McKENZIE (B) - Kręgosłup C i Th cz.1

Kręgosłup szyjny i piersiowy (notatki z kursu)

Cechy charakterystyczne metody McKenzie

• klasyfikacja zespołów
• główny nacisk położony na centralizację objawów bólowych, edukacja pacjenta oraz samoleczenie (autoterapia)
• progresja siły terapeutycznej

Cechy odróżniające metodę McKenzie od innych metod leczenia

• wykorzystanie powtarzanych ruchów w ocenie i leczeniu
• niezależność pacjenta oraz unikanie doprowadzenia do sytuacji, w której pacjent będzie zależny od terapeuty
• wykorzystanie jak najmniejszej siły terapeutycznej
• stosowanie procedur mających na celu natychmiastowe zmniejszenie bólu

Czynniki epidemiologiczne związane z zespołami bólowymi pochodzącymi z kręgosłupa szyjnego

• 70% dorosłej populacji zgłaszało objawy bólowe karku występujące w całym okresie życia, od 17 roku życia
• 40% dorosłej populacji zgłaszało objawy bólowe karku występujące w okresach rocznych i miesięcznych
• 20–30% dorosłej populacji zgłaszało bóle głowy występujące w całym okresie życia
• 10% dorosłej populacji zgłaszało bóle głowy w okresach miesięcznych

Naturalny przebieg bólu karku

• większość pacjentów z bólami karku doświadcza słabych lub umiarkowanych dolegliwości bólowych, wiążących się z niską lub umiarkowaną niepełnosprawnością
• osoby z bardziej uporczywymi objawami wykazują większe ryzyko rozwoju niepełnosprawności
• dyskomfort podczas czynności dnia codziennego może być większy niż w przypadku bólów pleców

Postępowanie terapeutyczne

• ciepło, zimno, wyciągi, akupunktura, laser, zalecenia szkoły bólów karku, interdyscyplinarna rehabilitacja biopsychospołeczna (brak lub małe dowody skuteczności)
• ćwiczenia i aktywne podejście do terapii
• wczesne wykonywanie ćwiczeń w przypadku ostrych urazów; mobilizacje, manipulacje
• terapia manualna połączona z ćwiczeniami jest bardziej skuteczna niż sama terapia manualna (istnieją dowody, ale są sprzeczne)

Czynniki ryzyka

Indywidualne, Fizyczne/biomechaniczne, Psychospołeczne

Czynniki związane z bólami karku:

• przebyte epizody bólu karku w wywiadzie
• płeć żeńska
• wzrastający wiek (do ok. 50 r.ż.)
• bóle głowy
• bóle pleców
• stany stresowe
• praca polegająca na wykonywaniu ciężkich lub powtarzających się czynności
• pozycja siedząca
• zginanie kręgosłupa szyjnego

Metoda Mechanicznego Diagnozowania i Terapii (MDT)

Wskazania:

1. Ból karku o podłożu mechanicznym
2. Radikulopatia szyjna
3. Poważna patologia kręgosłupa

1 i 2 pozwalają zastosować ocenę mechaniczną. 3 – wymaga skierowania na konsultację specjalistyczną.

Zespół strukturalny = najczęstsza kategoria. Zespół dysfunkcyjny = niewielka liczba przypadków. Zespół posturalny = wyjątkowo. Inne = objawy niejednoznaczne pod względem mechanicznym, przewlekłe stany bólowe, zaburzenia związane z urazem whiplash.

