Fizjoterapia w ZZSK – objawy, przyczyny i postępowanie

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (choroba Betchereda, spondyloartritis dycylopoetica) jest procesem zapalnym, przewlekłym, postępującym z okresami zaostrzeń i długotrwałych remisji. Rozpoczyna się na ogół zmianami stawów krzyżowo‑biodrowych, następnie obejmuje drobne stawy kręgosłupa, pierścienie włókniste i więzadła kręgosłupa, prowadząc do ograniczenia ruchomości, a następnie do całkowitego ich zesztywnienia. Choroba występuje około 9 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Najczęściej rozpoczyna się między 20. a 30. rokiem życia.

Etiologia

Etiologia choroby jest nieznana. Uważa się, że jest predysponowana genetycznie, w istotny sposób związana z obecnością antygenu HLA‑B27. U niektórych pacjentów bierze się także pod uwagę czynnik infekcyjny, zwłaszcza zakażenia układu moczowo‑płciowego.

Patogeneza

Patogeneza choroby nie jest w pełni wyjaśniona. Proces zapalny dotyczy początkowo przyczepów ścięgnistych, gdzie powstaje ziarnina. W miejscach zmienionych chorobowo szybko dochodzi do odkładania się soli wapnia, a następnie do kostnienia. Kostnienie pierścieni włóknistych, stawów międzykręgowych i więzadeł prowadzi do zesztywnienia kręgosłupa. Tworzą się mostki kostne łączące sąsiednie kręgi, zwane syndesmofitami — początkowo w odcinku lędźwiowym, potem stopniowo obejmują kręgosłup piersiowy. Kręgosłup przybiera wygląd „kija bambusowego”. W trzonach kręgów może występować zanik kostny.

Stan zapalny toczy się także w stawach biodrowych, w kościach, w okostnej oraz w ścięgnach w miejscu ich przyczepu do kości (np. ścięgno Achillesa) i tkankach okołostawowych. Zesztywnienie stawów skroniowo‑żuchwowych utrudnia lub uniemożliwia przyjmowanie pokarmów. Występują również zmiany w mięśniach — bóle powodują odruchowy, obronny skurcz, który z czasem może się utrwalić. Pojawiają się zaniki mięśni głównie przykręgosłupowych i obręczy kończyn górnych. Charakterystyczna jest tzw. sylwetka narciarza, którą chory przyjmuje dla utrzymania równowagi.

Objawy

Początek choroby jest często niezauważalny.

Wczesne objawy choroby to:

• Tępy, głęboki ból w okolicy lędźwiowej promieniujący do pośladków
• Nasilanie bólów w nocy i nad ranem
• Bóle obustronne i nasilające się w spoczynku
• Sztywność kręgosłupa nad ranem

Wczesne objawy towarzyszące:

• Uczucie osłabienia
• Stany podgorączkowe
• Spadek masy ciała
• Brak apetytu
• Męczliwość

W miarę rozwoju choroby dołączają się objawy:

• Bóle kręgosłupa i klatki piersiowej
• Nasilanie bólu klatki piersiowej podczas oddychania — ból promieniuje od kręgosłupa wzdłuż żeber
• Zmiana toru oddychania na brzuszny
• Ograniczenie, a potem unieruchomienie odcinka szyjnego kręgosłupa
• Zajęcie stawów obwodowych — ostre zapalenie pojedynczego stawu, najczęściej biodrowego, kolanowego lub skokowego
• Ból i obrzęk okolicy stawów mostkowo‑obojczykowych
• Bóle pięt (entesopatie)

W czasie zaostrzeń choroby pojawiają się zmiany ogólne.

W badaniu przedmiotowym stwierdza się:

• Zniesienie lordozy lędźwiowej
• Pogłębienie kifozy piersiowej
• Bolesność w stawach krzyżowo‑biodrowych
• Przesunięcie łopatek i barków do przodu
• Pogłębienie lordozy szyjnej
• Głowa przesunięta do przodu przy skłonie w tył
• Zawężenie pola widzenia na skutek ograniczenia ruchomości kręgosłupa — chory obraca się całym ciałem
• Klatka piersiowa spłaszczona
• Tendencja do usztywnienia w pozycji skłonu w przód

W badaniu laboratoryjnym stwierdza się:

• Obecność antygenu HLA‑B27 (u wielu chorych)
• Wzrost OB
• Niedokrwistość
• Przesunięcia w strukturach białkowych

W badaniu RTG widoczne są charakterystyczne zmiany zarostowe w stawach krzyżowo‑biodrowych, w kręgosłupie oraz przy przyczepach ścięgien do miednicy i kości piętowej. Zmiany w stawach krzyżowo‑biodrowych występują wcześnie i symetrycznie — szpara stawowa może się zatarć aż do całkowitego zarośnięcia. W kręgosłupie widoczne są syndesmofity oraz „kij bambusowy”. U chorych na ZZSK mogą występować także zmiany w narządach wewnętrznych i oku — najczęściej zaburzenia wentylacji płuc oraz zapalenia tęczówki; częstsze jest także ryzyko kamicy nerkowej.

