Fizjoterapia w rozszczepie kręgosłupa

1. To niedorozwój i zaburzenie łączenia punktów kostnienia trzonów i łuków kręgów prowadzące do powstania szczeliny.
2. Jest wynikiem braku czasowej koordynacji etapów rozwoju układu komorowego.

Przyczyny powstania

• jak wyżej — w przepuklinie oponowo-rdzeniowej
• nieprawidłowości chromosomalne
• przyjmowanie kwasu walproinowego
• przyjmowanie leków przeciwdrgawkowych
• hipertermia — np. nadużywanie solarium
• czynniki środowiskowe

Uwaga: niedobór kwasu foliowego w okresie okołokoncepcyjnym zwiększa ryzyko wystąpienia rozszczepu kręgosłupa.

Charakterystyka

• Jest przyczyną wtórnego, po porażeniu rdzenia kręgowego, upośledzenia funkcji motorycznych dzieci.
• Pod względem częstości występowania wad wrodzonych zajmuje II miejsce po zespole Downa.
• Dotyczy najczęściej odcinka L5–S1, ale może dotyczyć każdego odcinka.
• Charakteryzuje się występowaniem uwypuklającego się worka przepuklinowego w okolicy grzbietowej (podział ze względu na zawartość).
• Przy umiejscowieniu przepukliny w odcinku C–Th występuje porażenie spastyczne.
• Przy umiejscowieniu przepukliny w odcinku L–S występuje porażenie wiotkie.

Rodzaje rozszczepu

1. Jawny rozszczep – jeśli wadzie towarzyszy niedorozwój rdzenia kręgowego i jego osłon. Przez ubytek w łukach tworzy się uwypuklenie przepukliny utworzonej z opon i rdzenia kręgowego wypełnionej płynem mózgowo-rdzeniowym. Inna nazwa to otwarty rozszczep.
2. Ukryty rozszczep – jeśli wadą dotknięty jest tylko układ kostny bez tkanki nerwowej i opon. Inna nazwa to zamknięty rozszczep (spina bifida occulta).

Najczęściej umiejscawia się w odcinku L–S. Nie stwierdza się objawów klinicznych w przebiegu ukrytego rozszczepu.

Objawy

• zmiana zabarwienia skóry
• owłosienie w okolicy zmiany
• uwypuklenie tkanki tłuszczowej
• torbiele

Inny podział rozszczepu

1. TYLNE – niedochodzi do zespolenia tylnej części łuków kręgów i niewytworzenia wyrostka kolczystego.
2. PRZEDNIE – najczęściej w odcinku C–Th; jest to szczelina dzieląca trzon lub kilka kręgów na części.
3. CAŁKOWITE – rzadkie, obejmują zarówno łuki, jak i trzony.

Pod względem zawartości worka przepuklinowego wadę można podzielić na

• Meningocele (spina bifida cystica) – przepuklina oponowa
• Myelocele – przepuklina rdzeniowa
• Meningomyelocele – przepuklina oponowo-rdzeniowa
• Lipomeningocele – przepuklina oponowo-tłuszczowa

Meningocele

• w miejscu rozszczepu występuje tylko uwypuklenie opony twardej i pajęczej
• miejsce to pokryte jest skórą
• rzadko występują zmiany neurologiczne

Myelocele

• widoczna w postaci ciemnoczerwonej płyty rdzeniowej na poziomie skóry
• występują ciężkie zaburzenia neurologiczne
• występują wady wrodzone, np. stopa końsko-szpotawa, dysplazja stawów biodrowych, przykurcze wyprostne, wodogłowie

Meningomyelocele

• przepuklina oponowo-rdzeniowa z obecnością tkanki rdzeniowej w worku przepuklinowym

Lipomeningocele

• powierzchniowa masa tkanki tłuszczowej znajduje się w dolnej części odcinka L–S
• zwykle nie występują objawy neurologiczne
• nie występuje wodogłowie
• może występować osłabienie funkcji jelit i pęcherza moczowego

Obraz zaburzeń może być

• symetryczny
• asymetryczny
• całkowity
• częściowy
• zawsze trwały

Poziomy uszkodzenia i charakterystyka dysfunkcji

I) Uszkodzenie rdzenia w odcinku piersiowym (Th)

