Metoda Bobath dla dorosłych

Zawartość:

• Koncepcja
• Funkcja / ICF
• Zasady główne:
  • Centralne mechanizmy kontroli postawy
  • Warunki dla dowolnych i funkcjonalnych aktywności
  • Ruch normalny
• Spastyczność
• Reakcje stowarzyszone / ruchy
• Inhibicja / torowanie
• Koncepcja 24h
• Plastyczność

Berta wpadła na to, że przeniesienie barków nad miednicę zmniejsza spastyczność.

Koncepcja jest postępowaniem rozwiązującym problem badania i leczenia ludzi z zaburzeniami napięcia, ruchu i aktywności z powodu uszkodzenia CUN. Celem leczenia jest optymalizacja wszystkich funkcji przez poprawę kontroli postawy i torowanie selektywnego ruchu, z wykorzystaniem zadaniowego treningu funkcjonalnego i odpowiedniego handlingu. Zawsze pytamy pacjenta, czego nie może wykonać. Najpierw kontrola postawy, a potem wprowadzamy ruchy selektywne. Funkcja = aktywność ukierunkowana na cel, w której osoba zachowuje się w ekonomiczny sposób i zmienia zachowania stosownie do zmiany środowiska. Zasady główne metody to: normalne mechanizmy postawy i kontroli (są wymagane) oraz warunek dowolnej i funkcjonalnej aktywności.

Spastyczność

Spastyczność - jest zaburzeniem ruchu będącym rezultatem zależnej od prędkości „nadaktywności” reakcji mięśniowych na pasywne rozciąganie i wygórowanie odruchów mięśniowych.

• Różne pojęcia występują w literaturze
• Przyczyny są tylko przypuszczeniami

Spastyczność może być rozważana jako adaptacja do uszkodzenia drogi piramidowej i innych zstępujących dróg motorycznych. Te plastyczne zmiany występują jako skutek uszkodzenia dróg zstępujących i są powszechne; dotyczą nie tylko centralnego układu nerwowego, ale także układu mięśniowego.

Przyczyną spastyczności może być

1. Zespół górnego motoneuronu (ograniczenie częstotliwości pobudzania motoneuronu – osłabienie/hipotonus)
2. Uszkodzenie drogi korowo-siatkowej
3. Uszkodzenie drogi siatkowo-rdzeniowej

Neurofizjologiczne teorie rozwoju spastyczności

1. Teoria rozrostu: po uszkodzeniu górnego motoneuronu aferentne (wstępujące) włókna segmentalne, szczególnie typu Ia, zajmują synapsy, które pozostawały bez informacji wstępującej, przez co bodźce pobudzające stają się bardziej istotne.
2. Teoria nierównowagi: toniczne pobudzające drogi zstępujące dominują po uszkodzeniu korowym.

Teorie te bardziej dotyczą sytuacji uszkodzenia niecałkowitego rdzenia kręgowego niż udaru. Brak rdzeniowego pobudzającego wpływu na alfa-gamma-motoneurony (czyli jest cisza). Teoria rozrostu oraz spasm są typowe dla uszkodzeń rdzeniowych.

• Zespół górnego neuronu motorycznego – zmiany w zstępującej kontroli rdzeniowych dróg hamujących (problemy z hamującą częścią pola przedruchowego). Izolowane uszkodzenie drogi piramidowej (droga korowo-rdzeniowa) powoduje porażenie kończyn z utratą selektywności palców.

Kiedy mamy do czynienia ze spastycznością?

Zawsze kiedy dochodzi do patologicznych zmian pomiędzy korą mózgową a alfa motoneuronem. Np. niedotlenienie.

• URAZ CENTRALNY (z urazem alfa motoneuronu występuje porażenie kończyn)
• URAZ OBWODOWY

Syndrom / zespół górnego motoneuronu

Zjawiska dodatnie: (+)

• Spastyczność i/lub spasm
• Prymitywne wzorce ruchowe / synergie / stereotypowe wzorce ruchowe (brak ruchów selektywnych)
• Reakcje stowarzyszone
• Klonusy

Zjawiska ujemne: (-)

• Osłabienie siły mięśniowej
• Utrata zręczności
• Męczliwość

Rozwój spastyczności

• Z fazy ostrej do przewlekłej od 3–6 tygodni.

Spasm – nagły niekontrolowany i niemożliwy do zahamowania impuls mięśni lub kończyny (reakcja włókien fazowych). Nagły spazm może doprowadzić daną część ciała do pozycji niemożliwej do kontroli.