Postaci ZZSK

• Klasyczna – zajęcie stawów krzyżowo‑biodrowych i kręgosłupa
• Zajęcie stawów krzyżowo‑biodrowych, stawów kręgosłupa oraz stawów barkowych i biodrowych
• Zajęcie stawów krzyżowo‑biodrowych, stawów kręgosłupa, stawów łokciowych, kolanowych, nadgarstkowych i skokowych
• Skandynawska – obejmuje stawy krzyżowo‑biodrowe, biodrowe, kręgosłup, duże stawy przykręgosłupowe oraz drobne stawy rąk i stóp

Rzymskie kryteria diagnostyczne:

1. Ból i sztywność w obrębie klatki piersiowej
2. Ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa
3. Ból i sztywność okolicy lędźwiowej utrzymujące się trwale powyżej 3 miesięcy
4. Ograniczenie ruchomości klatki piersiowej
5. Fakt przebycia lub obecne objawy zapalenia tęczówki lub jego następstw
6. Objawy RTG obustronnych zmian stawów krzyżowo‑biodrowych charakterystyczne dla ZZSK

Rozpoznanie pewne stawiamy na podstawie kryteriów radiologicznych i klinicznych przewidzianych w schemacie.

Nowojorskie kryteria diagnostyczne:

Kryteria kliniczne:

• Ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego we wszystkich 4 kierunkach
• Wywiad dotyczący bólu odcinka piersiowo‑lędźwiowego lub lędźwiowego kręgosłupa
• Ograniczenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej co najmniej do 2,5 cm mierzone na poziomie 4. przestrzeni międzyżebrowej

Kryteria radiologiczne zmian stawów krzyżowo‑biodrowych:

1. 0. brak zmian
2. 1. podejrzenie obecności zmian
3. 2. zmiany minimalne
4. 3. zmiany zaawansowane
5. 4. całkowite zesztywnienie

Pewne rozpoznanie stawiamy, gdy występuje co najmniej jedno kryterium kliniczne i odpowiednie kryterium radiologiczne (np. 3 lub 4 w RTG wraz z kryterium klinicznym).

Prawdopodobne rozpoznanie ma miejsce przy okresie zmian RTG 3 lub 4 bez cech klinicznych.

Kryteria z Warszawskiego Instytutu Reumatologicznego wg Sadowskiej–Wróblewskiej:

1. Obustronne zmiany radiologiczne w stawach krzyżowych: nadżerki, nierównomierna szerokość szpar z lub bez odczynów sklerotycznych w częściach przystawowych
2. Obecność minimum 1 syndesmofitu
3. Ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego poniżej 3 cm
4. Ograniczenie rozszerzalności oddechowej klatki piersiowej poniżej 2,5 cm

Rozpoznanie pewne, gdy spełnione jest kryterium 1 i jedno z pozostałych.

Przebieg choroby

Przebieg z okresami zaostrzeń i remisji. Mogą być jednocześnie zajęte różne odcinki kręgosłupa. Nie można przewidzieć przebiegu choroby — tempo postępu jest zmienne. U kobiet przebieg jest często łagodniejszy. Ciąża i poród zwykle nie wpływają istotnie na przebieg choroby. Główną przyczyną inwalidztwa jest zesztywnienie stawów biodrowych, zaburzenia wentylacji płuc, obniżenie ostrości wzroku oraz rzadko uszkodzenia rdzenia kręgowego jako następstwo niestabilności w stawie szczytowo‑obrotowym.

Leczenie

Jest to leczenie kompleksowe obejmujące:

• Farmakoterapię — leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, w wybranych przypadkach terapia biologiczna (np. inhibitory TNF) prowadzona pod kontrolą reumatologa.
• Fizykoterapię przeciwbólową i przeciwzapalną: ciepło, światłolecznictwo, prądy diadynamiczne i jonoforeza, balneologię (gorące zawijania borowinowe, kąpiele siarczkowo‑siarkowodorowe, kąpiele solankowe, kąpiele radonowe). Wszystkie kąpiele powinny mieć temperaturę powyżej 36°C, z wyjątkiem kąpieli radonowych, które ze względu na specyfikę terapii mają inne wytyczne.
• W pierwszym okresie choroby opóźnienie w progresji zmian dają ultradźwięki na stawy krzyżowo‑biodrowe, łaźnia parowa, gorące kąpiele, parafina na kręgosłup oraz masaż ręczny i podwodny.
• Leczenie operacyjne — korekta wtórnych zniekształceń (np. endoprotezoplastyka stawu biodrowego).
• Kinezyterapię: przeciwbólową, rozluźniającą i odciążającą
• Psychoterapię — u chorych często pojawiają się zaburzenia nastroju, dlatego pomoc psychologiczna może być wskazana już we wczesnym etapie choroby.