Przeciwwskazania do stosowania metody:

• uszkodzenia rdzenia kręgowego
• złamania
• nowotwory (rzadko występują w odcinku C)
• zakażenia struktur kręgosłupa (szczególnie rzadko w odcinku C)
• zawroty głowy o podejrzanej naczyniowej etiologii

Etiologia zawrotów głowy

• wiek powyżej 65 r.ż.
• łagodne, napadowe, pozycyjne zawroty
• niedociśnienie ortostatyczne
• schorzenia przedsionka
• wstrząśnienie błędnika
• przetoka perylimfatyczna
• szyjnopochodne zaburzenia o podłożu mechanicznym
• niewydolność naczyń kręgowo-podstawnych (VBI)

Różnicowanie pomiędzy zawrotami głowy pochodzenia szyjnego a zawrotami głowy z innych przyczyn

Niewydolność naczyń kręgowo-podstawnych

• wywiad
• wykonanie testów (ocena kliniczna i badania obrazowe w uzasadnionych przypadkach)

Objawy związane z niewydolnością:

• zawroty głowy
• nagły ból głowy/karku
• nagłe upadki
• zaburzenia równowagi/koordynacji
• osłabienia kończyn
• dezorientacja
• bóle głowy
• osłabienie słuchu
• podwójne widzenie
• zaburzenia mowy, połykania
• nudności/wymioty
• omdlenia/zasłabnięcia
• zamglone widzenie/przejściowe niedowidzenie połowicze
• szum w uszach
• parestezje w okolicy jamy ustnej/języka
• bladość i potliwość

Testy wykorzystywane w terapii

Testy

Wykorzystują one manewry polegające na wykonywaniu w krańcowych pozycjach zakresu ruchu rotacji, przeprostu, kombinacji rotacji i przeprostu, a czasem również w pozycji imitującej pozycję manipulacji. Należą do nich pozycje:

• statyczna rotacja lewo/prawo
• przeprost
• przeprost/rotacja
• stymulowana pozycja manipulacji

Utrzymanie pozycji 1–3 s; jeśli w trakcie wywoła się objaw, należy zmienić pozycję.

Testy dotyczące tętnic kręgowych nie wykazują rzetelności, trafności oraz czułości jako narzędzi stosowanych w celu oceny VBI. Testy te mogą same w sobie prowokować występowanie objawów.

System McKenzie stosuje progresję sił, która rozpoczyna się od sił wytwarzanych przez pacjenta, stosowanych od środkowych sektorów do końca zakresu ruchu, zanim przejdzie się do zastosowania docisku terapeutycznego. Zasada ta zapewnia czas potrzebny do ustalenia bezpieczeństwa jednego ruchu lub poziomu siły przed przejściem do kolejnego poziomu. Progresję siły można zastosować tylko wówczas, gdy przejściowe zawroty głowy zmniejszą się pod wpływem powtarzanych ruchów. Progresje siły aż do zabiegów manipulacyjnych można wprowadzać tylko wtedy, gdy zastosowanie wszystkich poprzednich poziomów siły spowodowało zmniejszenie objawów, lecz bez ich całkowitej eliminacji. Nigdy nie wolno stosować dalszych zabiegów manipulacyjnych, jeżeli nie uzyskuje się tym sposobem korzystnej reakcji.

Klasyfikacja zespołów

Boczna dewiacja

• głowa i górna część kręgosłupa szyjnego są w widoczny sposób przemieszczone na jedną stronę
• → Wystąpienie dewiacji towarzyszyło pojawieniu się bólu karku
• → Pacjent nie jest w stanie samodzielnie skorygować dewiacji
• → Jeśli chory może dokonać korekcji dewiacji, nie jest w stanie jej utrzymać
• → Korekcja ma wpływ na intensywność objawów
• → Korekcja powoduje centralizację lub nasilenie objawów peryferyjnych

Prawostronna i lewostronna, kontralateralna i ipsilateralna dewiacja

P – ma miejsce wówczas, gdy kręg położony powyżej znajduje się w pozycji bocznego zgięcia w prawo w stosunku do kręgu leżącego poniżej, utrzymując w tej pozycji głowę.

L – gdy kręg położony powyżej znajduje się w pozycji bocznego zgięcia w lewo w stosunku do kręgu leżącego poniżej.

K – gdy pacjent odczuwa objaw po jednej stronie, zaś przemieszczenie głowy ma kierunek przeciwny, np. ból promieniuje do prawego ramienia, zaś głowa uległa przemieszczeniu w lewo.

I – gdy pacjent odczuwa objaw po jednej stronie, zaś dewiacja ma ten sam kierunek, np. ból promieniuje do prawego ramienia, zaś głowa uległa przemieszczeniu w prawo.

