Zastosowanie neuromobilizacji w leczeniu pourazowych bólów okolicy lędźwiowo-krzyżowej

Streszczenie

Wstęp

Celem pracy jest przedstawienie skuteczności metody neuromobilizacji oraz potrzeby włączenia jej w proces fizjoterapii.

Materiały i metody

Przedstawiono opis przypadku pacjenta leczonego w Oddziale Rehabilitacji Wojewódzkiego Szpitala Podkarpackiego w Krośnie. W terapii, oprócz typowych zabiegów fizjoterapeutycznych, stosowano metodę neuromobilizacji.

Wyniki

Po przeprowadzonej terapii uzyskano zmniejszenie bólu, poprawę zakresu ruchomości i siły mięśniowej, a tym samym poprawę stanu funkcjonalnego pacjenta.

Wnioski

Metoda neuromobilizacji jest skuteczna w sytuacji zaburzenia neuromechaniki i powinna znaleźć stałe zastosowanie w fizjoterapii.

Wstęp

Neurobiomechanika i neuromobilizacje opracowane zostały w sposób kompleksowy przez Davida Butlera i opublikowane jako Mobilisation of the Nervous System w roku 1991. Zastosowanie neuromobilizacji w fizjoterapii staje się w niektórych przypadkach rzeczywiście przydatne, szczególnie w łagodzeniu dolegliwości bólowych, które nie ustępują mimo stosowania licznych zabiegów fizykalnych. Przykładem korzystnego zastosowania neuromobilizacji w fizjoterapii będzie opis przypadku pacjenta A.M. leczonego na Oddziale Rehabilitacyjnym Wojewódzkiego Szpitala Podkarpackiego im. Jana Pawła II w Krośnie w dniach 26.11–09.12.2002.

Materiał i metoda

Pacjent A.M., lat 24, uległ wypadkowi samochodowemu – grudzień 1998 r. Doznał złamania kompresyjnego trzonów kręgów Th11 i Th12, złamania kości krzyżowej i żeber, wstrząśnienia mózgu oraz obrażeń ogólnych. Bezpośrednio po urazie leczony był zachowawczo w oddziale ortopedycznym (1 miesiąc) oraz pulmonologicznym z powodu powikłań ze strony układu oddechowego. Po ustabilizowaniu stanu ogólnego rozpoczął rehabilitację.

Łącznie w latach 1999–2002 przebywał dwukrotnie na oddziałach rehabilitacyjnych oraz dwukrotnie pobierał serię zabiegów w warunkach ambulatoryjnych.

Stosowano:

• zabiegi fizykalne (magnetoterapię okolicy L–S, elektrostymulację mięśni kończyny dolnej, prąd DD na mięśnie przykręgosłupowe);
• masaż ręczny mięśni przykręgosłupowych oraz kończyn dolnych;
• kinezyterapię (ćwiczenia czynne w odciążeniu kończyn dolnych, ćwiczenia oporowe kończyn dolnych, ćwiczenia wzmacniające siłę mięśni tułowia – głównie mięśni brzucha).

Następnie (26.11–09.12.2002) pacjent przebywał w Oddziale Rehabilitacyjnym szpitala w Krośnie. Przy przyjęciu pacjent skarżył się na następujące objawy:

• cierpnięcie oraz zaburzenie czucia w dystalnej części kończyny dolnej prawej (od okolicy kolana do stopy);
• ból kości krzyżowej i guzicznej;
• kurcze mięśni kończyny dolnej prawej;
• bierne uniesienie prostej kończyny dolnej prawej (próba Lasegue’a, SLR) powodowało silny ból, uniemożliwiający dalszy ruch już przy kącie 20°;
• objaw Bragarda był dodatni;
• mięśnie prawej kończyny dolnej nie wykazywały czynnościowego napięcia w porównaniu do strony przeciwnej;
• stawy krzyżowo-biodrowe również nie wykazywały zwiększonego zablokowania;
• siła mięśniowa prostowników stawu biodrowego, zginaczy i prostowników stawu kolanowego oraz prostowników stawu skokowo-goleniowego po stronie prawej była wyraźnie mniejsza od strony przeciwnej i wynosiła średnio 4 w skali Lovetta (0–5);
• zdaniem pacjenta objawy bólowe okolicy kości krzyżowej oraz zaburzenia czucia i cierpnięcie prawej kończyny dolnej utrzymują się od momentu urazu z takim samym nasileniem.

Terapia w oddziale rehabilitacyjnym i w przychodni przynosiła tylko nieznaczną poprawę na krótki czas. Wszystkie objawy stwierdzone badaniem oraz opisywane przez pacjenta wskazywały na zaburzenia czynnościowe w obrębie traktu nerwu kulszowego po stronie prawej. Naciąganie traktu tego nerwu dawało wynik dodatni, zwłaszcza z modyfikacją dla nerwu strzałkowego. Zastosowane leczenie, poza typowymi zabiegami fizjoterapeutycznymi jak magnetoterapia, elektroterapia, zabiegi cieplne, masaż ręczny, kinezyterapia, obejmowało również neuromobilizacje traktu nerwu kulszowego. Zabieg prowadzono zgodnie z metodyką wg Butlera, raz dziennie, pięć razy w tygodniu przez okres 2 tygodni. W dni wolne od terapii pacjent stosował automobilizacje.

Wyniki

Każdorazowo w trakcie neuromobilizacji traktu nerwu kulszowego pacjent zgłaszał uczucie ciepła rozchodzące się aż do palców stopy oraz powrót czucia powierzchniowego. Objawy takie nie występowały od czasu urazu. W trakcie trwania terapii w oddziale pacjent sukcesywnie zgłaszał wzrost siły mięśniowej prawej kończyny dolnej, co było szczególnie odczuwalne w czasie chodu. Różnica w sile między kończynami, wyraźna na początku leczenia, przestała być dostrzegalna. Zakres biernego uniesienia prostej kończyny dolnej prawej, wykonywanego bez bólu, zwiększył się z 20° do 65°. Dolegliwości bólowe znacznie się zmniejszały, a nawet całkowicie znikały na okres kilku godzin po neuromobilizacji.

Dyskusja

Zaburzenie ruchu rozciągania nerwów obwodowych oraz ich przesuwania w stosunku do otaczających tkanek może mieć różne podłoże. W opisywanym przypadku źródłem wydaje się być złamanie kości krzyżowej. Deformacje powstałe w wyniku złamania kości są jednym z powodów zaburzeń neuromechaniki. W przypadkach, gdy nie stwierdza się zaburzeń czynnościowych w obrębie stawów (zablokowanie), mięśni (wzmożone napięcie, bolesny przykurcz) czy innych tkanek miękkich, to powodem bolesnego ograniczenia ruchu może być upośledzenie neuromechaniki. Wykonanie testów naciągowych pozwoli wykryć i potwierdzić taką hipotezę.

Bibliografia

Janusz Boczar, Łukasz Wojtyczek
Oddział Rehabilitacji Wojewódzkiego Szpitala Podkarpackiego im. Jana Pawła II, Krosno
– artykuł z Fizjoterapia Polska Vol. 2, Nr 4, 2003, 384–386