Metoda rehabilitacyjna - Mc Kenzie

Metoda ta zawiera część diagnostyczną i terapeutyczną.

Badanie

Przed podjęciem leczenia u pacjenta przeprowadza się dokładny wywiad dotyczący:

• ewentualnych czynników sprawczych
• czynników mogących przyczyniać się do pogorszenia
• przebiegu choroby
• dotychczasowego leczenia
• oceny postawy
• oceny objawów neurologicznych
• badania funkcjonalnego, które polega na wykonaniu testu powtarzanymi ruchami; w badaniu funkcjonalnym ocenie podlega zmienność objawów

Druga część badania jest charakterystyczna tylko dla tej metody – polega na wykonaniu pojedynczych, a następnie wielokrotnych (1x, 3x, 5x, 10x) powtórzeń ruchów w różnych kierunkach i w różnych pozycjach wyjściowych. Test ten pozwala określić kierunki, w których występuje ograniczenie ruchomości oraz w których pojedyncze lub powtarzane ruchy powodują zmianę dolegliwości pacjenta (poprawę lub pogorszenie) oraz umożliwia ustalenie lokalizacji dysfunkcji lub zmiany patologicznej.

Kiedy stosuje się metodę?

Większość zespołów bólowych kręgosłupa ma tło mechaniczne (spowodowane zaburzeniami mechaniki kręgosłupa) i nie kwalifikuje się do leczenia operacyjnego. Ból kręgosłupa może być spowodowany przez nagłe dynamiczne bądź długotrwałe statyczne przeciążenie.

• bóle krzyża
• bóle karku
• lumbago
• dyskopatia
• rwa kulszowa
• rwa ramienna

Metoda rozróżnia trzy zespoły bólowe kręgosłupa pochodzenia mechanicznego:

1. Zespół posturalny (postural syndrome)

Wynika z przyjmowania nieprawidłowych pozycji i postawy ciała (przeciążenie niezmienionych patologicznie tkanek miękkich).

Zmiana pozycji, np. ustawienia głowy, zmniejsza objawy bólowe.

2. Zespół dysfunkcyjny (dysfunction syndrome)

Wynika z wieloletnich nawyków nieprawidłowej postawy, przebytych urazów, zmian zwyrodnieniowych, wcześniejszych przemieszczeń jądra miażdżystego. Dochodzi do przeciążenia zmienionych patologicznie tkanek miękkich i do ograniczenia ruchomości. Ból pojawia się jedynie w końcowej fazie ruchu.

3. Zespół zaburzeń strukturalnych (derangement syndrome)

Charakteryzuje się trwałymi zmianami napięć w obrębie krążka międzykręgowego i w obrębie trzonów kręgowych oraz miękkich tkanek okołokręgosłupowych. Mogą występować deformacje: kifoza, skolioza reflektoryczna.

Wyróżniamy w tym zespole trzy okresy:

• I) ostre dolegliwości bólowe (pierwszy tydzień)
• II) nawracające dolegliwości bólowe (2–7 tygodnia)
• III) ból przewlekły (powyżej 7 tygodnia)

Ból w tym zespole promieniuje.

Zaburzenia strukturalne — typy

1. Zespół nr 1 – ból centralny, symetryczny
2. Zespół nr 2 – ból centralny, symetryczny z ograniczeniem lordozy, przymusowa kifoza
3. Zespół nr 3 – ból asymetryczny z promieniowaniem do kończyny górnej lub dolnej, nie przekraczający poziomu łokcia lub kolana
4. Zespół nr 4 – ból asymetryczny do poziomu kolana lub łokcia z dekompensacją (przymusowym bocznym ustawieniem kręgosłupa)
5. Zespół nr 5 – ból asymetryczny, promieniujący poniżej kolana lub łokcia
6. Zespół nr 6 – ból asymetryczny, poniżej kolana lub łokcia z dekompensacją i deformacją
7. Zespół nr 7 – ból symetryczny lub asymetryczny pośladków lub ud, pogłębiona lordoza na skutek przedniego przesunięcia się jądra miażdżystego

Różnicowanie zaburzeń

Pojęcia wykorzystywane w tej metodzie

Fenomen centralizacji – powrót objawów bólowych z obwodu do centrum na skutek repozycji dysku w swoje miejsce.

Peryferyzacja – wędrowanie bólu na obwód związany z patologią ustawienia krążka międzykręgowego.

Dziennie wykonujemy średnio około 400 zgięć kręgosłupa. Na skutek skłonu dysk dostosowuje się do kształtów przylegających kości. Podczas wykonywania ruchów wyprostnych tylne części trzonów danego segmentu ruchowego zbliżają się do siebie, zwiększając ciśnienie wewnątrz krążka międzykręgowego po stronie tylnej — powoduje to przednie przesunięcie jądra miażdżystego z rozciągnięciem wewnętrznych warstw przedniej części pierścienia włóknistego.