Biomechanika kręgosłupa szyjnego

• większość ruchów rotacyjnych odbywa się w segmencie C1–C2; w pozostałych segmentach ruch rotacyjny jest mniejszy
• zgięcie i wyprost możliwe jest we wszystkich segmentach
• zgięcie i wyprost to kombinacja ruchu translacji i rotacji w płaszczyźnie strzałkowej
• ruch zgięcia i wyprostu zostaje zapoczątkowany w dolnych segmentach szyjnych C4–C7
• zakres ruchu biernego jest większy niż ruchu czynnego
• zakres ruchu zmniejsza się wraz z wiekiem
• zakres ruchu różni się w zależności od tego, czy ruch wykonywany jest z pozycji zgięcia do wyprostu, czy z pozycji wyprostu do zgięcia
• zakres ruchu u tej samej osoby różni się w zależności od czasu pomiaru
• podczas ruchu cofnięcia/wysunięcia głowy, górne i dolne segmenty szyjne poruszają się w przeciwnych kierunkach
• cofnięcie (retrakcja) to maksymalne zgięcie górnych segmentów szyjnych oraz pewien stopień przeprostu dolnych segmentów szyjnych
• wysunięcie to maksymalny przeprost górnych segmentów szyjnych oraz pewien stopień zgięcia dolnych segmentów szyjnych
• ruch rotacji i zgięcia bocznego są nieodłącznie sprzężone – rotacja zawsze towarzyszy zgięciu bocznemu i odwrotnie
• efekt ruchu

Zmiany zachodzące w obrębie segmentów szyjnych

• zmiany zachodzące z wiekiem różnią się w górnych i dolnych segmentach szyjnych
• zwężenie dysku jest częstym objawem radiologicznym i prowadzi do powstania osteofitów w obrębie stawów międzywyrostkowych i hakowo-kręgowych
• artroza stawów międzywyrostkowych występuje w górnych i środkowych segmentach najczęściej
• spondyloza krążków międzykręgowych występuje najczęściej w dolnych segmentach szyjnych C4–C7

Patologia

• osteofity stawów międzywyrostkowych mogą wnikać w obręb otworu międzykręgowego i uciskać korzeń nerwu rdzeniowego
• osteofity stawów hakowo-kręgowych mogą wnikać w obręb otworu wyrostka poprzecznego i wpływać na tętnicę kręgową
• tylne przegrody, utworzone przez uwypuklające się dyski, osteofity oraz odkształcone więzadła żółte, mogą zmniejszać pole przekroju kanału kręgowego i uciskać rdzeń kręgowy

BADANIE PACJENTA PODMIOTOWE

Wywiad:

• → wiek
• → rodzaj pracy, aktywności pozazawodowej
• → zaburzenia funkcjonalne wskutek aktualnego epizodu – ocena zaburzeń
• → ocena w skali VAS

Objawy:

• → posłużyć się diagramem postaci ludzkiej; czas trwania objawów
• → ogólny stan samopoczucia – poprawa/bez zmian/pogorszenie; początek dolegliwości
• → początkowe objawy
• → charakter bólu – stały/nie stały
• → co nasila/łagodzi ból? (próba identyfikacji preferencji kierunkowej)
• → wzorzec dobowy objawów

Poprzedni epizod:

• → lokalizacja
• → częstotliwość
• → przebieg
• → leczenie

Pytania specjalne/dodatkowe

• → czy występują: zawroty głowy, szum w uszach, nudności?
• → ocena chodu; czy występuje drętwienie, mrowienie, osłabienie?
• → ocena nieprawidłowości dotyczących kończyn dolnych i górnych: drętwienie, mrowienie, osłabienie?
• → przyjmowane leki; ogólny stan zdrowia; badania obrazowe; przebyte operacje/zabiegi; wypadki
• → czy występują bóle nocne? utrata wagi bez przyczyny? inne objawy?

