Amputacje - ogólne informacje

• Amputacja (odjęcie) – zabieg operacyjny polegający na usunięciu narządu lub jego części
• Jeżeli odjęcie kończyny przebiega poprzez rozdzielenie kości w stawie, a nie jej przecięcie, operację taką nazywamy wyłuszczeniem

Rehabilitacja zaczyna się przedoperacyjnie, jeśli to możliwe, a wczesne postępowanie pooperacyjne (ćwiczenia izometryczne, kontrola obrzęku, terapia przeciwbólowa, trening chodu i przygotowanie do protezowania) ma istotny wpływ na wynik funkcjonalny.

Wskazania do amputacji

• BEZWZGLĘDNE
  • PIERWOTNE (NATYCHMIASTOWE)
  • WTÓRNE (ODROCZONE)
• WZGLĘDNE

WSKAZANIA BEZWZGLĘDNE, PIERWOTNE, WTÓRNE (ODROCZONE)

• amputacje dokonane już przez uraz
• masywne zmiażdżenia kończyn
• zgorzel gazowa o gwałtownym przebiegu
• głębokie oparzenia i odmrożenia
• postępujące niedokrwienie z martwicą kończyny (90%)

WSKAZANIA WZGLĘDNE

• wady wrodzone
• uporczywe dolegliwości bólowe
• nabyte zniekształcenia kończyn uniemożliwiające ich obciążenie
• rozległe rany, owrzodzenia, przetoki
• zainfekowane stawy rzekome

Techniki amputacji

• amputacja otwarta
• amputacja zamknięta

Amputacja na poziomie stopy

• możliwie oszczędnie
• zachować paluch
• do poziomu podstaw kości śródstopia – kikut bardzo użyteczny
• nie wymaga specjalnego zaprotezowania (modyfikacja obuwia — wkładka z czubkiem)

AMPUTACJA Scharpa-Jägera

• przez bliższe odcinki kości śródstopia
• dłuższy płat podeszwowy – blizna nie narażona na ucisk

Kikut Lisfranca

• amputacja w stawie stępowo-śródstopnym
• tendencja do zniekształcenia końsko-szpotawego
• przeciwwskazany u kobiet ze względów kosmetycznych

Amputacja w stawie Choparta

• staw poprzeczny stępu
• zniekształcenia końsko-szpotawe
• trudności w zaprotezowaniu
• częste owrzodzenia

Amputacja pirogowa

• odjęcie całej stopy z pozostawieniem dolnej części kości piętowej, która przykłada się do końca piszczeli po usunięciu jej chrząstki stawowej
• stawy rzekome, zrost z przesunięciem

Amputacja Syme'a

• odjęcie całej stopy → usunięcie powierzchni stawowej kości piszczelowej i obu kostek → pokrycie kikuta płatem skórno-mięśniowym spod pięty
• wskazania: urazy, zniekształcenia stopy, martwica stopy, przewlekłe stany zapalne
• pogrubienie na końcu kikuta – może wpływać na estetykę i kształt protezy

Amputacje na poziomie podudzia

• od połowy długości goleni do granicy 1/3 bliższej
• dalsza połowa goleni – zaburzenia ukrwienia
• im kikut jest dłuższy, tym dłuższa jego dźwignia i większa siła → lepsza czynna kontrola protezy
• „idealny” kikut – 16–19 cm, tj. odjęcie nieco poniżej granicy 1/3 bliższej i środkowej goleni
• technika Ghormleya – wytworzenie długiego tylnego płata skórno-mięśniowego umożliwia wykonanie mioplastyki – blizna na przedniej powierzchni kikuta

Dłuższy kikut zazwyczaj poprawia kontrolę protezy, ale może zwiększać koszty energetyczne chodu; planowanie poziomu amputacji uwzględnia zarówno funkcję, jak i możliwość prawidłowego ukrwienia kikuta.

Amputacja na poziomie kolana

• wyłuszczenie w stawie kolanowym jest wskazane u dzieci
• zachowuje się szybciej rosnącą nasadę kości → zapobiega wtórnemu skracaniu się kikuta w okresie wzrostu
• u dorosłych rzadko stosowane → kikut uda jest za długi, by zamontować nowoczesny mechanizm kolanowy

Amputacja na poziomie uda

• kikut bardziej funkcjonalny im dłuższy, ale musi być miejsce na sztuczny staw kolanowy
• „idealny” kikut: 7–8 cm powyżej szczeliny stawu kolanowego
• 3–4 cm odcinek od guza kulszowego w dół należy zawsze usunąć (za krótki dla protezy udowej, a za długi na wyłuszczenie w biodrze)

Amputacja Gritti–Stokesa

• odjęcie tuż nad kłykciami udowymi
• przyłożenie rzepki po usunięciu jej chrząstki stawowej do końca kości udowej
• koniec kikuta pokryty płatem skóry z przedniej powierzchni kolana

Amputacja Callandera

• podobna do poprzedniej
• rzepkę usuwa się w całości, zachowując jej aparat ścięgnowo-powięziowy

Amputacja na poziomie biodra

• wyłuszczenie w stawie biodrowym pozostawia ciężkie kalectwo
• odjęcie całej kończyny przez talerz kości biodrowej / z połową miednicy (hemipelwektomia) tylko w przypadku guzów złośliwych okolicy biodra

Amputacja na poziomie ręki

• jak najoszczędniejsza amputacja
• u pracowników fizycznych – w całości zachować głowę kości śródręcza → siła chwytu
• u pracowników umysłowych – palec usuwa się wraz z głową kości śródręcza → bardziej estetyczny wygląd
• sam nadgarstek jest kłopotliwy w zaprotezowaniu

Amputacja na poziomie przedramienia

• ruchy rotacyjne przedramienia są funkcją długości kikuta
• ruchy zginania i prostowania zostają zachowane bez względu na poziom odjęcia

Amputacja na poziomie łokcia

• wyłuszczenie w stawie łokciowym tylko u dzieci i u dorosłych, u których względy czynnościowe są ważniejsze od estetycznych
• mechanizm łokciowy wymaga przestrzeni → ramię protezy jest przedłużone, a łokieć jest niżej niż po zdrowej stronie

Amputacja na poziomie ramienia

• oszczędzamy każdy odcinek oprócz 4–5 cm obwodowych (miejsce na mechanizm łokciowy)
• zachować należy choćby głowę kości ramiennej → lepsze warunki kontroli i zawieszenia protezy; prawidłowy obrys barku

Amputacja na poziomie barku

• podobnie jak w przypadku biodra
• odjęcie łopatki i obojczyka tylko przy nowotworach złośliwych tej okolicy

Kikut Krukenberga

• wskazany u osób niewidomych po obustronnych amputacjach rąk
• na kikutach przedramienia oddziela się od siebie kość promieniową i kość łokciową
• wytwarzane są „szczypce”, które pacjent może otwierać i zamykać

Kikut kineplastyczny

• wytworzenie tunelu poprzecznego w mięśniu dwugłowym ramienia (kikut przedramienia) lub w mięśniu piersiowym większym (kikut ramienia)
• w tunel wprowadza się „orczyk”, od którego biegną cięgła do końcówki protezy
• dowolny skurcz mięśnia zostaje przeniesiony na końcówkę protezy

Kikut Marquardta

• dotyczy kikuta ramienia
• przecięcie kikuta 6–8 cm powyżej jego końca i ponowne zespolenie pod kątem 45–60°
• zyskuje się jakby hak na końcu kikuta
• pewniejsze osadzenie protezy na końcu kikuta