Plastyczność

Musimy wiedzieć, jak działają drogi wstępujące, żeby oddziaływać na plastyczność. Reorganizacja ma miejsce zarówno na poziomie synaps, jak i neuronów. Centralny układ nerwowy posiada kilka strategii dostosowawczych zachodzących podświadomie i automatycznie. Ponieważ informacja aferentna wpływa na te procesy, ważne jest wspomaganie plastyczności poprzez tworzenie odpowiednich wyzwań/zadań (Nelson Annunciato). Reorganizacja następuje w obszarze mikro- i makroskopowym.

Reorganizacja mikroskopowa dotyczy:

• Odzyskania synaptycznej efektywności
• Synaptycznej nadefektywności (uszkodzenie „na dole”)
• Synaptycznej nadwrażliwości (typowy pacjent reaguje na każdy bodziec, uszkodzenie „powyżej”)
• Aktywacji uśpionych synaps

Reorganizacja makroskopowa wiąże się z teorią rozrostu (rozrost regeneracyjny — np. zamiast prostowników uruchamiają się zginacze; rozrost oboczny — obydwa mięśnie aktywują się jednocześnie).

Teoria pól interneuronów albo teoria rozrostu.

Receptor – efektor = połączenie pobudzające

Receptor – neuron wstawkowy – efektor = połączenie hamujące

Zstępujące systemy motoryczne

• Droga korowo-rdzeniowa = względnie niezależne ruchy palców
• Droga siatkowo-rdzeniowa = grzbietowa i przyśrodkowa kontrola bliższych części kończyn i mięśni osiowych
• Jądro czerwienne = hamowanie grupy prostowników (szczególnie w kończynie górnej)
• Droga przedsionkowo-rdzeniowa = wyprost kończyny górnej, dolnej oraz tułowia; udział w kontroli oko-ręka

Reakcje stowarzyszone

Stereotypowe wzorce ruchowe, które zachodzą jako rezultat ruchów przeciwko sile grawitacji bez prawidłowych warunków normalnej postawy. Inaczej odpowiedź centralnego układu nerwowego na utratę kontroli postawy. Anormalne synergie ruchowe / spastyczny wzorzec ruchowy.

Inne tezy

Opór w czasie ruchu

Sztywność

Badania prowadzone w ostatnich latach pokazują, że pacjenci ze sztywnością rzadko wykazują wygórowanie odruchów w EMG. Hipotezy: zmiana wewnętrznej charakterystyki mięśni (zmiana fazowości włókien na toniczne), obniżona aktywność alfa-motoneuronów i interneuronów, utrata sarkomerów. Jeśli mięsień przez dłuższy czas nie pracuje, sarkomery ulegają skróceniu — do przywrócenia optymalnej długości potrzebna jest długo trwająca elongacja (np. długotrwałe rozciąganie). Praca na mięśniach ma sens przy sztywności; brak aktyny i miozyny utrudnia relaksację. Pacjent ze sztywnością ma utrwaloną reakcję stowarzyszoną, która nie zmienia się podczas ruchu.

Gamma spastyczność

Zwiększona centralna informacja wstępująca do gamma-motoneuronu powoduje zwiększenie wrażliwości wrzecionka mięśniowego. Brak jednoznacznego patologicznego zapisu w EMG. Przykurcze mogą pogorszyć spastyczność przez skrócenie włókien intrafuzalnych i ekstrafuzalnych, co aktywuje je wcześniej w czasie skurczu niż zazwyczaj. Do ruchów selektywnych potrzebujemy fizjologicznego obniżonego napięcia.

Rezultaty

• Zwiększenie napięcia
• Utrata selektywności
• Sterotypowe wzorce ruchowe
• Ograniczenie ruchu / zaburzona liniowość
• Osłabienie
• Ból (jeśli występuje, obniżona wytrzymałość)
• Utrata czuciowego systemu feedback

Terapia

• Poziom partycypacji (głównym celem jest niezależność pacjenta) — ruch powinien być automatyczny i ekonomiczny
• Poziom aktywności (poprawa zmiany pozycji, kierowanie sytuacji „zadań podwójnych”, nauczanie motoryczne)
• Poziom strukturalny (odtworzenie liniowości)

Interwencja terapeutyczna

• Spastyczność (symptom plus / minus)
• Brak lub ograniczenie unerwienia
• Rezultat: uszkodzenie z intra- i interrekiprokalnym (naprzemiennym) unerwieniem

