Rehabilitacja po leczeniu chirurgicznym jelita grubego

Standaryzacji opieki pielęgniarskiej

1. próba standaryzacji opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po operacji raka jelita grubego podjęta przez E. Laskę na łamach Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Angiologicznego 2/2008;
2. model opieki wg Dolnośląskiego Centrum Onkologii – ocena stopnia przygotowania pacjentów z wyłonioną przetoką jelitową do samopielęgnacji, w oparciu o wypracowany własny model opieki – Onkologia Polska 2006.

Funkcjonowanie specjalistycznych poradni stomijnych

Poradnie stomijne zapewniają pacjentowi ciągłość kompleksowej opieki i porad, świadczonych przez lekarza oraz odpowiednio przygotowaną pielęgniarkę. Powierzenie obowiązku opieki nad pacjentem z wyłonioną przetoką brzuszną wyspecjalizowanej pielęgniarce stomijnej stanowi bardzo dobre rozwiązanie, jednak nie jest pozbawione pewnego ryzyka. U części pozostałych pielęgniarek może dojść do obniżenia wiedzy i umiejętności z zakresu pielęgnacji stomii, co w konsekwencji powoduje, że jakość opieki nad tym samym pacjentem może być realizowana na bardzo różnym poziomie, przynosząc pacjentowi psychofizyczną destabilizację.

Być może symptomem tego jest opóźnianie wykonywania zabiegu zmiany worka i pielęgnacji stomii przez niektóre pielęgniarki odcinkowe, które wolą oczekiwać na przybycie pielęgniarki stomijnej. Problem w tym, że pielęgniarka stomijna dostępna jest zwykle tylko w dni powszednie, w systemie jednozmianowym i ma pod opieką wielu pacjentów, zarówno szpitalnych, jak i ambulatoryjnych.

Umiejętność właściwej pielęgnacji i zaopatrzenia stomii oraz prowadzenia edukacji pacjenta i jego rodziny należy do zakresu obowiązków każdej pielęgniarki. Pacjent ma prawo oczekiwać bezzwłocznej pomocy w sytuacjach wymagających interwencji (np. przepełnienie worka, przeciekanie, odklejanie, oderwanie worka). Chory z wyprowadzoną przetoką brzuszną nie powinien być świadkiem dyskusji personelu typu „kto ma iść zmienić worek” ani komentarzy dotyczących „okropnych zapachów”. Jeśli pacjent (i jego rodzina, za jego zgodą) ma nauczyć się zmiany worka i pielęgnacji stomii, otaczać go musi personel kompetentny i taktowny.

1. Doskonalenie zawodowe pielęgniarek

Doskonalenie zawodowe pielęgniarek oddziałów chirurgii ogólnej i onkologicznej w zakresie metod rozwiązywania problemów pielęgnacyjnych pacjentów po operacji nowotworów jelita grubego, ze szczególnym uwrażliwieniem na specyfikę opieki nad pacjentami z wyłonioną przetoką brzuszną.

2. Kształtowanie postaw pielęgniarskich

Kształtowanie właściwych, profesjonalnych postaw pielęgniarskich wobec chorych ze stomią – nacechowanych troską, cierpliwością i akceptacją – które pomogą pacjentom przezwyciężyć opory i przystosować się do nowego funkcjonowania.

1. Wiek biologiczny pacjenta

2. Stan biopsychospołeczny w chwili przyjęcia na oddział chirurgiczny

• ryzyko dyskwalifikacji do zabiegu,
• ryzyko nasilenia dolegliwości,
• ryzyko upośledzenia gojenia (np. cukrzyca),
• ryzyko upośledzenia rehabilitacji (np. otyłość, niepełnosprawność, depresja).

3. Umiejscowienie i zaawansowanie nowotworu

4. Rodzaj, metoda i wynik zastosowanej operacji

a) Radykalność onkologiczna

• operacja o znamionach radykalności – resekcja guza z fragmentem jelita w granicach zdrowych tkanek oraz wykonanie zespolenia dwóch końców jelita;
• operacja paliatywna – wyprowadzenie przetoki zewnętrznej powyżej nieoperacyjnej zmiany, która zwęża lub zamyka światło jelita.

