Fizjoterapia w wysiękowym zapaleniu płuc

Etiologia

Jest to najczęściej powikłanie lub objaw innych chorób, głównie:

• choroby nowotworowej
• gruźlicy
• zapalenia płuc
• zawału płuca
• gorączki reumatycznej
• urazu klatki piersiowej ze złamaniem żeber

Patofizjologia

Wysiękowe zapalenie opłucnej rozpoczyna się głównie suchym zapaleniem opłucnej. Blaszki opłucnej są przekrwione, obrzękłe, odkładają się na nich złogi włóknika. Zmiany te mogą się cofnąć lub zaczyna się gromadzić wysięk w zatoce przeponowo‑żebrowej opłucnej, co oddala od siebie blaszki opłucnej, dochodzi do ucisku płuca i odsuwania płuc od ściany klatki piersiowej. W gorzej wentylowanych partiach płuc dochodzi do zastojów wydzieliny w oskrzelach i wtórnego zakażenia. Rozwijające się zapalenie predysponuje do rozedmy, rozstrzenia oskrzeli i marskości płuc. Zrosty powodują zapadnięcie się klatki piersiowej po stronie chorej, pociągają serce w swoją stronę, dochodzi do zaburzeń hemodynamicznych, skoliozy oraz przyrośnięcia przepony. Formą schyłkową jest serce płucne — czyli zaburzenie wentylacji, prowadzące do niewydolności oddechowej i krążeniowej.

Zmiany

1. ucisk na „chore” płuco
2. powiększenie, poszerzenie strony klatki piersiowej po stronie choroby
3. przesunięcie serca w kierunku zdrowej połowy
4. zmniejszenie wentylacji w „chorym” płucu
5. przeciążenie zdrowego płuca
6. wysięk uciska na narządy wewnętrzne klatki piersiowej
7. obniżenie przepony i ucisk na narządy jamy brzusznej
8. tworzenie się zrostów opłucnej po ustąpieniu wysięku

Objawy

• kaszel
• wzrost temperatury ciała na początku choroby
• kłucie w klatce piersiowej
• oddychanie powierzchowne i hamowanie kaszlu ze względu na ból
• ból, który ustępuje gdy blaszka trzewna oddzieli się od blaszki ściennej
• przy dużym wysięku — tępy ucisk w klatce piersiowej i duszność
• przebieg przewlekły
• upośledzenie stanu ogólnego chorego
• niewydolność oddechowa i serce płucne w końcowej fazie

Leczenie

1. farmakologia (antybiotyki, glikokortykosteroidy, leki przeciwbólowe)
2. przy dużym wysięku — nakłucie usuwające go, tzw. punkcja opłucnej (zwykle wykonywana w warunkach aseptycznych, często pod kontrolą USG)
3. pozycje ułożeniowe zapobiegające zrostom opłucnej, stosowane od momentu rozpoznania choroby. Chory zwykle układa się na boku chorym — pozostawienie go w tej pozycji jest błędne
4. kinezyterapia oddechowa — rozpoczynamy ją po wchłonięciu wysięku

Zalecane jest LEŻENIE NA BOKU ZDROWYM z dodatkowo podłożonym wałkiem pod klatką piersiową dla jej rozciągnięcia po stronie wysięku. Nawet jeśli powstaną wtedy zrosty, to nie ograniczą one ruchomości przepony. Pozycja ta także zapobiega zniekształceniom. Chory w takiej pozycji powinien pozostawać jak najdłużej — najlepiej przez całą dobę.

Dodatkowo zapobiegamy zrostom w zatokach przeponowo‑żebrowych przednich i tylnych poprzez rotację tułowia w przód i w tył z pozostaniem w każdej z nich po 30–45 minut, 3–4 razy dziennie. Pozycje te są męczące, więc czasowo pozwalamy na leżenie tyłem lub przodem. Po wchłonięciu wysięku pacjent powinien przyjmować ww. pozycje jeszcze przez 10–14 dni. Podczas wysięku i gorączki chory musi pozostawać w łóżku. Decyzję o pionizacji podejmuje lekarz.

Stosujemy

• ćwiczenia przepony — także leżąc na boku chorym
• ćwiczenia oddychania żebrowego w ułożeniu na boku chorym przy udziale fizjoterapeuty, który układa dłonie z boku klatki piersiowej i stwarza opór przy wdechu (można dodatkowo stosować obciążnik 3–4 kg). Można łączyć z ruchami kończyn górnych i/lub kończyn dolnych. Czas ćwiczeń: 10–15 minut, 2× dziennie. Potem ćwiczenia te wykonujemy w siadzie, staniu i marszu.
• ćwiczenia skłonów w bok w stronę zdrową
• ćwiczenia mięśni międzyżebrowych zewnętrznych z nieelastyczną opaską na żebrach poniżej mostka, zapewniające opór na wdech
• ćwiczenia ogólno‑kondycyjne w celu:
  • rozciągania istniejących zrostów
  • poprawy czynności oddechowych
  • zwiększenia ogólnej wydolności
  • zwiększenia sprawności fizycznej
  • poprawy postawy ciała — korekty
• ćwiczenia te nie mogą powodować dużych dolegliwości bólowych (mogą występować niewielkie bóle). Na początku stosować wolne tempo, ruchy płynne, stopniowo zwiększać amplitudę ruchów i tempo.
• przy zrostach w kątach żebrowo‑przeponowych: ruchy skłonu w stronę zdrową i wznos kończyny górnej z wdechem; przy zrostach w bocznych częściach klatki piersiowej ruch ten wykonywać z wydechem.