Symptom Plus

(górny motoneuron, reakcje stowarzyszone, Ashworth ½, wygórowane odruchy)

• Poprawa kontroli posturalnej (tułów — linia przewodnia, normalny rozwój tułowia, biodro i stopy, kręgosłup szyjny)
• W kombinacji z kończynami: zmiana pozycji, zamknięty łańcuch, zadanie podwójne

Symptom Minus

(sztywność, brak reakcji stowarzyszonych, Ashworth ¾, brak odruchów)

• Odtworzenie liniowości
• Mobilizacja struktur
• Mięśnie: specyficzna mobilizacja hamująca (SIM), elongacja długoterminowa — redresje, pozycjonowanie, „trzymaj‑rozluźnij”
• Nerw: ślizg nerwowy
• Staw: terapia manualna

W ostrych stanach pacjent rozpoczyna od symptomów plus, które przechodzą w symptomy minus.

Następstwem spastyczności są:

1. Utrata selektywności
2. Stereotypowe wzorce ruchowe
3. Ograniczona ruchomość
4. Utrata czuciowej reakcji zwrotnej
5. Wzrost napięcia
6. Osłabienie
7. Ból

Inne ważne punkty w terapii

• Pozycje podporowe
• Wzmacnianie mięśni (szczególnie trening ekscentryczny)
• Poprawa unerwienia reciprokalnego
• Równowaga
• Poprawa czucia
• Poprawa percepcji
• Aktywności z życia codziennego
• Leki: baklofen, toksyna botulinowa (Botox)
• Redresje – stosujemy przy sztywności (elongacja długoterminowa)

Baklofen (Lyrosal) wpływa głównie na ośrodkowy układ nerwowy; stosowany bywa przy spazmach tułowia lub proksymalnych częściach kończyn, szczególnie u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia. Zmniejsza napięcie najczęściej proksymalnie i może powodować senność.

KONTROLA POSTURALNA

Jest definiowana jako akt utrzymania, osiągania lub przywracania stanu równowagi w trakcie przyjmowania pozycji lub wykonywania aktywności. Strategie kontroli posturalnej mogą mieć charakter przewidujący lub reagujący i mogą wymagać zarówno ustabilizowania podparcia, jak i zmiany pozycji podparcia. Jest jednocześnie przewidywaniem i kojarzeniem wynikającym z mechanizmów planowania oraz informacji zwrotnej podlegającym procesom uczenia się, doświadczeniu oraz stymulacji sensorycznej. System przewidywania aktywuje stabilizatory tułowia zanim nastąpi ruch kończyny. Ten rodzaj wstępnej aktywności posturalnej wspomaga ruchy selektywne kończyn. Podczas ruchu systemy przewidywania oraz kojarzenia kontroli motorycznej funkcjonują nieprzerwanie.

Normalne mechanizmy postawy i kontroli

Funkcja:

• Automatyczne dostosowanie napięcia przy zmiennej płaszczyźnie podparcia
• Aktywności przeciwko i z siłą ciężaru
• Ruch z jednej pozycji wyjściowej do drugiej
• Odtworzenie równowagi (reakcja równoważna ma być automatyczna)

Chcemy nauczyć pacjenta pracy zgodnie z siłą grawitacji (np. opuszczanie ramienia) – kontrola ekscentryczna. Łatwiejsze dla pacjenta jest działanie koncentryczne (wstawanie, wchodzenie po schodach). Natomiast praca ekscentryczna (schodzenie, siadanie) jest trudniejsza.

Komponenty:

1. Reakcje nastawcze
2. Reakcje równoważne
3. Automatyczna adaptacja przy zmianie postawy i pozycji („placing”)

Reakcje nastawcze

• Automatyczne
• Funkcja: ustawienie głowy, tułowia i kończyn względem siebie i otoczenia; oczy poziomo, nos pionowo
• Reakcja nastawcza głowy, tułowia, szyi
• Reakcje z błędnika
• Optyczna reakcja nastawcza

Głowa reaguje na ruch tułowia i kończyn: typowa reakcja głowy z błędnika. Optyczna reakcja nastawcza (np. rzut pomarańczą) działa dwojako:

1. Jak szybko leci przedmiot (uniknięcie) – ręka/ręka
2. Jak duży jest obiekt (złapanie) – ręka/oko

Ta reakcja potrzebna jest nam do chwytu.