Cele kinezyterapii

• Maksymalne opóźnienie procesu zesztywnienia z ukierunkowaniem sztywienia w pozycji wyprostnej
• Zachowanie zdolności wentylacyjnych dla zapewnienia wydolności krążeniowo‑oddechowej
• Zachowanie samoobsługi i lokomocji
• Zapobieganie deformacjom, przykurczom i ich likwidacja

Stosuje się:

• Gimnastykę poranną
• Właściwe ćwiczenia lecznicze
• Ćwiczenia w basenie
• Pływanie, głównie stylem grzbietowym
• Gry sportowe o niskim ryzyku urazu
• Spacery na trasach o różnej długości i różnym nachyleniu

Pacjenci wymagają zaopatrzenia ortopedycznego przy pojawieniu się zmian zapalnych i zesztywnienia jednego lub obu stawów biodrowych.

Dla odciążenia stosuje się:

• Chodzenie przy balkoniku
• Kule pachowe
• Kule łokciowe
• Laski

Niektórzy zalecają noszenie gorsetów ortopedycznych do czasu wygaśnięcia procesu zapalnego lub do zakończenia sztywnienia kręgosłupa, zdejmując go kilkakrotnie w ciągu dnia do ćwiczeń. W praktyce gorset noszony przez długi czas jest rzadkością. Gorset gipsowy jest konieczny po zabiegu operacyjnym.

Podczas ćwiczeń przeciwbólowych często podaje się leki przeciwbólowe oraz stosuje zabiegi fizykalne. W I okresie choroby należy utrzymać pełną ruchomość kręgosłupa, stawów kończyn i klatki piersiowej oraz wzmacniać mięśnie. Duży nacisk kładzie się na ćwiczenia oddechowe w celu przywrócenia żebrowego toru oddychania. Zapobiegając niekorzystnym zmianom w postawie wprowadzamy ćwiczenia wzmacniające prostownik grzbietu oraz mięśnie obręczy barkowej. U młodych pacjentów ćwiczenia mogą być intensywne, natomiast u starszych ich intensywność powinna być zmniejszona ze względu na możliwe zaburzenia wentylacji i współistniejące choroby układu krążenia.

Rehabilitacja w stanie ostrym ZZSK

Pacjent leży w łóżku. W leżeniu na wznak konieczne jest umieszczenie wałeczka pod odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa; ułożenie kończyn górnych należy często zmieniać. 2–3 razy dziennie pacjent powinien leżeć na brzuchu przez 20–30 minut. Stosuje się leki przeciwzapalne i przeciwbólowe. Koniecznie wykonuje się kilka razy dziennie ćwiczenia oddechowe, izometryczne oraz proste ćwiczenia czynne w leżeniu. Przy bardzo ostrym stanie zapalnym dany staw należy unieruchomić na 4–5 dni. Ćwiczenia bierne wykonuje się rzadko — u chorych unikających ruchów z obawy przed bólem. Jeśli w danym stawie rozpoczyna się stan zapalny, należy przeciwdziałać powstawaniu przykurczu poprzez odpowiednie ułożenie, wyciągi, szyny korekcyjne lub obciążanie kończyn woreczkami z piaskiem. Czas przebywania w łóżku skracamy do minimum — brak aktywności ruchowej sprzyja pogłębianiu zmian. Fizykoterapia jest w tym czasie ograniczona — stosuje się krioterapię i delikatny masaż bardzo napiętych mięśni, zwłaszcza przykręgosłupowych.

Rehabilitacja w okresie remisji

Stosuje się ćwiczenia wolne, które zapobiegają ograniczeniu ruchów kręgosłupa, zmianom krzywizn fizjologicznych oraz ograniczeniom zakresu ruchu w stawach. Jeśli zmiany już istnieją, ćwiczenia te mogą przyczynić się do ich zmniejszenia. Ćwiczenia wykonuje się w różnych płaszczyznach kręgosłupa z dynamicznym pogłębianiem ruchu, czasem wspomaganym przez terapeutę. Pozycja do ćwiczeń jest dowolna. Dla zwiększenia ruchomości w danym odcinku stosuje się pozycję izolowaną. W odcinku szyjnym należy zachować ostrożność ze względu na możliwość niestabilności w stawie szczytowo‑obrotowym — unika się skłonu w tył, wykonuje tylko skłon w przód i powrót do pozycji neutralnej.