BADANIE PACJENTA PRZEDMIOTOWE

1. Postawa w pozycji siedzącej, jej wpływ na zachowanie bólu oraz efekt korekcji postawy
2. Obserwacja postawy w pozycji siedzącej i stojącej
3. Wykrywanie deformacji: głowa wysunięta do przodu, deformacje w kierunku bocznym
4. Badanie neurologiczne

Kryteria przeprowadzania badania neurologicznego: parestezje w obrębie kończyny górnej, osłabienie siły mięśniowej w obrębie kończyny górnej, objawy w obrębie ramienia lub przedramienia, zwłaszcza według wzorca korzeniowego. Badanie neurologiczne: czucie, siła mięśniowa, odruchy, objawy rozciągowe.

5) Ocena ruchu (ograniczenia, utraty): wysunięcie, zgięcie, cofnięcie, przeprost, zgięcie boczne (P/L), rotacja (P/L).

6) Testy powtarzanymi ruchami i testy statyczne.

• Ruchy, które wpływają na charakter bólu to: zgięcie, retrakcja, przeprost — dlatego na początku ocenia się wyłącznie te ruchy w płaszczyźnie strzałkowej.
• W przypadku kręczu szyi, w którym sytuacja jest odwrotna (konieczne jest stosowanie ruchów w płaszczyźnie czołowej, a ruchy w płaszczyźnie strzałkowej są pierwotnie niepożądane), zawsze w pierwszej ocenie stosuje się ruchy w płaszczyźnie strzałkowej.
• Ruchy w płaszczyźnie czołowej wprowadza się, gdy nasilają się objawy lub powstaje peryferyzacja podczas wykonywania ruchów w płaszczyźnie strzałkowej.
• Ruchy w kierunku bocznym można wprowadzać, gdy siły działające w płaszczyźnie strzałkowej nie powodują poprawy.
• Wykonywanie testów w pozycji siedzącej jest pod względem funkcjonalnym łatwiejsze i często skuteczniejsze w przypadku zmiany zachowania objawów niż w pozycji leżącej. W przypadku pacjentów z zespołami strukturalnymi w ostrym okresie lub z silnymi objawami może być konieczne zastosowanie odciążenia podczas testowania.
• Większość ruchów testujących wykonuje samodzielnie, czynnie pacjent; dotyczy to również docisku (autodocisk). Jeśli taka siła okazuje się niewystarczająca do uzyskania odpowiedzi mechanicznej, stosuje się siłę prowadzoną przez terapeutę.
• Jeśli pod wpływem testu powtarzanymi ruchami następuje zmniejszenie, eliminacja lub centralizacja bólu, dalsze testowanie staje się zbędne.
• Jeśli pacjent podaje, że objawy proworują bardziej jednolite pozycje niż pojedyncze ruchy oraz że czuje się lepiej w ruchu, a gorzej pozostając w bezruchu, należy zastosować testy statyczne.
• Jeśli testy powtarzanymi ruchami nie wywołały objawów, należy wykonać testy statyczne, które mogą ujawnić problem (szczególnie u pacjentów z zespołem posturalnym lub niestałym bólem w zespole strukturalnym).
• Przy testowaniu statycznym można pozycję utrzymać 5 minut, a następnie powrócić do pozycji neutralnej.

7) Inne badania:

• test tętnic kręgowych
• testy struktur barkowych
• test kręgosłupa piersiowego

Przy ocenie pacjenta należy zwrócić uwagę na:

A) Stan bólu przed testowaniem

B) Reakcje bólu w trakcie wykonywania testu (nasilenie, zmniejszenie, eliminacja)

C) Reakcje bólu po zakończeniu testu (pogorszenie, brak pogorszenia, poprawa, brak poprawy)

Obraz kliniczny pacjenta w trakcie wykonywania powtarzanych ruchów.