Podczas wykonywania ruchów zgięcia obserwuje się analogiczne mechanizmy w odwrotnym kierunku przesunięcia jądra (tyłoprzesunięcia).

1. Wypuklina – wysunięcie się części dysku bez przerwania się części włóknistej
2. Protruzja – przepuklina z częściowym uszkodzeniem pierścienia włóknistego
3. Ekskruzja – przerwanie ciągłości pierścienia
4. Sekwestracja – oddzielenie części jądra miażdżystego od reszty

I i II dotyczą terapii metodą McKenzie; III i IV nie dotyczą już tej metody, gdyż zmiany są zbyt zaawansowane.

Terapia

Wykorzystuje się ruchy odwracające mechanizm wywołujący dolegliwości bólowe. W procesach patologicznych charakteryzujących się tyłoprzemieszczeniem jądra miażdżystego stosuje się ćwiczenia wykorzystujące przeprost, a w przodoprzemieszczeniach stosuje się ćwiczenia bazujące na zgięciach kręgosłupa.

Zespół zaburzeń posturalnych

• Właściwe ustawienie, np. odcinka lędźwiowego w pozycji lordotyzującej, uzyskuje się dzięki czynnemu napięciu mięśni antygrawitacyjnych lub dzięki zastosowaniu wałka lędźwiowego — biernie utrzymującego wygięcie w tym odcinku.
• Zniesienie objawów bólowych: 5–6 dni (przy zastosowaniu prawidłowej terapii i korekcji postawy).

Zespół zaburzeń funkcjonalnych i strukturalnych

Zastosowanie ćwiczeń w sekwencji:

• odcinek lędźwiowy
  • leżenie przodem
  • leżenie przodem w wyproście kręgosłupa (w przeproście)
  • wyprost kręgosłupa w leżeniu przodem
  • wyprost kręgosłupa w leżeniu przodem z stabilizacją obręczy miednicznej pasem lub ręką terapeuty (tzw. overpressure)
  • podtrzymywane wyprosty
  • wyprost kręgosłupa w pozycji stojącej
  • mobilizacja w przeproście
  • manipulacja w przeproście
  • mobilizacja rotacyjna w przeproście
  • manipulacja rotacyjna w przeproście
  • zgięcie kręgosłupa w leżeniu tyłem
  • zgięcia w pozycji stojącej
  • zgięcia w staniu z oparciem jednej kończyny dolnej na krześle (noga zgięta pod kątem 90° w stawie biodrowym i kolanowym)
  • korekcja przesunięcia bocznego tułowia
  • autokorekcja przesunięcia bocznego kręgosłupa
  • mobilizacja w zgięciu
  • manipulacja w zgięciu
  • manipulacja rotacyjna w zgięciu
• w odcinku szyjnym
• płaszczyzna strzałkowa

1. Korekta pacjenta – podczas tego może nasilić się ból (ucisk wysuniętego jądra może boleć), repozycja dysku
2. Retrakcja szyi
3. Retrakcja szyi z dociskiem – ruch czynny, ostatnia faza z dociśnięciem
4. Retrakcja z dociskiem terapeuty (retrakcja dla dolnego odcinka kręgosłupa jest ruchem do wyprostu, a dla górnego do zgięcia)
5. Retrakcja leżąc na plecach (wykonuje pacjent)
6. Retrakcja leżąc z dociskiem terapeuty
7. Retrakcja z przeprostem na siedząco
8. Retrakcja z przeprostem leżąc
9. Trakcja, retrakcja, przeprost na leżąco (tylko!)
10. Mobilizacja do przeprostu — płaszczyzna czołowa
11. Skłon do boku w kierunku bólu na siedząco
12. Skłon do boku w kierunku bólu na leżąco
13. Skręt głowy w kierunku bólu (do granicy bólu). Odbarczająco – skłon od bólu, zgięcie głowy

Przykłady

1. W sytuacji ograniczenia ruchu wyprostu stosuje się:

• wyprost kręgosłupa w leżeniu przodem
• wyprost kręgosłupa w leżeniu przodem z stabilizacją obręczy miednicznej pasem lub ręką terapeuty (tzw. overpressure)
• wyprost kręgosłupa w pozycji stojącej
• mobilizacje w wyproście

2. W sytuacji ograniczenia ruchu zgięcia stosuje się:

• zgięcie kręgosłupa w leżeniu tyłem
• zgięcia w pozycji stojącej
• mobilizacje rotacyjne w zgięciu

Powtarzanie ćwiczeń: 10–15x co godzinę. Leczenie zajmuje około 6 tygodni.