b) Metoda operacyjna

• resekcja przednia, bez wyłaniania stomii – zachowuje zwieracze, ale obarczona jest ryzykiem rozejścia się zespolenia lub wystąpienia zespołu resekcji przedniej (ZRP);
• resekcja brzuszno-kroczowa i brzuszno-krzyżowa – obejmuje wycięcie odbytnicy oraz odbytu ze zwieraczami, co powoduje konieczność wyłonienia stomii na stałe.

c) Rodzaj wyprowadzonej stomii

Obowiązują różne kryteria podziału stomii:

• kryterium czasowe: stomia czasowa lub definitywna,
• ze względu na poziom jelita: ileostomia – na jelicie krętym, kolostomia – na jelicie grubym (okrężnica),
• ze względu na budowę stomii – liczba luf: stomia końcowa (jednolufowa), boczna oraz pętlowa (dwulufowa).

d) Stopień zaistniałego „okaleczenia”

e) Znaczenie prawidłowego umiejscowienia i wykonania stomii

Zasady Turnbulla i Weakleya oraz konsekwencje odejścia od tych zasad:

• złe umiejscowienie w wyniku niewyznaczenia stomii przed operacją, wyznaczenia jej w złym miejscu lub niezastosowania się operatora do wyznaczonego miejsca,
• stomia w miejscu niewidocznym dla pacjenta,
• stomia w fałdzie skórnym,
• złe wykonanie,
• stomia płaska lub wklęsła,
• stomia źle ukrwiona.

Problemy pielęgnacyjne wczesnego okresu pooperacyjnego

Wynikają najczęściej z powikłań:

• ze strony układu krążenia (m.in. zatrzymanie krążenia, wstrząsy anafilaktyczne, krwotoki, zakrzepy, zatory),
• oddechowego,
• moczowego,
• zakażeń ran pooperacyjnych,
• podrażnień i infekcji skóry wokół stomii,
• depresji pooperacyjnej.

PROBLEM: Ból rany pooperacyjnej

Ból pooperacyjny jest głównym czynnikiem decydującym o jakości życia pacjenta po operacji. Stałe i systematyczne znoszenie dolegliwości bólowych ma niebagatelne znaczenie dla procesu rehabilitacji i samopoczucia chorego. Nieumiejętne jego zwalczanie lub bagatelizowanie przez personel medyczny powoduje m.in.:

• obniżenie progu bólowego,
• wyczerpanie chorego fizyczne i emocjonalne,
• utratę zaufania do terapeutów i terapii,
• ograniczenie ruchu i opóźnienie procesu rehabilitacji.

PROBLEM: Nudności i wymioty

Objaw nudności i wymiotów po operacji może mieć różne podłoże. Najczęściej występuje jako reakcja organizmu na leki zastosowane podczas anestezji, ale może być też symptomem poważnych komplikacji, np. niedrożności jelit. Problem nudności i wymiotów obserwujemy m.in.:

• po zastosowaniu opioidów,
• jako reakcja odruchowa na ból trzewny,
• jako skutek radioterapii,
• po zastosowaniu cytostatyków,
• zatrucia pokarmowe.

Pojawienie się nudności i wymiotów powodować może zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, zmęczenie chorego oraz dyskomfort w jamie ustnej. Stwarza ponadto zagrożenie zachłyśnięciem albo rozejściem się rany pooperacyjnej.

PROBLEM: PZZ – zagrożenie powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi

Ryzyko PZZ wzrasta wraz z wiekiem pacjenta i pogłębione jest przez długotrwałe unieruchomienie, radioterapię przedoperacyjną, chemioterapię, otyłość (wskaźnik BMI), żywienie pozajelitowe, rozsiew nowotworu, zakażenia bakteryjne i inne. Ryzyko wystąpienia PZZ w przypadku nowotworu wzrasta 4–6-krotnie. Szczególne znaczenie ma leczenie operacyjne, gdyż często wiąże się z unieruchomieniem, długotrwałym znieczuleniem ogólnym, pooperacyjną utratą krwi i odwodnieniem, infekcją i żywieniem dożylnym. W porównaniu z chorymi operowanymi z innych przyczyn, ryzyko PZZ u pacjentów onkologicznych jest wyższe 3–5 razy i wynosi około 29%.

PROBLEM: Ograniczenie aktywności fizycznej

Związane z długotrwałym zabiegiem, żywieniem pozajelitowym, zniedołężnieniem, osłabieniem i apatią. Wywołuje:

• dyskomfort psychofizyczny,
• ryzyko odleżyn,
• ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych,
• ryzyko powikłań ze strony układu oddechowego (duszność, sinica, kaszel, zaleganie wydzieliny, utrudnione odkrztuszanie).