• należy do wysokich uszkodzeń rdzenia
• brak odruchu rdzeniowego
• występują wiotkie kończyny dolne
• występowanie „żabich nóg” (odwiedzione, zrotowane na zewnątrz i zgięte w stawach kolanowych i biodrowych)
• występuje przykurcz zgięciowy w stawie kolanowym
• stopa ustawiona końsko
• przy pozostawianiu dziecka w pozycji na wznak może dojść do zaniku mięśni i pozostałych tkanek miękkich
• utrwalenie się podeszwowego zgięcia stopy (występuje u dzieci z całkowitym porażeniem kończyn dolnych)

ZAPOBIEGANIE

• układanie dziecka na brzuchu (odpowiednie pozycjonowanie)
• gimnastyka zakresu ruchu w stawie biodrowym i kolanowym
• owijanie kończyn dolnych bandażem w wyproście i odwiedzeniu

II) Uszkodzenie rdzenia w odcinku L1–L3

• należy do wysokich uszkodzeń rdzenia
• silne mięśnie zginacze i odwodziciele stawu biodrowego, pozostałe mięśnie słabe
• występuje przykurcz wyprostny w stawie kolanowym
• występuje stopa końska, końsko-szpotawa, koślawa
• często występuje podwichnięcie i przemieszczenie w stawie biodrowym

III) Uszkodzenie rdzenia w odcinku L4–L5

• należy do niskich uszkodzeń rdzenia
• silne mięśnie zginacze i przywodziciele
• uszkodzenie to zagrożone jest wczesną dyslokacją lub późniejszym podwichnięciem
• często występuje wada stóp końsko-szpotawa

IV) Uszkodzenia rdzenia w odcinku kości krzyżowej (S)

• duża sprawność mięśni
• rzadko występuje podwichnięcie biodra
• rzadko dochodzi do przykurczów w stawach biodrowych
• występują niewielkie zaburzenia chodu
• mniejsze ryzyko wystąpienia wodogłowia

Rehabilitacja

Plan rehabilitacji ustalony jest w zależności od poziomu uszkodzenia rdzenia i rozległości porażeń. Rehabilitacja powinna być wielospecjalistyczna (fizjoterapeuta, neurochirurg, urolog, ortopeda).

Pierwsze leczenie obejmuje:

• zamknięcie rany w ciągu 72 h od porodu (zapobieganie infekcjom ośrodkowego układu nerwowego)
• leczenie wodogłowia (wszczepienie przetoki odbarczającej)
• cewnikowanie układu moczowego

Plan usprawniania zależny od wieku:

• profilaktyka odleżyn, przykurczów i zniekształceń
• bierne zabezpieczanie porażonych stawów przed zwichnięciem i uszkodzeniem
• stabilizacja stawów biodrowych
• stymulacja rozwoju czynności ruchowych
• pionizacja
• nauka chodu
• utrzymanie i doskonalenie sprawności

Terapia wg poziomu uszkodzenia

U dzieci z uszkodzeniem odcinka Th terapia polega na:

• wzmocnieniu mięśni tułowia, obręczy barkowej i kończyn górnych
• stosowaniu ćwiczeń kształtujących utrzymanie równowagi
• pionizacji w aparatach stabilizujących
• ćwiczeniach biernych kończyn dolnych

U dzieci z uszkodzeniem odcinków L i S terapia polega na:

• wzmacnianiu mięśni tułowia i kończyn górnych
• usprawnianiu mięśni obsługujących stawy kończyn dolnych
• ćwiczeniach równoważnych (piłka, wałki, równoważnia)

Stosowanie metody NDT-Bobath

• hamowanie patologicznych odruchów wczesnodziecięcych
• ułatwienie fizjologicznych wzorców ruchowych
• stymulacja rozwoju psychoruchowego

Usprawnianie

Można rozpocząć we wczesnym okresie przedoperacyjnym, zanim rana zostanie zamknięta, w celu ustalenia poziomu uszkodzenia rdzenia.

1. Ręczna ocena siły mięśniowej
2. Badanie zakresu ruchu
3. Badanie czucia

Usprawnianie dorastającego dziecka

• kontynuowanie aktywności, która poprawia pozycjonowanie i utrzymanie równowagi głowy i tułowia
• ćwiczenia w siadzie stymulujące utrzymywanie równowagi (poprawiają kontrolę głowy i tułowia, dostarczają doświadczeń oko‑ręka)
• stosowanie odpowiednich pozycji trzymania i noszenia