Anatomiczne podstawy powstawania wybranych zespołów neurologicznych cz.3

Badanie zaburzeń czucia

Opiera się na ocenie:

• receptorów czuciowych
• dróg nerwowych doprowadzających sygnały do OUN

W praktyce fizjoterapeutycznej badania obejmują m.in. ocenę czucia dotyku i bólu za pomocą monofilamentów, test dwóch punktów oraz badanie czucia temperatury i wibracji.

Receptory czuciowe

Dzieli się na:

• receptory czucia powierzchniowego (bólu, temperatury, dotyku)
• receptory czucia głębokiego (ułożenia, czucia ruchu i wibracji)

Badanie neurologiczne zmierza do określenia:

• rodzaju zaburzeń czucia
• lokalizacji uszkodzenia

Zaburzenia czucia

Można podzielić na:

• objawy podrażnieniowe
• objawy ubytkowe

Objawy podrażnieniowe - parestezje

• odczuwa się jako mrowienie, przebieganie prądu, drętwienia
• spaczone odczuwanie w postaci parestezji występuje po długim uciśnięciu nerwu kończyny górnej lub dolnej (stan przejściowy ustępujący po paru minutach)
• zasadniczo występują w zaburzeniach obwodowego układu nerwowego
• rzadko występują w zaburzeniach czynności drogi rdzeniowo-wzgórzowej lub jądra nerwu trójdzielnego, spotykane w stwardnieniu rozsianym
• w napadach padaczki (napady częściowe proste) – parestezje napadowe związane z podrażnieniem kory czuciowej mózgu, przyjmujące często postać "marszu" – sensacje czuciowe ogarniają coraz większe partie ciała
• parestezje niejednokrotnie mogą poprzedzać wystąpienie bólu

Ból

Może być początkowo jedynym objawem wskazującym na zaburzenie czynności organizmu.

Postacie zespołów bólowych

• ból związany z układem nerwowym obwodowym
• bóle kauzalgiczne
• bóle fantomowe
• bóle nie związane bezpośrednio z układem nerwowym

Ból związany z układem nerwowym obwodowym

• korzeniowy
• splotowy
• nerwowy

Nazywa się neuralgią lub rwą (np. rwa barkowa, rwa kulszowa, rwa twarzowa). Bóle tego rodzaju mają charakter napadowy i można ustalić charakterystyczny tor bólowy (promieniowanie), np. biegnący wzdłuż danego korzenia lub nerwu. Bóle neuralgiczne odczuwane są jako przechodzenie prądu, rwanie, palenie, a niekiedy pieczenie.

Bóle kauzalgiczne

Bóle palące, piekące o napadowym przebiegu nasilające się przy dotyku i ucisku miejsca lokalizacji. Bóle kauzalgiczne występują najczęściej przy uszkodzeniach nerwów pośrodkowego i kulszowego. Występowanie bólów kauzalgicznych w obrębie tych nerwów tłumaczy się obecnością w nich dużej liczby włókien autonomicznych, które mogą ulec uszkodzeniu. Z tego względu kauzalgiom towarzyszą zaburzenia troficzne oraz zmiany w ukrwieniu. Bóle kauzalgiczne występują najczęściej wówczas, gdy dochodzi do niepełnego uszkodzenia nerwu.

Bóle fantomowe

Obserwuje się u osób po amputacji kończyn. Chorzy odczuwają ból w miejscu po amputowanej kończynie lub innych częściach ciała, np. palcach. Bóle są niekiedy bardzo silne, o charakterze kauzalgicznym. Z reguły ustalenie lokalizacji bólów pochodzących z obwodowego układu nerwowego jest dość proste. Ból nasila się przy ucisku wzdłuż przebiegu korzenia lub pnia nerwu, a także podczas ich rozciągania.

Bóle nie związane bezpośrednio z układem nerwowym

Pochodzą z narządów wewnętrznych, mięśni, stawów, kości, ścięgien i mają inny charakter. Są najczęściej tępe, świdrujące i trudno określić ich lokalizację. Chory ma uczucie, jakby ból znajdował się głęboko pod powierzchnią ciała. Tego rodzaju bóle są ciągłe, rozlane, ponieważ powstają w związku z podrażnieniem włókien autonomicznych (wegetatywnych) – niektórzy nazywają je bólami wegetatywnymi. Obserwuje się je niekiedy w jamistości rdzenia (syringomyelia).

Objawy ubytkowe

Czuciowe objawy określane przez chorego jako:

• brak czucia
• osłabienie czucia ("dotknięcie jak przez papier")
• niemożność odróżnienia przedmiotów gorących od zimnych (uleganie poparzeniom)

Wyróżniamy dwa rodzaje czucia ubytkowego:

• powierzchniowe (zaburzenia bólu, temperatury, dotyku)
• głębokie (zaburzenia ułożenia, wibracji)

Lokalizacja zaburzeń czucia

Biorąc pod uwagę lokalizację uszkodzenia układu nerwowego, zaburzenia czucia można podzielić na:

• ośrodkowe (centralne)
• obwodowe

Model lokalizacji zaburzeń czucia

Centralne zaburzenia czucia wyróżniamy w postaci zespołów:

• korowych
• torebkowych
• pniowych (naprzemiennych)
• rdzeniowych

Zaburzenia czucia korowe

• stwierdzane zmiany wiążą się ściśle z polem projekcyjnym kory czuciowej w zakręcie zaśrodkowym półkuli mózgu
• zaburzenia czucia są często plackowate
• niezaburzone jest czucie wibracji i temperatury
• korowe zaburzenia czucia wiążą się z upośledzeniem precyzji ruchu w kończynach, ponieważ do prawidłowego przebiegu ruchu potrzebny jest odpowiedni dopływ informacji czuciowej
• zazwyczaj chory nie skarży się na ból

Zaburzenia czucia torebkowe

• dotyczą połowy ciała po stronie przeciwnej do uszkodzenia
• zaburzenia dotyczą wszystkich rodzajów czucia
• za torebkową lokalizacją zaburzeń czucia przemawiają inne współistniejące objawy związane z tym obszarem:
• • kurczowy niedowład połowiczy
  • zaburzenia w polu widzenia o charakterze niedowidzenia połowiczego

Obecność niedowładu połowiczego oraz zaburzeń w polu widzenia wynika z bliskiego położenia drogi piramidowej i wzrokowej w stosunku do drogi czuciowej w torebce wewnętrznej.