Reakcje równoważne

Automatyczne reakcje służące utrzymaniu lub odtworzeniu równowagi. W każdej pozycji potrzebujemy napięcia. Pozycja nigdy nie jest ufiksowana. Zawsze przesuwamy ciężar wokół okręgu. Ruch dźwigni jest przeciwny do siły z zewnątrz. Reakcje równoważne oceniamy poprzez test: ręce w górę, ręce w przód. Reakcje równoważne są automatyczne, szybkie, selektywne i dopasowane.

1. Adaptacja napięcia
2. Ruch z wykorzystaniem dźwigni
3. Reakcje obronne

Placing

Automatyczna adaptacja mięśni przy zmianie pozycji, umożliwiająca miękki, płynny ruch przeciwko sile ciężkości. Test na regulację napięcia (placing) wykonujemy na stronie pośrednio zajętej.

Warunkiem dowolnej i funkcjonalnej aktywności jest:

1. Normalne napięcie
2. Normalne unerwienie reciprokalne / zwrotne, naprzemienne
3. Automatyczne wzorce ruchowe

Normalne napięcie mięśniowe to takie, które jest dostatecznie wysokie, aby umożliwiać ruchy przeciwko sile ciężaru, ale też wystarczająco niskie, by ruch był możliwy. Napięcie zależy od:

1. Pozycji wyjściowej i płaszczyzny podparcia
2. Czynników środowiska
3. Stopnia zautomatyzowania funkcji
4. Prędkości (im wolniej, tym większy tonus)
5. Emocji
6. Bólu

Faza przenoszenia – obniżone napięcie

Faza podporu – podwyższone napięcie

Otwarte łańcuchy – napięcie obniżone

Zamknięte łańcuchy – napięcie podwyższone

Unerwienie zwrotne

• Wzajemne unerwienie przeciwnych części ciała i mięśni
• Współpraca agonistów, antagonistów i synergistów
• Umożliwia selektywny ruch
• Automatyczne dopasowanie mięśni w czasie ruchu

Automatyczne wzorce ruchowe

Z pomocą reakcji nastawczych są podstawą dla reakcji równoważnych i mechanizmów obronnych. Normalny ruch jest zróżnicowany, bez zbędnego wysiłku, efektywny, precyzyjny i rozwija się przez interakcje człowieka z otoczeniem. Warunkami normalnego ruchu są:

1. Motywacja
2. Zrozumienie
3. Czucie
4. Percepcja ciała
5. Napięcie
6. Ruchomość
7. Siła
8. Równowaga

ZASADY GŁÓWNE METODY

Cele koncepcji Bobath

• Torować i osiągać samodzielność pacjentów
• Rozpoznawanie problemów pacjentów (płaszczyzna partycypacji)
• Rozpoznanie przyczyny (płaszczyzna aktywności / strukturalna)
• Wpływać na przyczyny i je wykluczać
• Dostosować środowisko do pacjenta
• Integrować porażoną część ciała
• Unikać patologicznych wzorców ruchowych
• Torować fizjologiczne wzorce
• Przywrócić pacjentom radość życia

Koncepcja 24h

• Wszystko, co wpływa na pacjenta, wymaga uwzględnienia: otoczenie, opiekunowie
• Praca interdyscyplinarna

Rozpoczęcie terapii

• Tak wcześnie, jak to możliwe (zmienione czucie, napięcie, percepcja ciała, ruch)

Uwzględnienie porażonej strony

• Układanie / pozycjonowanie (leżenie, siedzenie)
• Praca obustronna (obie ręce wykonują to samo)
• Praca oburęczna (jedna ręka wspiera drugą)
• Reintegracja porażonej strony (forced-use / wymuszenie)

Regulacja napięcia mięśniowego

• Hypotonus: aktywacja i torowanie
• Hypertonus: obniżanie, hamowanie/inhibicja
• Czynności codzienne regulują napięcie
• Występuje wygórowana aktywność strony mniej porażonej (należy ją zredukować)

Pracując przeciwko sile grawitacji aktywowany jest układ przedsionkowy oraz wrzecionka mięśniowe na poziomie rdzenia. Przy obniżaniu napięcia stosujemy nacisk oraz ćwiczenia w łańcuchach zamkniętych, pozycje z przeniesieniem ciężaru ciała. W łańcuchu zamkniętym musi występować kokontrakcja, nacisk i ruch wokół części dystalnych.

