Anatomiczne podstawy powstawania wybranych zespołów neurologicznych cz.3

Zaburzenia czucia

Badanie zaburzeń czucia

opiera się na ocenie:

• receptorów czuciowych
• dróg nerwowych doprowadzających sygnały do OUN

Receptory czuciowe

dzieli się na:

• receptory czucia powierzchniowego (bólu, temperatury, dotyku)
• receptory czucia głębokiego (ułożenia, czucia ruchu i wibracji)

Badanie neurologiczne zmierza do określenia:

• rodzaju zaburzeń czucia
• lokalizacji uszkodzenia

Zaburzenia czucia

można podzielić na:

• objawy podrażnieniowe
• objawy ubytkowe

Objawy podrażnieniowe - parestezje

• odczuwa się jako mrowienie, przebieganie prądu, drętwienia
• spaczone odczuwanie w postaci parestezji występuje po długim uciśnięciu nerwu kończyny górnej lub dolnej (stan przejściowy ustępujący po paru minutach)
• zasadniczo występują w zaburzeniach obwodowego układu nerwowego
• rzadko występują w zaburzeniach czynności drogi rdzeniowo-wzgórzowej lub jądra nerwu trójdzielnego spotykane w SM
• w napadach padaczkowych (napady częściowe proste) – parestezje napadowe związane z podrażnieniem kory czuciowej mózgu, przyjmujące często postać „marszu” – sensacje czuciowe ogarniają coraz większe partie ciała
• parestezje niejednokrotnie mogą poprzedzać wystąpienie bólu

Ból

Może być początkowo jedynym objawem wskazującym na zaburzenie czynności organizmu.

Postacie zespołów bólowych

• ból związany z układem nerwowym obwodowym
• bóle kauzalgiczne
• bóle fantomowe
• bóle nie związane bezpośrednio z układem nerwowym

Ból związany z układem nerwowym obwodowym

• korzeniowy
• splotowy
• nerwowy

Nazywa się neuralgią lub rwą (np. rwa barkowa, rwa kulszowa, rwa twarzowa).
Bóle tego rodzaju mają charakter napadowy i można wówczas ustalić charakterystyczny tor bólowy (promieniowanie) np. biegnący wzdłuż danego korzenia lub nerwu.
Bóle neuralgiczne odczuwa się jako przechodzenie prądu, rwanie, palenie, a niekiedy pieczenie.

Bóle kauzalgiczne

Bóle palące, piekące o napadowym przebiegu nasilające się przy dotyku i ucisku miejsca lokalizacji.
Bóle kauzalgiczne występują najczęściej przy uszkodzeniach nerwów pośrodkowego i kulszowego.
Występowanie bólów kauzalgicznych w obrębie tych nerwów tłumaczy się obecnością w nich dużej liczby włókien autonomicznych, które mogą ulec uszkodzeniu.
Z tego względu kauzalgiom towarzyszą zaburzenia troficzne oraz zmiany w ukrwieniu.
Bóle kauzalgiczne występują najczęściej wówczas, gdy dochodzi do niepełnego uszkodzenia nerwu.

Bóle fantomowe

Obserwuje się u ludzi po amputacji kończyn. Chorzy odczuwają ból w miejscu po amputowanej kończynie lub innych częściach ciała np. palcach.
Bóle są niekiedy bardzo silne, o charakterze kauzalgicznym.
Z reguły ustalenie lokalizacji bólów pochodzących z obwodowego układu nerwowego jest dość proste. Ból nasila się przy ucisku wzdłuż przebiegu korzenia lub pnia nerwu, a także podczas ich rozciągania.

Bóle nie związane bezpośrednio z układem nerwowy

Pochodzą z narządów wewnętrznych, mięśni, stawów, kości, ścięgien i mają inny charakter.
Są najczęściej tępe, świdrujące i trudno określić ich lokalizację.
Chory ma uczucie jakby ból znajdował się głęboko pod powierzchnią ciała.
Tego rodzaje bóle są ciągłe, rozlane, ponieważ powstają w związku z podrażnieniem włókien autonomicznych (wegetatywnych) – niektórzy nazywają je bólami wegetatywnymi.
Obserwuje się je niekiedy w jamistości rdzenia (syringomyelia)

Objawy ubytkowe

Czuciowe objawy określane przez chorego jako:

• brak czucia
• osłabienie czucia („dotknięcie jak przez papier”)
• niemożność odróżnienia przedmiotów gorących od zimnych (uleganie poparzeniom)

 Wyróżniamy dwa rodzaje czucia ubytkowego:

• powierzchniowe (zaburzenia bólu, temperatury, dotyku)
• głębokie (zaburzenia ułożenia, wibracji)

Lokalizacja zaburzeń czucia

Biorąc po uwagę lokalizację uszkodzenia układu nerwowego zaburzenia czucia można podzielić na:

• ośrodkowe (centralne)
• obwodowe

Model lokalizacji zaburzeń czucia

 

 

Centralne zaburzenia czucia wyróżniamy w postaci zespołów:

• korowych
• torebkowych
• pniowych (naprzemiennych)
• rdzeniowych

Zaburzenia czucia korowe

 

• stwierdzane zmiany wiążą się ściśle z polem projekcyjnym kory czuciowej w zakręcie zaśrodkowym półkuli mózgu
• zaburzenia czucia są często plackowate
• niezaburzone jest czucie wibracji i temperatury
• korowe zaburzenia czucia wiążą się z upośledzeniem precyzji ruchu w kończynach, ponieważ do prawidłowego przebiegu ruchu potrzebny jest układ informacyjny
• nie zdarza się aby chory skarżył się na ból

Zaburzenia czucia torebkowe

 

• dotyczą połowy ciała po stronie przeciwnej do uszkodzenia
• zaburzenia dotyczą wszystkich rodzajów czucia
• za torebkową lokalizacją zaburzeń czucia przemawiają inne współistniejące objawy związane z tym obszarem:

•                                kurczowy niedowład połowiczy
•                                zaburzania w polu widzenia o charakterze niedowidzenia połowiczego

Obecność niedowładu połowiczego oraz zaburzeń w polu widzenia wynika z bliskiego położenia drogi piramidowej i wzrokowej w stosunku do drogi czuciowej w torebce wewnętrznej.