Główną metodą usprawniania w ZZSK jest podwieszenie całkowite (pływające) tyłem lub na boku w UGUL‑u. I faza podwieszenia (pierwsze 15–30 minut) zawiera elementy redresji stawów biodrowych, barkowych i kręgosłupa do wyprostu w pozycji podwieszenia na plecach; można stosować ciężarki. W II fazie podwieszenia ćwiczy się ruchomość kręgosłupa we wszystkich płaszczyznach z rozruszaniem stawów biodrowych. W III fazie podwieszenia pacjent leży na boku, co daje możliwość ruchów kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej. Pogłębianie ruchów uzyskuje się poprzez ruchy kończyn dolnych i górnych. Uzupełnieniem podwieszenia są ćwiczenia w wodzie — środowisko wodne daje odciążenie stawów, zmniejszenie napięcia mięśniowego i bólu podczas ruchu.

Ćwiczenia w wodzie

• Leżenie na plecach
• Elementy pływania — głównie style grzbietowe
• Jeśli to możliwe, pływanie na brzuchu
• Ćwiczenia z oporem poprzez zwiększenie szybkości ruchów, ustawienie kończyn lub użycie płetw

Temperatura wody: 30°C. Czas ćwiczeń w wodzie: 20–30 minut.

Zwiększenie ruchomości kręgosłupa

Można także uzyskać poprawę poprzez podwieszenia częściowe:

• Pacjent leży na plecach, autostabilizacja obręczy barkowej poprzez chwyt np. za brzeg stołu; miednica i kończyny dolne są podwieszone nad podłożem. Pacjent przenosi kończyny w lewo i prawo w płaszczyźnie czołowej — uzyskujemy zwiększenie ruchomości odcinka lędźwiowego.
• Pacjent leży na plecach, nogi i miednica ustabilizowane pasem; tułów, głowa i kończyny górne podwieszone poza stołem. Pacjent wykonuje ruchy w płaszczyźnie czołowej.

Ćwiczenia kończyn wykonuje się w pozycjach izolowanych; ćwiczy się dwa przeciwne ruchy w stawie naprzemiennie. Można łączyć ruchy kończyn górnych i dolnych.

Rehabilitacja ogólno‑kondycyjna w ZZSK

Jest ukierunkowana na:

• Wzmocnienie prostowników grzbietu, mięśni stawów kolanowych, biodrowych i karku. Tempo ćwiczeń wolne, forma zadaniowa; najlepsze pozycje do ćwiczeń to leżenie przodem lub klęk podparty, najmniej korzystna to leżenie tyłem.
• Ćwiczenia oddechowe — w pierwszej fazie angażujące tor piersiowy i poprawiające ruchomość klatki piersiowej; w późniejszym okresie większy nacisk na tor brzuszny.
• Wzmacnianie mięśni w systemie bloczkowo‑ciężarkowym lub na atlasie oraz ćwiczenia izometryczne — szczególnie prostowniki grzbietu, mięśnie brzucha, prostowniki stawów biodrowych i mięśnie ściągające łopatki.

Stosowane są wyciągi:

• Leżenie przodem z wałkiem pod barkami, stabilizacja miednicy, podwieszki wyciągowe za uda oraz podtrzymujące za podudzia. Redresja uzyskiwana przez skracanie linek.
• Pozycja siedząca — nogi spuszczone, maksymalne odchylenie tułowia do tyłu, stabilizacja ud do podłoża, dwie linki podtrzymujące tułów na wysokości klatki piersiowej i głowy; elementem redresującym jest masa tułowia. Wyciąg stosowany u osób, które nie mogą przyjąć pozycji leżenia przodem — redresja poprzez wydłużanie linek.

Programując ćwiczenia bierzemy pod uwagę:

• Zaawansowanie choroby
• Uzdolnienia ruchowe pacjenta
• Zainteresowania sportem
• Nabyte umiejętności sportowe

Przeciwwskazania:

• Skoki w dal
• Skoki wzwyż
• Jazda konna
• Wioślarstwo
• Pływanie klasykiem (ze względu na nadmierne obciążenia kręgosłupa)

Wskazania (przykładowe sporty/aktywności zalecane):

• Kometka
• Ringo
• Tenis stołowy
• Pływanie na grzbiecie
• Turystyka piesza
• Spacery na nartach
• Pływanie motylkowe (jeśli technika i kondycja pacjenta na to pozwalają)