3. W I okresie ostrym przy tyłoprzemieszczeniu jądra stosuje się:

• leżenie przodem
• zastosowanie wałka pod brzuch
• stopniowo włączać ćwiczenia wyprostne
• unikać pozycji zgięciowych

Powtarzanie ćwiczeń: 5–6 serii po 10 powtórzeń.

4. I zespół zaburzeń strukturalnych (ból centralny, symetryczny) stosuje się:

• leżenie przodem (ok. 5 minut)
• leżenie przodem w wyproście kręgosłupa (w przeproście, ok. 5 minut)
• wyprost w leżeniu przodem (10 powtórzeń w serii 2–6)
• jeśli objawy nie zmniejszają się: mobilizacje wyprostne, mobilizacja rotacyjna w przeproście, manipulacje w wyproście

5. II zespół zaburzeń strukturalnych (ból centralny, symetryczny z ograniczeniem lordozy, przymusowa kifoza) stosuje się:

• ułożenie pacjenta w pozycji leżenia przodem, ale w ustawieniu zgięciowym, podkładając pod brzuch wałek lub klin (całkowita pozycja leżenia przodem przeciwwskazana)
• stopniowo zmniejszanie zgięcia kręgosłupa aż do momentu, gdy pacjent potrafi przyjąć pozycję leżenia przodem (zmiana II zespołu na I — dalsze postępowanie zmniejszenia tyłoprzemieszczenia odbywa się tak jak w I)

6. III zespół zaburzeń strukturalnych stosuje się:

• podobnie jak w I zespole; jeśli nie pojawi się objaw centralizacji, wprowadza się wyprost kręgosłupa w leżeniu asymetrycznym, z przesunięciem miednicy w stronę niebolesną
• gdy ból będzie odczuwany tylko w okolicy kręgosłupa, grupę traktujemy jak I

7. IV zespół zaburzeń strukturalnych stosuje się:

• usprawnianie jest trudniejsze, gdyż charakteryzuje się reflektorycznym bocznym skrzywieniem kręgosłupa, co zmniejsza efekt ćwiczeń wyprostnych
• początkowo trzeba uzyskać symetrię kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej, stosując przesunięcia boczne kręgosłupa w pozycji stojącej

8. V zespół zaburzeń strukturalnych stosuje się:

• początkowo leczona jak zespół I lub III; jeśli dojdzie do pogorszenia, przekształca się w IV
• stosuje się wyciąg o charakterze trakcyjnym
• często konieczny jest zabieg operacyjny

9. VII zespół zaburzeń strukturalnych stosuje się:

• korekcję przodoprzesunięcia jądra miażdżystego uzyskuje się przez zgięcie kręgosłupa w leżeniu tyłem oraz w staniu; dodatkowo stosuje się mobilizacje i manipulacje w zgięciu

Bibliografia

• Nowotny – Podstawy fizjoterapii – wybrane metody fizjoterapii
• Zembaty – Kinezyterapia tom II
• Simonsen R.J – Metoda McKenzie w praktyce klinicznej
• McKenzie R.A: The Lumbar Spine – Mechanical Diagnosis and Treatment. Spinal Publications Ltd. NZ 1981

INNE

Prognozowanie leczenia usprawniającego choroby dyskowej kręgosłupa lędźwiowego w oparciu o diagnostykę funkcjonalną wg McKenzie i badania obrazowe

Kierownik pracy: dr Aleksandra Rąpała

Promotor pracy: prof. dr hab. Andrzej Seyfried

Jednostka, w której wykonano pracę: Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie, Wydział Rehabilitacji

Krótka charakterystyka pracy:

Zasadniczą przyczyną bólów w chorobie dyskowej są zaburzenia wzajemnego układu elementów tworzących międzykręgowy i kanał kręgowy. Podstawowe znaczenie w diagnostyce choroby dyskowej ma badanie kliniczne uzupełnione o nieinwazyjne techniki obrazowe.

Celem głównym pracy było wykazanie, że metoda badania funkcjonalnego w zestawieniu z wynikami badań obrazowych pozwala na dokładniejsze ustalenie kierunku terapii zachowawczej.

Analizowany w pracy materiał kliniczny (160 osób z chorobą dyskową kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego) podzielono na dwie grupy chorych w zależności od stwierdzanej metodą McKenzie centralizacji (105 chorych) lub peryferalizacji (55 chorych) objawów. Kontrolną grupę stanowiło 95 młodych osób bez dolegliwości, u których wykonano MR kręgosłupa w celu ustalenia ich przydatności do zawodu.

Wnioski:

1) Metoda McKenzie pozwala na podstawie badania funkcjonalnego określić kierunek leczenia fizjoterapeutycznego oraz granice, kiedy leczenie zachowawcze nie przyniesie spodziewanych efektów.

2) Badanie obrazowe stanowi dla fizjoterapii potwierdzenie badania funkcjonalnego.