Wzgórzowe zaburzenia czucia 

• klasyczne zaburzenia czucia wzgórzowego występują w przypadkach zamknięcia naczyń wzgórzowych
• zespół ten cechuje:

•         połowicze zaburzenia czucia
•         ból ma charakter pieczenia, kłucia, palenia
•         ból ma charakter samoistny wyzwalany przez dotyk (hiperpatia)
•         chory z trudem określa lokalizację bólu wzgórzowego
•         osłabione jest przez wszystkim czucie głębokie, co powoduje niemożność identyfikacji znanych przedmiotów za pomocą dotyku i ruchów manipulacyjnych palców rąk

Poza bólem w zespole wzgórzowym stwierdza się:

• przemijający niedowład połowiczy z obniżonym napięciem mięśniowym
• niedowład nerwu twarzowego o typie ośrodkowym (dotyczącym tylko unerwienia dolnej części twarzy)
• nie stwierdza się asymetrii ust w czasie emocji, np. podczas śmiechu, płaczu itp.
• ruchy mimowolne o charakterze pląsawiczo-atetotycznym lub zaburzenia ataktyczne, które towarzyszą ruchom celowym

Zaburzenia te wiążą się z upośledzonym czuciem ułożenia, „rękę wzgórzową” (ustawienie ręki położnika), niekiedy niedowidzenia połowicze

Zaburzenia czucia pniowe (zespoły naprzemienne)

Uszkodzenie dróg nerwowych na poziomie pnia mózgu powoduje:

• zaburzenia czucia o charakterze połowiczym po stronie przeciwnej do ogniska uszkodzenia
• niedowłady lub porażenia nerwów czaszkowych występujące po stronie ogniska stąd określenie – „naprzemienne zaburzenia czucia”

Miejsce uszkodzenia drogi czuciowej wyznacza jednocześnie jądra nerwu czaszkowego, np. :

•       jądro nerwu twarzowego (n. VII) – most
•       jądro nerwu okoruchowego (n. III) – śródmózgowie
•       jądro nerwu językowo-gardłowego (n. IX)
•       jądro nerw błędnego (n. X) – opuszka

itd.. zgodnie z lokalizacją innych jąder nerwów czaszkowych

Zaburzenia czucia rdzeniowego (Th7)

a) b)  

 

a) Zespół połowiczego uszkodzenia rdzenia typu Brown-Sequarda
b) Jamistość rdzenia - uszkodzenie krzyżujących się dróg rdzeniowo-wzgórzowych

Rdzeniowe zaburzenia czucia

Zależą od lokalizacji i rozległości uszkodzenia dróg rdzeniowych przewodzących bodźce czuciowe.
Dla wewnątrzrdzeniowej lokalizacji uszkodzenia charakterystyczne jest czucie rozszczepienne proces zewnątrzrdzeniowy uszkadzający drogi czuciowe daje objawy „wstępowania zaburzeń” czucia – początkowo brak czucia w stopach, w miarę narastania uszkodzenia niedoczulica rozszerza się na podudzia, uda i dolne partie tułowia.
Rozległość zaburzeń czucia zależy od wielkości ogniska uszkadzającego, a ich granica wskazuje w przybliżeniu na poziom uszkodzenia.

Obwodowe zaburzenia czucia dzielimy na:

• korzeniowe
• splotowe
• nerwowe
• wielonerwowe

Korzeniowe zaburzenia czucia

Występują w postaci pasów, co wynika z metamerycznej budowy ciała i związanego z nią segmentowego unerwienia przez poszczególne korzenie.
Przy zaburzeniu czucia w zakresie jednego korzenia objawy mogą być niewielkie – wynika to z dachówkowatego zachodzenia na siebie unerwienia korzeniowego

Objawy:

• rwący ból zlokalizowany wzdłuż przebiegu danego korzenia
• nierzadko współistniejące zaburzenia autonomiczne w postaci kauzalgii, obrzęków i zasinienia

Korzeniowe zaburzenia czucia dotycz najczęściej korzeni unerwiających kończyny górne i dolne           

Zaburzenia czucia typu splotowego

Odpowiadają topografii unerwienia skórnego przez splot.
Uszkodzeniu splotu poza zaburzeniami czucia towarzyszy zawsze niedowład lub porażenie wiotkie mogą występować bóle o charakterze kauzalgicznym i zaburzenia autonomiczne.

Zaburzenia czucia typu nerwowego

Odpowiadają unerwieniu skórnemu przez nerw, który uległ uszkodzeniu może występować niedowład lub porażenie wiotkie.

Zaburzenia czucia typu wielonerwowego (rękawiczek i skarpetek)

Cechują się symetrycznym upośledzeniem czucia o charakterze „rękawiczek i skarpetek”.
Zaburzeniom tym towarzyszy nierzadko niedowład wiotki w odsiebnych częściach kończyn mogą występować parestezje lub kauzalgia.

 

Opracowanie : E.Nowak

Bibliografia : notatki z zajęć