzność — działamy ruchem poprzez mięśnie na obszary dotknięte osteoporozą (kończyny dolne i kręgosłup),
2. optymalne przeciążenie — wystarczające do stymulacji kości, ale nieprowadzące do złamań,
3. odwracalność — efekty maleją po zaprzestaniu ćwiczeń (konieczność kontynuacji),
4. wartości początkowe — dostosowanie ćwiczeń indywidualnie,
5. zmniejszający się efekt — konieczność stopniowego wzrostu obciążenia.

Najmniej wpływu na przebudowę tkanki kostnej ma pływanie. Obciążenia siłowe (np. ~80% maksymalnego ciężaru w próbie jednokrotnej) działają na siłę i masę mięśniową oraz szybciej przywracają stabilizację między tkanką kostną a mięśniową.