Nauka równowagi

• Przygotowanie podstaw: motoryczne (siła, ruchomość), czuciowe (dotyk, propriocepcja, wzrok, przedsionek)
• Równowagę przywołujemy sytuacyjnie (scenariusze życia codziennego)
• Prawdziwe reakcje równoważne nie mogą być świadomie „wyćwiczone” — normalnie są automatyczne
• Pacjenci z uszkodzeniem mózgu rzadko mają uszkodzony ośrodek równowagi; trzeba znaleźć przyczynę deficytu
• Tylko pacjenci z uszkodzeniem móżdżku mają istotne deficyty równowagi odbierane jako brak świadomości utraty równowagi

Orientacja na sytuacjach życia codziennego

• Ruch normalny powinien być zorientowany na cel / zadanie
• Strategia pacjenta: obserwowanie, analizowanie, adaptacja

Co robić, gdy deficyty utrzymują się

• Pracować z istniejącymi zdolnościami
• Zastosować środki pomocnicze
• Zwracać uwagę na patologiczne wzorce ruchowe
• Jeśli zadanie wykonywane jest tylko asymetrycznie, a jest funkcjonalne — zaakceptować to

Nie wywoływać bólu

• Ból kłujący (uszkodzenie struktur) – znaleźć przyczynę i leczyć
• Ból ciągnący (skrócenie mięśni) – ostrożnie mobilizować

Wprowadzenie do problematyki pacjenta z hemiplegią w porównaniu do normy

• Do normalnego ruchu potrzebujemy zrozumienia sytuacji

• Prawa półkula – problemy z rozumieniem informacji niewerbalnej; zaburzenia percepcyjne (np. afazja czuciowa w sensie trudności rozumienia kontekstu)
• Lewa półkula – problemy z ekspresją (afazja ruchowa)
• Zaburzenia w układzie limbicznym (zmiany motywacji, ucieczkowe reakcje, brak inicjatywy)
• Problemy przestrzenne, konstruktywne, utrata świadomości własnego ciała, niezauważanie porażonej strony (neglect)
• Testem na planowanie ruchu może być prośba o przygotowanie kawy (czasem pacjent traci rozpoznawanie przedmiotów i celu ich użycia)
• Pacjent może nie być świadomy deficytów percepcyjnych (np. zaniedbanie połowicze)
• Osłabienie mięśni (kompensacja przez wzrost napięcia silniejszej strony)
• Niezdolność kontrolowania ruchu przeciwko sile grawitacji (hyper-/hypotonus)
• Stereotypy ruchowe w otwartych wzorcach ruchowych – brak zdolności do ruchów selektywnych (wymagana prawidłowa kontrola posturalna)
• Niezdolność do płynnego kontrolowanego ruchu; utrata unerwienia reciprokalnego — koordynacja międzymięśniowa zależy od móżdżku
• Niedostateczny balans będący wynikiem utraty normalnych reakcji postawy i ruchu; utrata reakcji obronnych — lęk przed upadkiem
• Uszkodzenie móżdżku i połączeń z pniem mózgu / układem błędnikowym prowadzi do istotnych zaburzeń równowagi

Chód

• Pacjent powinien umieć: iść, nieść przedmiot i jednocześnie mówić — jeśli nie potrafi wykonać tego na raz, to są to tylko kroki, nie funkcjonalny chód
• Szybkość chodu: 0,91–1,51 m/s
• Liczba kroków: 112–120 kroków/min
• Szerokość ścieżki: około 8 cm
• Długość kroku: około 78 cm
• Bieżnia służy do wywoływania mechanizmów chodu, ale nie zastępuje treningu chodu na poziomie partycypacji

Typowe problemy pacjentów z hemiplegią

• Zmniejszona kontrola posturalna tułowia
• Anormalna regulacja napięcia, reakcje stowarzyszone
• Problemy z równowagą
• Brak ruchów selektywnych
• Zaburzenia percepcji: ciało–ciało, ciało–otoczenie

Jeśli ktoś ma problem z percepcją, nigdy nie będzie osiągał normalnej prędkości chodu (pacjent boi się).