Terapia – wybrane wzorce

1) Retrakcja

Można wykonywać ją w pozycji leżącej (przodem – pozwala na wykonanie retrakcji w górnych segmentach lub tyłem), siedzącej i stojącej. Pozycje niskie preferowane są dla osób z małą stabilnością odcinka szyjnego oraz w okresie ostrym lub gdy wskazane jest wykorzystanie odciążenia. Ruch wykonywany jest tak daleko, jak jest to możliwe; głowa pozostaje w ustawieniu horyzontalnym, pacjent patrzy przed siebie — nie należy poruszać głową w górę ani w dół.

Zastosowanie:

• w leczeniu tylnych zespołów derangement dolnych segmentów odcinka C
• w leczeniu dysfunkcji przeprostnej dolnych segmentów odcinka C
• w leczeniu szyjnopochodnych bólów głowy
• w leczeniu dysfunkcji zgięciowej górnych segmentów odcinka C

a) Retrakcja w pozycji leżącej (wykonujemy 5–6x)

b) Retrakcja w pozycji siedzącej

c) Retrakcja w pozycji siedzącej z autodociskiem (nie należy zginać głowy do przodu)

e) Retrakcja w leżeniu tyłem z dociskiem terapeuty (docisk wykonuje się 5–6x, po aktywnym wykonaniu przez pacjenta retrakcji)

2) Retrakcja z przeprostem

Można wykonywać ją w pozycji leżącej (przodem lub tyłem), siedzącej. Zastosowanie:

• w leczeniu tylnych zespołów derangement

3) Korekta postawy (Souch/overcorrect)

Stosowana jest w celu nauczenia pacjenta przybierania właściwej postawy ciała i utrzymania jej przez dłuższy okres czasu. Prosimy pacjenta, aby przyjął pozycję nieprawidłową, ze zgiętym odcinkiem lędźwiowym, piersiowym i wysuniętą ku przodowi głową. Następnie prosimy o wyprostowanie się z maksymalną lordozą lędźwiową i cofniętą głową. Ćwiczenie powtarzamy 10x.

4) Trakcja, retrakcja, przeprost, rotacja

Wykonywana jest w pozycji leżącej tyłem z głową wysuniętą poza kozetkę do poziomu Th3–4. Najpierw terapeuta wykonuje trakcję, utrzymując ją, cofa głowę pacjenta, wykonuje przeprost do tolerowanego zakresu ruchu, delikatnie popuszcza trakcję (ale nie do końca) i wykonuje rotacje obustronne o małej amplitudzie (4–5x). Trakcja utrzymywana jest przez cały czas trwania procedury. Powrót do pozycji wyjściowej.

Zastosowanie:

• w leczeniu tylnych zespołów derangement (stany ostre, trudno poddające się leczeniu)

5) Zgięcie boczne

f) Zgięcie boczne w pozycji siedzącej

g) Zgięcie boczne z pozycji siedzącej z autodociskiem (skłon w stronę bolącą)

Stosuje się w pozycji leżącej lub leżącej tyłem. Pacjent cofa głowę, a następnie zgina ją bocznie w kierunku występowania objawów (5–15x). Przy wykorzystaniu autodocisku pacjent najpierw stabilizuje tułów, chwytając się krawędzi siedziska ręką przeciwną do strony występowania objawów, wykonuje retrakcję, kładzie rękę na głowie i wykonuje zgięcie boczne w kierunku objawów z autodociskiem.

Zastosowanie:

• w leczeniu tylno-bocznych zespołów derangement

6) Zgięcie w siedzeniu z autodociskiem

Pacjent opuszcza głowę tak, aby brodą dotknąć mostka, a na końcu dokłada docisk rękoma, utrzymując pozycję przez 1 s i wraca do pozycji wyjściowej (5–15x). Jeśli chcemy leczyć szyjnopochodne bóle głowy i skoncentrować się na górnych segmentach odcinka C, należy przed zgięciem wykonać retrakcję.

Zastosowanie:

• w leczeniu przednich zespołów derangement
• w leczeniu bólów głowy pochodzenia szyjnego
• w leczeniu zrostów okołokorzeniowych

Literatura: Hasvold i Johnsen 1993, Mäkelä i wsp. 1991, Bovim i wsp. 1994, Côté i wsp. 1998, Nilsson 1995, Leclerc i wsp. 1999