Uszkodzenia tkanek miękkich - ogólnie

Więzadła

• Mają ograniczony stopień rozciągłości. Przy zbyt dużej sile działającej na więzadło dochodzi do naciągnięcia lub zerwania.
• Rozerwanie może występować na całym przebiegu więzadła, ale najczęściej dochodzi w punktach przyczepu.
• Więzadło poboczne piszczelowe częściej ulega urazowi (przy nadkłykciu kości udowej), rzadziej więzadło poboczne strzałkowe (przy głowie strzałki).
• Przy uszkodzeniu więzadła pobocznego strzałkowego mogą wystąpić objawy porażenia w wyniku uszkodzenia nerwu strzałkowego, który przechodzi powierzchownie.
• Najgorzej goją się urazy w 1/3 więzadła, gdyż jest tam najsłabsze ukrwienie; częsty objaw to niestabilność kolana (objaw szuflady).
• Więzadło krzyżowe przednie (ACL) częściej ulega urazowi niż więzadło krzyżowe tylne (PCL).

Objawy uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego i tylnego

1. Trzask (przy uszkodzeniu więzadeł pobocznych zwykle nie występuje, gdyż więzadła są rozciągnięte).
2. Krwiak (może pojawić się w okresie od 6 do 24 godzin; jeżeli krew wychodzi od razu, może to wskazywać na uszkodzenie torebki stawowej lub elementów chrzęstnych).
3. Obrzęk (pojawia się zwykle po 6–24 godzinach). Rzadko jest uszkodzenie izolowane; jeśli uszkodzona jest tylko torebka, obrzęk często się rozlewa.
4. Ból (przy całkowitym zerwaniu więzadeł ból może być mniejszy, gdyż włókna nerwowe ulegają przerwaniu; przy uszkodzeniu częściowym tylko część nerwów zostaje przerwana i objawy bólowe bywają nasilone).
5. Objaw szuflady przedniej i tylnej (testy niestabilności).
6. Niestabilność kończyny: ostra lub przewlekła.
7. Testy kliniczne (np. test Lachmana, próba szuflady) i badania obrazowe wspomagają rozpoznanie.

Postępowanie przy ostrej niestabilności

• Uzależnione od rodzaju i zakresu uszkodzenia.

I stopień — niestabilność mała

• Przesunięcie 3–5 mm.
• Związane z naciągnięciem więzadeł.

II stopień — niestabilność umiarkowana

• Przesunięcie 5–10 mm.
• Połączona z częściowym rozerwaniem.

III stopień — niestabilność duża

• Przesunięcie powyżej 10 mm.
• Połączona z całkowitym rozerwaniem.

Leczenie

• Decyduje lekarz.
• I i II stopień uszkodzenia lub uszkodzenie na przyczepie — leczenie zachowawcze, zwłaszcza w dobrze ukrwionych miejscach.
• Punkcja stawu (ocena krwiaka/hemarthrosis).
• Unieruchomienie ok. 4 tygodni.
• Częściowe odciążenie w gipsem; lekkie zgięcie w celu przybliżenia więzadeł i rozluźnienia więzadła krzyżowego.
• Użycie stabilizatora i wprowadzanie ćwiczeń czynnych oraz czynnych oporowych.
• Stopniowe obciążanie od 8 do 14 tygodni (uzależnione od sposobu leczenia i stanu pacjenta).
• III stopień lub niestabilność przewlekła — leczenie operacyjne.
• Niestabilność przewlekła może powstać w wyniku uszkodzenia całego aparatu torebkowo-więzadłowego lub w wyniku nieprawidłowego leczenia.
• Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego czasami nie powoduje wyraźnej niestabilności dzięki zanikowi mięśnia czworogłowego i wyrobionej stabilizacji mięśniowej.

Leczenie zachowawcze: Wyrobienie stabilizacji czynnościowej zamiast operacji, gdy jest to wskazane.

Rehabilitacja (jak najwcześniej)

• Zbliżanie przyczepów.
• Cisza ruchowa (dotyczy przykurczów, niestabilności, osłabienia mięśni, zmniejszenia zakresu ruchu w stawach).
• Unieruchomienie w lekkim zgięciu stawu kolanowego.
• Wprowadzanie ćwiczeń od razu, adekwatnych do stopnia uszkodzenia.

Raz uszkodzone więzadło nie będzie w pełni sprawne dynamicznie.

Ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu kinematycznym

• Równomiernie rozłożone obciążenie (szczególnie ważne dla stawu kolanowego i rzepki).
• Dają większą stabilizację.
• Pozwalają na wykonywanie ćwiczeń w większym zakresie ruchu.

W otwartym łańcuchu kinematycznym obciążenie kumuluje się punktowo, co może prowadzić do przeciążeń stawów i przyczyniać się do zmian zwyrodnieniowych.

• Ćwiczenia w otwartym łańcuchu — stosowane w rehabilitacji obszarów, które nie są unieruchomione (ważny jest dobór pozycji i działanie sił grawitacji).
• Ćwiczenia propriocepcji (poprawiają równowagę statyczną i dynamiczną).

