Ocena pacjenta pod kątem ruchu funkcjonalnego

Ruch jest częściowo reakcją na bodziec (informację czuciową — propriocepcję, dotyk, informacje przedsionkowe). Kiedy mówimy o kontroli ruchu, mamy na myśli interakcję między środowiskiem a zadaniem, jakie ma zostać wykonane. Ruch musi mieć aspekt elastyczności, dlatego kontrola równowagi jest istotna — aby czynność ruchowa mogła się na niej oprzeć. Zdolność utrzymania równowagi pozwala na aktywność i zarazem sama aktywność buduje równowagę.

Przykład 1

— Chcę unieść rękę w górę

Aby podnieść rękę w górę, muszę mieć odpowiednią kontrolę głowy, tułowia, barku, łokcia i ręki — która jest aktywowana z poziomu kory mózgowej, ustawiając ciało w odpowiednim układzie.

Bez względu na jaką aktywność ruchową wykonuję, zaangażowane jest w nią całe ciało. Mózg cały czas monitoruje ustawienie ciała po to, aby zapewnić interakcję pomiędzy stanem równowagi a aktywnością.

Dlaczego mózg cały czas monitoruje ustawienie ciała? Ponieważ w przypadku wystąpienia zaburzenia układu potrzebna jest natychmiastowa reakcja. W każdej chwili podczas ruchu stan mięśni ciała ma odzwierciedlenie w OUN przez dystrybucję bodźców pobudzających i hamujących. Poprzez zmianę pozycji i czucia, np. w kończynach, powinno być możliwe zmienienie nieprawidłowych ruchów w stronę bardziej prawidłowych.

Ruch prawidłowy tworzą dwie składowe

1. Kontrola ruchu
2. Kontrola postawy

Te dwie składowe są naprzemienne. Podstawowe zrozumienie elementów ruchów prawidłowych stanowi bazę, na której możemy opierać swoją ocenę/badanie pacjenta. Stanowią tzw. model układów kontroli motorycznej. Podkreśla on wartość przystosowania się i elastyczności systemu kontroli posturalnej względem grawitacji, kinetyki ciała, bodźców multisensorycznych oraz adaptacyjnych odpowiedzi na ruchy świadome. Natomiast struktura i rodzaj włókien mięśniowych determinują odpowiedź motoryczną.

Kiedy uczymy się danej czynności, skupiamy swoją uwagę na zadaniu, a nie na poszczególnych ruchach.

Przykład 2

— Gram w koszykówkę i chcę trafić celnie do kosza.

Mózg otrzymuje informację o zadaniu i w tym samym czasie przygotowuje ciało (organizuje je), aby zadanie wykonać. W przypadku pacjentów ortopedycznych sytuacja jest prostsza, ponieważ oni posiadają prawidłowe wzorce postawy. U pacjentów neurologicznych kontrola postawy ciała jest zaburzona (brak koordynacji). Dlatego też mózg będzie bardziej skupiał się na odzyskaniu kontroli ciała i utrzymaniu jej niż na wykonaniu zadania.

Wykonywanie znanej czynności, np. zakładanie płaszcza czy czapki, pozwoli fizjoterapeucie zaobserwować, co się dzieje z pacjentem neurologicznym w kontekście tułowia. Łatwiej pacjentowi bazować na wzorcach już znanych niż uczyć się ruchu od samego początku. Dlatego też terapeuta będzie docierać do wzorców znanych, zamiast budować pojedyncze komponenty. Taka praca jest bardziej efektywna.

Przykład 3

— Chodzę po podłożu

Kiedy chodzimy, nie myślimy o tym, że należy podnieść nogę, wyprostować kolano, postawić stopę… tylko staramy się wykonać najlepszy możliwy wzorzec ruchu poprzez zachowanie prawidłowej postawy ciała i właściwy aktywny ruch. Jest to czynność automatyczna.

Przy kontroli ruchowej należy zawsze wiedzieć, w którym miejscu w przestrzeni znajduje się ciało i jaki będzie następny ruch (integracja sensoryczna). Należy obserwować, co się dzieje z ciałem — pozwala to mózgowi na rozpoczęcie organizacji ciała do ruchu.

Przykład 4

— Chcę nauczyć się gry na pianinie

Kora mózgowa, w której znajduje się ośrodek motoryczny, jest aktywna i steruje wykonawcą, czyli ręką. W tym samym czasie układ siatkowaty dba o balans (równowagę ciała) i reguluje napięcie posturalne. Mózg komunikuje się z móżdżkiem poszukując wzorców ruchowych, które być może wcześniej już były używane i które będzie można wykorzystać w tej czynności. Układ przedsionkowy i siatkowaty kontrolują postawę, a mózg skanuje bodźce czuciowe, aby określić, w jakim położeniu znajduje się ciało. Im ta umiejętność organizacji ciała staje się doskonalsza, tym mniejszą rolę odgrywa kora mózgowa w ruchu i przejmuje ją móżdżek, w którym przechowywane są wzorce, które stają się automatyczne.