Problemy z fazą podporową

1. Kontakt pięty z podłożem (IC)
2. Faza ekscentrycznego hamowania (LR)
3. Faza pełnego obciążenia (MSt)
4. Faza przetaczania stopy (TSt)

• Osłabienie zginaczy grzbietowych stopy
• Utrata mobilności zgięcia grzbietowego
• Pozytywna gotowość podparcia stopy

• Kolano w przeproście
• Miednica ustawiona w tyłopochyleniu
• Utrata kontroli osi
• Niedostateczne przeniesienie ciężaru ciała (przyczyny: percepcja, czucie, kontrola wzorców i napięcie w palcach, brak ekscentrycznej pracy czworogłowego)

• Objaw Trendelenburga (słabi odwodziciele)
• Przeprost w stawie kolanowym
• Bez dostatecznego przeniesienia ciężaru

• Brak mobilności biodra, górnego stawu skokowego i zginaczy palców
• Osłabienie mięśnia trójgłowego łydki (brak ekscentrycznej pracy)
• Jeśli pacjent zbyt wolny, pracujemy nad przyspieszeniem tej fazy

Problemy z fazą odbicia

1. Faza przygotowania przenoszenia (PSw)
2. Faza przenoszenia (ISw)
3. Faza przenoszenia właściwego (MSw)
4. Faza hamowania przyspieszenia (TSw)

• Brak dostatecznego przeniesienia ciężaru na pośrednio zajętą nogę (częste u pacjentów hiperaktywnych)
• Miednica w retrakcji/elewacji
• Osłabienie zginaczy grzbietowych stopy
• Noga nie jest zawieszona na grupie brzusznej tułowia
• Stopa szura po podłożu (tułów musi umożliwić przeniesienie nogi)
• Miednica zostaje z tyłu i wysoko
• Brak selektywnego zgięcia grzbietowego stopy
• Utrata mobilności w górnym stawie skokowym
• Ograniczona wiskoelastyczność mięśni k‑gol (potrzebna praca ekscentryczna)
• Pozycja ta wymaga dużej mobilizacji układu nerwowego (np. rozciąganie nerwu)

Torowanie chodu

• Klatka piersiowa
• Miednica
• Biodro
• Kolano
• Bark / ramię / ręka
• Kombinacje

Kolejność kroków terapeutycznych

• Warunek: pacjent powinien krótko utrzymać ciężar na stronie pośrednio zajętej
• Chodzenie przy wysokim stole/ścianie
• Pacjent potrzebuje po stronie bezpośrednio zajętej intensywnego torowania
• Kolejne kroki są powolne
• Ważne jest torowanie tempa i rytmu
• Chodzenie po różnorodnym podłożu
• Chodzenie i jednocześnie noszenie przedmiotu
• Chód przez ruchome otoczenie
• Wywoływanie reakcji równoważnych: kroki obronne

Cele terapii

• Przepracowanie dynamicznej stabilizacji tułowia w wyproście (selektywna aktywność miednicy przy stabilnym górnym tułowiu)
• Przepracowanie liniowego ustawienia kończyny dolnej w obciążeniu
• Wystarczająca mobilność stawów niezbędna do chodu
• Liniowość i mobilność stawów (biodro, paluch, kostka — często sztywność)

Normalny chód

Faza aktywna – podporowa. Faza reaktywna – przenoszenia. Informacja po kontakcie pięty z podłożem dociera do CUN i zaczyna się faza podporu — receptory w pięcie odgrywają rolę. W fazie ekscentrycznego hamowania (LR) ciężar ciała zostaje przesunięty do przodu i na bok. Podczas pełnego obciążenia środek ciężkości wędruje w górę i do przodu.

Noga podporowa

• Warunkiem fazy podporowej jest dostateczna kontrola głowy i tułowia
• Noga podporowa potrzebuje dynamicznej stabilizacji = wysokie napięcie
• Ekscentryczna aktywność dolnego tułowia po stronie podporowej

Najtrudniejszą fazą dla udarowca jest przejście z nogi podporowej do nogi przenoszonej (przygotowanie do przeniesienia — preswing).

Faza hamowania przyspieszenia (terminal swing) wymaga dużej selektywności.

Noga przenoszona

• Przenoszenie jest reaktywne
• Przenoszenie potrzebuje stabilnej mobilności = niskie napięcie
• Noga przenoszona ma duże zapotrzebowanie na unerwienie reciprokalne = ruch selektywny
• Warunkiem dobrego przenoszenia jest dostateczne przeniesienie ciężaru na drugą nogę
• Warunkiem jest dostateczna kontrola głowy i tułowia
• Koncentryczna aktywność dolnego tułowia po stronie nogi przenoszonej

Funkcja stopy

• Orientacja, percepcja płaszczyzny podparcia
• Noszenie i przyjmowanie ciężaru ciała na różnorodnej powierzchni podparcia
• Amortyzacja
• Równowaga