Statyczna reedukacja

Stosowana zwykle wtedy, gdy pacjent porusza się bez kul.

Ćwiczenia

• Majš na celu odczucie położenia ciała, napięcia mięśniowego i ruchu.
• Wykonywanie czynności obszernych, jednostronnych i obustronnych.
• Wykorzystanie wzroku jako biofeedbacku.
• Ćwiczenia na zmiennym podłożu (najpierw stabilne, potem labilne).
• Ćwiczenia odwracające uwagę od świadomej kontroli (np. z wykorzystaniem piłki).
• Praca w różnych pozycjach stawowych.

Dynamiczna reedukacja

Ćwiczenia

• Charakteryzujące się zmiennym tempem: od wolnego, przez średnie, do szybszego.
• Stopniowanie obciążenia: od mniej obciążających do bardziej obciążających.
• Zakres od chodzenia do biegania i sprintu.
• Odtwarzające mechanizm urazu (kontrolowane symulacje).

Rekonstrukcje więzadła krzyżowego przedniego

Leczenie:

• Rehabilitacja przedoperacyjna
• Rehabilitacja wczesnopostoperative
• Rehabilitacja szpitalna

1. Pierwsza doba po zabiegu: stosuje się szynę do ćwiczeń biernych; zakres zgięcia do 40 stopni lub do granicy bólu. Wykonuje się 3 serie po 50 ruchów; między seriami chłodzenie miejsca zabiegowego.
2. Druga doba: zwiększenie zakresu zgięcia o 10–15 stopni; wykorzystanie elektrostymulacji mięśnia czworogłowego.
3. Trzecia doba: zastosowanie pola magnetycznego.
4. Czwarta doba: zwiększenie zakresu ruchu do 75 stopni i 3 serie po 100 ruchów (łącznie 300); wprowadzanie ćwiczeń czynnych z kokontrakcją, co zapobiega objawowi szufladki.
5. Piąta doba: zwiększenie zakresu o 30–60 stopni; kontynuacja ćwiczeń z kokontrakcją; bierne zgięcie do 90 stopni.
6. Mająca szósta doba: ćwiczenia izometryczne; zgięcie do 40 stopni z oporem na przywodziciele i odwodziciele. Wykorzystanie ćwiczeń pogłębiających wyprost (poduszka, wałek) oraz czynna kontrola napięcia mięśni.

Końcowy etap: rowerek, stepper, atlas (trening funkcjonalny).

Cel: poprawa zakresu do około 120 stopni, wzmocnienie siły mięśni oraz synchronizacja pracy mięśni. Powrót do sportu po rekonstrukcji ACL zazwyczaj następuje po kilku miesiącach (często 6–9 miesięcy), zależnie od postępów rehabilitacji i specyfiki sportu.

Funkcja

• Stabilizacja
• Amortyzacja (zmniejsza tarcie)
• Zmniejsza obciążenie
• Daje sprężysty opór końcowy

Sposoby uszkodzenia — Łąkotki

1. Nagły duży uraz lub sumowanie urazów (łąkotka przyśrodkowa ulega uszkodzeniu około 10 razy częściej niż boczna; jest zrośnięta z torebką stawową). Mechanizm: przy obciążaniu kolana nagłe wyprostowanie z rotacją zewnętrzną goleni względem ustabilizowanego uda lub rotacja wewnętrzna uda względem goleni.
2. Przewlekłe zmiany (choroby błony maziowej, chrząstki — złe odżywienie).
3. Zmiany w czasie rozwoju płodowego (utrudniony ruch wyprostu).
4. Przedłużające się unieruchomienie, miażdżyca, żylaki (słabe ukrwienie, zaburzone odżywienie) — łąkotki nie goją się same z powodu ograniczonego unaczynienia.

Łąkotki są strukturami chrzęstnymi stawu kolanowego; wewnętrzna część ma słabe unaczynienie i ograniczoną zdolność do regeneracji. Naprawa jest możliwa najlepiej w tzw. strefie czerwonej (zewnętrzna, unaczyniona część).

Leczenie

• Szycie (istota czerwona — ukrwiona).
• Wycinanie (istota biała — słabo ukrwiona).

Objawy

• Ból (nie zawsze wielki)
• Słabość stawu
• Pacjent utyka
• Kolano „załamuje się” ku przodowi
• Obrzęk, krwiak, wzrost ucieplenia

Badanie

• Testy kliniczne (provokujące ból, odtwarzające mechanizm urazu — np. test McMurraya, test Apleya)
• RTG (wykluczenie złamań, ocena stawu)
• Artroskopia stawu (diagnostyczna i lecznicza)

Leczenie

• Operacyjne
• Zachowawcze
• Unieruchomienie
• Rehabilitacja (praca nad synergiami mięśniowymi, ćwiczenia izometryczne — podobnie jak przy więzadłach)