Wzgórzowe zaburzenia czucia

• klasyczne zaburzenia czucia wzgórzowego występują w przypadkach zamknięcia naczyń wzgórzowych
• zespół ten cechuje:

• połowicze zaburzenia czucia
• ból o charakterze pieczenia, kłucia, palenia
• ból samoistny wyzwalany przez dotyk (hiperpatia)
• trudność w określeniu lokalizacji bólu wzgórzowego
• osłabione przede wszystkim czucie głębokie, co powoduje niemożność identyfikacji znanych przedmiotów za pomocą dotyku i ruchów manipulacyjnych palców

Poza bólem w zespole wzgórzowym stwierdza się:

• przemijający niedowład połowiczy z obniżonym napięciem mięśniowym
• niedowład nerwu twarzowego o typie ośrodkowym (dotyczącym tylko unerwienia dolnej części twarzy)
• brak asymetrii ust w czasie emocji, np. podczas śmiechu, płaczu
• ruchy mimowolne o charakterze pląsawiczo-atetotycznym lub zaburzenia ataktyczne towarzyszące ruchom celowym

Zaburzenia te wiążą się z upośledzonym czuciem ułożenia, tzw. "ręką wzgórzową" (ustawienie ręki położnika), niekiedy niedowidzenia połowicze.

Zaburzenia czucia pniowe (zespoły naprzemienne)

Uszkodzenie dróg nerwowych na poziomie pnia mózgu powoduje:

• zaburzenia czucia o charakterze połowiczym po stronie przeciwnej do ogniska uszkodzenia
• niedowłady lub porażenia nerwów czaszkowych występujące po stronie ogniska — stąd określenie "naprzemienne zaburzenia czucia"

Miejsce uszkodzenia drogi czuciowej wyznacza jednocześnie jądra nerwów czaszkowych, np.:

• jądro nerwu twarzowego (n. VII) – most
• jądro nerwu okoruchowego (n. III) – śródmózgowie
• jądro nerwu językowo-gardłowego (n. IX)
• jądro nerwu błędnego (n. X) – opuszka

itd., zgodnie z lokalizacją innych jąder nerwów czaszkowych.

Zaburzenia czucia rdzeniowego (Th7)

a) b)

a) Zespół połowiczego uszkodzenia rdzenia typu Brown-Sequarda. b) Jamistość rdzenia - uszkodzenie krzyżujących się dróg rdzeniowo-wzgórzowych.

Rdzeniowe zaburzenia czucia

Zależą od lokalizacji i rozległości uszkodzenia dróg rdzeniowych przewodzących bodźce czuciowe. Dla wewnątrzrdzeniowej lokalizacji uszkodzenia charakterystyczne jest czucie rozszczepienne. Proces zewnątrzrdzeniowy uszkadzający drogi czuciowe daje objawy "wstępowania zaburzeń" czucia – początkowo brak czucia w stopach, w miarę narastania uszkodzenia niedoczulica rozszerza się na podudzia, uda i dolne partie tułowia. Rozległość zaburzeń czucia zależy od wielkości ogniska uszkadzającego, a ich granica wskazuje w przybliżeniu na poziom uszkodzenia.

Obwodowe zaburzenia czucia dzielimy na:

• korzeniowe
• splotowe
• nerwowe
• wielonerwowe

Korzeniowe zaburzenia czucia

Występują w postaci pasów, co wynika z metamerowej budowy ciała i związanego z nią segmentowego unerwienia przez poszczególne korzenie. Przy zaburzeniu czucia w zakresie jednego korzenia objawy mogą być niewielkie – wynika to z dachówkowatego zachodzenia na siebie unerwienia korzeniowego.

Objawy:

• rwący ból zlokalizowany wzdłuż przebiegu danego korzenia
• nierzadko współistniejące zaburzenia autonomiczne w postaci kauzalgii, obrzęków i zasinienia

Korzeniowe zaburzenia czucia dotyczą najczęściej korzeni unerwiających kończyny górne i dolne.

Zaburzenia czucia typu splotowego

Odpowiadają topografii unerwienia skórnego przez splot. Uszkodzeniu splotu poza zaburzeniami czucia towarzyszy zawsze niedowład lub porażenie wiotkie; mogą występować bóle o charakterze kauzalgicznym i zaburzenia autonomiczne.

Zaburzenia czucia typu nerwowego

Odpowiadają unerwieniu skórnemu przez nerw, który uległ uszkodzeniu. Może występować niedowład lub porażenie wiotkie.

Zaburzenia czucia typu wielonerwowego (rękawiczek i skarpetek)

Cechują się symetrycznym upośledzeniem czucia o charakterze "rękawiczek i skarpetek". Zaburzeniom tym towarzyszy nierzadko niedowład wiotki w dystalnych częściach kończyn; mogą występować parestezje lub kauzalgia. Wielonerwowe neuropatie najczęściej występują w neuropatiach obwodowych, np. cukrzycowej, toksycznej lub związanej z niedoborami witamin.