PROBLEM: Brak możliwości przyjmowania posiłków drogą doustną

Brak przyjmowania pokarmów doustnie wpływa niekorzystnie na stan psychiczny pacjenta, zaburza procesy trawienia (brak żucia, bodźców smaku i zapachu), powoduje wysuszenie i zmiany patologiczne błony śluzowej jamy ustnej, nalot na języku, niesmak oraz przykry zapach oddechu. Może dojść do pleśniawek lub zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, co sprawia choremu dodatkowy ból i pogarsza stan ogólny.

PROBLEM: Powikłania żywienia pozajelitowego

Ryzyko obejmuje zmiany patologiczne błony śluzowej, pogorszenie funkcji oddechowych w wyniku unieruchomienia, ryzyko odleżyn, zaburzenia metaboliczne (hiperkalcemia, hiperglikemia), a także powikłania infekcyjne związane z wkłuciem obwodowym lub centralnym.

PROBLEM: Podrażnienie skóry po naświetlaniach

Podrażniona skóra po naświetlaniach wiąże się z miejscowym bólem i świądem, możliwością otarć, odparzeń, zakażonych i trudno gojących się ran oraz odleżyn.

PROBLEM: Lęk przed rozsiewem choroby nowotworowej i śmiercią

Od 1998 r. umieralność z powodu nowotworów złośliwych jelita grubego wśród mężczyzn jest drugą przyczyną zgonów nowotworowych. Brak masowej prewencji wtórnej przyczynia się do wzrostu liczby zachorowań i zgonów. W Polsce w około 60–70% przypadków rozpoznaje się raka jelita grubego w III i IV stopniu zaawansowania, dlatego poniżej 20% chorych ma szansę na trwałe wyleczenie.

PROBLEM: Lęk przed staniem się bezwolnym obiektem działań medycznych oraz przed brakiem ich profesjonalizmu

Lęk chorego manifestuje się m.in. brakiem zaufania, dopytywaniem się, niepokojem ruchowym, agresją i przygnębieniem. Pogłębia go złe doświadczenie z personelem medycznym, szpitalny chaos, rutyna, pośpiech, prowadzenie rozmów na korytarzu, nieodpowiednie słownictwo i ton oraz brak uspokajających sygnałów pozawerbalnych.

Działania i czynności pielęgniarskie w ramach zapobiegania powikłaniom pooperacyjnym

a) profilaktyka zakrzepowo-zatorowa: metody mechaniczne, farmakoterapia (np. heparyna drobnocząsteczkowa), wczesne uruchamianie (już w pierwszej dobie, jeśli stan pacjenta pozwala), edukacja pacjenta;

b) zapobieganie powikłaniom ze strony układu oddechowego: z uwagi na przecięcie powłok brzusznych podczas operacji, należy przestawić pacjenta na tor oddychania piersiowy, asekurując miejsce cięcia chirurgicznego; nauka efektywnego kaszlu i odkrztuszania (przytrzymywanie rany pooperacyjnej), oklepywanie, masaż wibracyjny oraz ćwiczenia oddechowe;

c) zapobieganie nudnościom i wymiotom;

d) zapobieganie zakażeniom rany pooperacyjnej;

e) żywienie w okresie pooperacyjnym:

• pozajelitowe (możliwość powikłań metabolicznych, zatorowych, septycznych),
• obserwacja drenów,
• obserwacja cewników,
• obserwacja sondy przełykowo-żołądkowej,
• dojelitowe,
• doustne – rozszerzanie diety i ocena tolerancji przewodu pokarmowego pacjenta.

f) obserwacja powrotu perystaltyki jelit po operacji;

g) zapobieganie powstaniu przepukliny okołostomijnej;

h) ocena żywotności i funkcjonowania stomii;

i) pielęgnacja stomii;

j) irygacja stomii;

k) nauka czynności higieniczno-pielęgnacyjnych;

l) zapobieganie zaparciom – siemię lniane, psyllium;

m) nasiadówki;

n) zapewnienie komfortu psychofizycznego.