Aby przygotować stopę

1. Przy podwyższonym napięciu – wszystko robimy powoli i z dużym naciskiem
2. Przy obniżonym napięciu – szybkie ruchy, mniejszy nacisk
3. Celem jest uzyskanie ruchów selektywnych
4. Tupanie całą stopą, piętą, palcami (aktywacja układu siatkowego poprzez aferencję ze stóp)
5. Po przygotowaniu stopy należy przenieść na nią ciężar lub przejść do pozycji stojącej

Cele przygotowania

• Wytworzenie liniowości (struktury pasywne i aktywne)
• Regulacja napięcia
• Normalizacja czucia
• Nauka aktywności mięśniowej
• Czucie
• Ruch selektywny

Przygotowanie fazy podporowej

• Wszystkie aktywności, przy których obciążona jest strona bezpośrednio zajęta, przygotowują nogę podporową
• W pozycji siedzącej przenosimy pośladki: do przodu, do tyłu, w prawo, w lewo
• Siad‑stanie
• Liniowe ustawienie względem siebie poszczególnych części ciała
• Oś noga/stopa
• Aktywowanie w pozycji stojącej w wykroku pośrednio zajętej nogi, aby wytworzyć fazę podporową strony bezpośrednio zajętej – maksymalne torowanie kolana, miednicy i tułowia (chwyt „niedźwiedzia”)
• Chwyt na miednicy (na krętarzu jedna ręka, druga toruje łańcuch brzuszny)
• Torowanie nogi podporowej: pacjent rozpoczyna w wykroku — bezpośrednio zajęta noga z przodu; noga pośrednio zajęta wykonuje kompletny krok; terapeuta toruje transport w kierunku brzusznym – torowanie biodra
• Torowanie nogi podporowej (LR+MST): pacjent w wykroku — przeniesienie ciężaru ciała na bezpośrednio zajętą nogę; torowanie miednicy i kolana
• Torowanie (TST i Preswing): pacjent stoi przed wysokim stołem – stopa strony bezpośrednio zajętej stoi z tyłu na przodostopiu; ciężar ciała na pośrednio zajętej stronie – przeniesienie ciężaru do tyłu; pięta wchodzi na podłogę z wyprostem kolana; przeniesienie ciężaru do przodu wymaga rozluźnienia strony bezpośrednio zajętej
• Inne możliwości: selektywna aktywność miednicy przy stabilnym górnym tułowiu
• Torowanie nogi przenoszonej: wszystkie aktywności odciążające nogę bezpośrednio zajętą przygotowują do fazy przenoszenia — cel: torowanie selektywnych aktywności
• Torowanie przenoszenia (Preswing): ciężar przeniesiony jest na pośrednio zajętą nogę; stół terapeutyczny po stronie pośrednio zajętej; bezpośrednio zajęta noga z tyłu – miednica i kolano powinny się rozluźnić
• Torowanie przenoszenia: przerobienie zgięcia kolana z wyprostowanym biodrem (koncentrycznie i ekscentrycznie)
• Placing mniej porażonej strony: 90° biodro i kolano – pacjent powinien ponownie odstawić ekscentrycznie nogę
• Prowadzenie nogi przenoszonej pod kontrolą miednicy
• Wywołanie reaktywnej fazy przenoszenia (torowanie miednicy, ewentualnie bandaż, obuwie terapeutyczne)

Tułów

• Spełnia funkcję przeciwwagi dla ruchu kończyn
• Warunek selektywności na obwodzie
• Pozwala na kontynuację ruchów kończyn
• Musi być jednocześnie mobilny i stabilny; to umożliwia ruch selektywny
• Najważniejsza część mechanizmu kontroli postawy

Aktywacja tułowia w leżeniu na plecach — Górny tułów

• Aktywacja łańcucha brzusznego poprzez zgięcie głowy i tułowia, zgięcie boczne i rotację
• Łopatka w protrakcji
• Ramię w wyproście, rotacji wewnętrznej — ramię pacjenta przytrzymuje terapeuta

Aktywacja tułowia w leżeniu na plecach — Dolny tułów

• Nogi pacjenta utrzymujemy na udach terapeuty; aktywacja dolnego łańcucha brzusznego przez zgięcie i rotację dolnego tułowia; kolano i biodro zgięte, ale nie więcej niż 90°
• Selektywna korekcja miednicy z zaangażowaniem nóg
• Bridging / mostek: ciąg za kolana brzusznie (obciążenie stóp poprzez wysunięcie kolan), uniesienie pośrednio zajętej strony miednicy, ramię pośrednio zajęte uniesione, naprzemienne stąpanie
• Przełożenie nogi, ruchy zamachowe, naprzemienne rotacje miednicy przy stabilnym odcinku piersiowym kręgosłupa