Przykład 5

— Chcę nauczyć się nowej piosenki

Kora mózgowa integruje się z móżdżkiem, sprawdzając, czy ta piosenka jest znana, czy jest to jakaś nowa melodia (sprawdzenie, czy czynność będzie wykonana z poziomu kory jako nowa czynność, czy z poziomu móżdżku, gdzie znana jest ta piosenka). Jeśli jest to nowa piosenka, czynność będzie wykonywana w sposób opisany wyżej. Docieranie do zakodowanych wzorców w móżdżku jest bardziej efektywne niż nauka od samego początku wszystkich wzorców ruchowych.

Ruch prawidłowy różni się u każdego z nas; wynika to z uwarunkowań genetycznych, prowadzonego stylu życia oraz wpływu środowiska otoczenia.

Celem oceny pacjenta pod kątem prawidłowego ruchu jest poprawa jakości ruchu funkcjonalnego w oparciu o analizę prawidłowego ruchu oraz przyczyn odchyleń pacjenta od normy. Ocena pacjenta jest procesem holistycznym, dlatego należy patrzeć globalnie, aby określić szczegóły.

Przykład 6

— Pacjent po udarze mózgu chce wykonać ruch unoszenia ramienia. Czuje, że do pewnego momentu wykonuje ruch płynnie, a im dalej, tym bardziej napina się i wykrzywia tułów.

W pierwszej ocenie moglibyśmy założyć, że ograniczenia dotyczą samego barku i pracować nad rozluźnieniem napiętych struktur lub mobilizowaniem do ruchu. Czasem zamiast pracować nad stabilizacją kompleksu barkowego, lepiej wzmocnić słabszą stronę tułowia i zaobserwować, co się stanie. Być może działanie to spowoduje zwiększenie napięcia po stronie słabszej, ustabilizuje bark i tym samym uwolni rękę do ruchu.

Ocena pacjenta łączy się ściśle z celem leczenia, a mianowicie należy:

• sprawić, aby ruch stał się efektywny,
• sprawić, aby pacjent funkcjonował w zmiennych zadaniach,
• sprawić, aby pacjent poruszał się w różnym otoczeniu.

Podczas oceny analizujemy również czynniki, które będą wpływały na zmianę prawidłowego ruchu. Czynniki te określamy jako kompensacyjne; możemy podzielić je na zewnętrzne i wewnętrzne.

Czynniki wewnętrzne:

• miejsce i rozmiar uszkodzenia,
• stan medyczny.

Czynniki zewnętrzne:

• sam pacjent — np. przyjmuje pozycję w taki sposób, aby skompensować braki,
• czynności, jakie wykonuje pacjent,
• otoczenie, w jakim się znajduje.

Kiedy oceniamy prawidłowy ruch, należy zwrócić uwagę na niżej wymienione elementy:

1. Postawa ciała — obniżone lub zwiększone napięcie w poszczególnych segmentach,
2. Ustawienie głównych punktów ciała względem linii środkowej ciała — czy występują odchylenia od linii,
3. Wykonanie ruchu — czy występują zmiany we wzorcach ruchowych, czy jest to ruch selektywny,
4. Reakcja na otoczenie — reakcja na zmianę zadania przez terapeutę.

Linia środkowa ciała to punkt odniesienia względem którego można porównywać położenie głównych punktów, w szczególności obręczy barkowej, miednicy i punktu centralnego. Jest to linia służąca jako punkt odniesienia dla analizy ułożenia ciała i ruchu w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej i poprzecznej.

Orientacja względem linii środkowej ciała informuje nas o tym, czy pacjent:

• ma świadomość swojego ciała,
• jest symetryczny,
• rozumie położenie swojego ciała w przestrzeni,
• ma zachowaną równowagę i koordynację dwustronną (tułowia),
• jak pacjent inicjuje ruch.

Przy ocenie ruchu funkcjonalnego musimy odpowiedzieć sobie na pytania:

1. Dlaczego pacjent porusza się w taki sposób?
2. Jak to robi?
3. Jakie jest jego napięcie mięśniowe podczas wykonywania ruchu?
4. Jaki jest zakres ruchomości danego ruchu?
5. Jakie są relacje między obiema stronami ciała?
6. Jak oceniasz jego czucie głębokie oraz percepcję?

O czym należy pamiętać przy ocenie pacjenta:

• należy mieć otwarty umysł,
• oceniać każdego pacjenta indywidualnie,
• porównywać dany ruch i ułożenie ciała z prawidłowym wzorcem,
• strona „prawidłowa” może nie być prawidłowa, więc nie można jej bezkrytycznie przyjmować za wzorzec — należy oceniać podczas terapii,
• należy być gotowym na zmianę zadania.