• opieka przeciwbólowa,
• zmiany ułożenia,
• stosowanie udogodnień (np. wałek pod nogami),
• wczesne uruchamianie i program ćwiczeń rehabilitacyjnych dostosowany do stanu pacjenta,
• zapobieganie odparzeniom i odleżynom,
• zapewnienie kontaktu z lekarzem, pielęgniarką stomijną, psychologiem,
• zapewnienie spokoju,
• zapewnienie kontaktu z rodziną.

Problemy pielęgnacyjne związane z występowaniem późnych powikłań pooperacyjnych

PROBLEM: zagrożenie wystąpieniem zespołu resekcji przedniej (ZRP)

Polega na niekontrolowanym wydalaniu stolca i gazów. Zachowanie zwieraczy to nie wszystko – ważne jest zachowanie prawidłowych funkcji anorektalnych, czyli zdolności kontroli defekacji i utrzymywania gazów.

Przy dokonaniu resekcji przedniej, a zwłaszcza przedniej niskiej (niskie zespolenie okrężnico-odbytnicze czy odbytowe), występują często problemy funkcjonalne znacznie obniżające komfort życia pacjenta. Napromienianie przed- i pooperacyjne może nasilić te objawy.

PROBLEM: powikłania dotyczące stomii

• martwica stomii,
• przepuklina okołostomijna,
• wypadnięcie stomii,
• zwężenie stomii,
• przetoka (np. pochwowo-odbytnicza),
• niedrożność jelit i inne.

PROBLEM: zaburzenia funkcji seksualnych

Zmiany organiczne – m.in. zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego i zaburzenia erekcji. Przy resekcji dystalnej części odbytnicy istnieje ryzyko naruszenia nerwów podbrzusznych.

Problemy pielęgnacyjne związane z okresem rehabilitacji po zabiegu

PROBLEM: Brak wiedzy i umiejętności dotyczących zmiany worka i pielęgnacji skóry wokół stomii

Pacjent ze stomią początkowo czuje się zagubiony, bezradny i zrozpaczony. Obawia się, że nie poradzi sobie z czynnościami związanymi ze zmianą worka i utrzymaniem higieny po wyjściu ze szpitala.

PROBLEM: Lęk przed powrotem do aktywności zawodowej

Chorych paraliżuje często lęk, ograniczają sami swoją aktywność zawodową i społeczną. Izolują się z obawy, że posiadanie stomii będzie widoczne lub „wyczuwalne” przez otoczenie, co może prowadzić do odrzucenia społecznego.

PROBLEM: Lęk przed powrotem do życia rodzinnego, intymnego

• przyczyny emocjonalne i psychiczne,
• obawy przed wznowieniem życia seksualnego po operacji, lęk przed brakiem akceptacji ze strony partnera/ki,
• anorgazmia – niezdolność do osiągnięcia orgazmu mimo podniecenia i obecności partnera.

Rola i zadania rehabilitacji biopsychospołecznej pacjenta po operacji

• prowadzenie rehabilitacji fizycznej jako kontynuacja działań przedoperacyjnych,
• rehabilitacja psychospołeczna (zapewnienie kontaktu z psychologiem i pracownikiem socjalnym),
• rehabilitacja seksualna (w razie potrzeby kontakt z urologiem i seksuologiem),
• wskazywanie i organizowanie grup wsparcia: rodzina, przyjaciele, stowarzyszenia (np. POL-ILKO),
• rola wychowawczo-edukacyjna pielęgniarki,
• wydanie pacjentowi na piśmie zaleceń pielęgnacyjnych oraz ich omówienie,
• wyposażenie pacjenta w specjalistyczne poradniki,
• wpływ na zmianę stylu i trybu życia pacjenta,
• żywienie w domu (ewentualna zmiana diety i nawyków żywieniowych),
• przygotowanie do samoopieki (model Dolnośląskiego Centrum Onkologii),
• zaopatrzenie stomii – wyposażenie w sprzęt stomijny,
• nauka samodzielnej zmiany worka – chory powinien opuszczać oddział po uzyskaniu samodzielności w tej czynności, jeśli to możliwe,
• objęcie szczególną troską osób niepełnosprawnych, starszych, niedowidzących, ponownie przyjmowanych do szpitala, reoperowanych oraz będących w złym stanie psychicznym,
• nauka podawania heparyny drobnocząsteczkowej (kontynuacja profilaktyki przeciwzakrzepowej),
• udzielenie informacji dotyczących systemu badań kontrolnych i kalendarza badań,
• zapewnienie ciągłości opieki i specjalistycznego poradnictwa.