Obroty w kierunku strony porażonej

• Prowadzenie ramienia porażonej strony w rotacji zewnętrznej, protrakcji
• Torowanie porażonej nogi w rotacji zewnętrznej

Obroty w kierunku strony mniej porażonej

• Torowanie typowego wzorca zgięcia kolana i biodra w porażonej nodze
• Kontrolujemy porażone ramię (np. ręka zgięta)
• Utrudnienie: dystalne torowanie porażonych kończyn

Przejście z leżenia tyłem do siadu

• Leżenie tyłem, ramiona jak przy innych ćwiczeniach; głowa podąża do zgięcia; podkreślamy zgięcie boczne; siadanie (przygotowanie zawieszenia porażonej nogi za leżanką)

Swobodne siedzenie

• Symetria (ustawienie miednicy, klatki piersiowej, głowy, łopatki)
• Delikatne przenoszenie ciężaru ciała
• Duże przemieszczenie ciężaru ciała z podparciem na przedramieniu (np. na udzie terapeuty)
• Reakcje równoważne (bok, przód)
• Reakcja równoważna z nogami złożonymi (przenoszenie ciężaru na dolną nogę)
• Placing nóg i ramion bez ruchu tułowia; chodzenie na pośladkach jako aktywność terapeutyczna

Siedzenie z kontaktem stóp z podłożem

• Ręce do stóp
• Zgięcie głowy i odcinka piersiowego
• Wyprost głowy i odcinka piersiowego
• Na stół, krzesło, piłkę
• Ramiona leżą na barkach terapeuty; torowanie wyprostu odcinka piersiowego przez ruch miednicy
• Mobilizacja kręgosłupa (zgięcie boczne, wyprost, rotacja)
• Głowa w zgięciu ułożona na stole; torujemy selektywne ruchy miednicy

Schody

Trening na schodach umożliwia:

• Wykorzystanie znanego wzorca ruchowego
• Ograniczenie otoczenia (przestrzeń)
• Wyraźne przenoszenie ciężaru ciała
• Selektywność nogi podporowej i nogi przenoszonej
• Siłę (koncentrycznie / ekscentrycznie)
• Czucie

Zanim pacjent rozpocznie naukę chodu po schodach, musi umieć stać na pośrednio zajętej kończynie dolnej.

W normalnych warunkach podczas wchodzenia

• Tułów jest w lekkim wychyleniu
• Przeniesienie ciężaru ciała na nogę podporową: boczne, górne, przednie
• Aktywność mięśniowa jest koncentryczna
• Kontakt całą powierzchnią stopy na początku fazy podporowej
• Wyraźniejsze oderwanie pięty

W normalnych warunkach podczas schodzenia

• Tułów w lekkim wychyleniu
• Tylna noga zgięta w kolanie ze zgięciem grzbietowym stopy
• Przeniesienie ciężaru ciała: w bok, w dół, przed
• Chwilowa utrata równowagi i „upadek” na nową nogę podporową
• Aktywność ekscentryczna mięśni
• Stopa ląduje w zgięciu podeszwowym

Torowanie wchodzenia po schodach

1. Noga podporowa
2. Noga przenoszona

• Pacjent stoi pośrednio zajętą stroną przy poręczy
• Terapeuta toruje bezpośrednio zajętą nogę podporową chwytem „niedźwiedzia”
• Noga pośrednio zajęta zostaje przeniesiona na wyższy stopień
• Torowanie przeniesienia ciężaru ciała na nogę pośrednio zajętą wykonuje terapeuta przez obrót i stanie na palcach
• Bezpośrednio zajętą nogę przestawiamy o stopień wyżej chwytem od przodu za górny staw skokowy
• Terapeuta obserwuje pacjenta i kontroluje pozycję miednicy (powinna „wisieć”)

Torowanie schodzenia po schodach

1. Noga podporowa
2. Noga przenoszona

• Pacjent stoi pośrednio zajętą stroną przy poręczy
• Terapeuta toruje bezpośrednio zajętą nogę podporową chwytem „niedźwiedzia”
• Terapeuta toruje zgięcie kolana i pozwala pacjentowi podpierać się na swojej nodze, tak że pacjent „upada” na pośrednio zajętą nogę
• Terapeuta wykonuje obrót
• Terapeuta stoi o stopień niżej i pozwala ślizgać się w dół nodze bezpośrednio zajętej po swojej nodze
• Łapie bezpośrednio zajętą nogę jak w szczypcach