Koksartroza dysplastyczna, rozpoznanie i leczenie (specjalizacja)

Dane z wywiadu

1. płeć żeńska, poród pośladkowy, ciąża mnoga
2. leczenie w dzieciństwie z powodu dysplazji lub zwichnięcia
3. zwichnięcia lub dysplazja w najbliższej rodzinie
4. opóźnione rozpoczęcie chodzenia, utykanie w dzieciństwie
5. wczesne dolegliwości bólowe biodra pochodzenia torebkowego nasilające się podczas stania i chodzenia
6. ograniczenie wydolności chodu w wieku młodzieńczym
7. młody wiek chorego

Badanie kliniczne

1. skrócenie wymiaru względnego kończyny dolnej wynikające z jej podwichnięcia w stawie biodrowym lub wydłużenie kończyny w wyniku zmiany kąta szyjkowo‑trzonowego
2. przemieszczenie krętarza większego ku górze
3. dodatni objaw Trendelenburga
4. dodatni objaw Duchenne’a
5. znaczny przykurcz przywiedzeniowy biodra

Obraz rtg (wg Kreczki)

1. panewka spłycona, szeroka o stromym niedorozwiniętym stropie (sourcil) i znacznie pogrubiałym dnie (objaw podwójnego dna)
2. zwykle kąt szyjkowo‑trzonowy jest większy
3. podwichnięcie głowy kości udowej ku górze (przerwanie łuku Shentona‑Menarda)
4. przemieszczenie głowy kości udowej do boku - lateralizacja
5. przerwanie łuku Calve
6. głowa kości udowej grzybowato zniekształcona z osteofitami w części dolnej
7. decentracja głowy w panewce
8. inne objawy jak w innych koksartrozach

Zapobieganie zmianom zwyrodnieniowym w dysplastycznym, podwichniętym biodrze u dorastających

Tylman odrzuca osteotomię detorsyjno‑dewalgizującą (wskazaniem jest kąt ST > 135°, kąt Wiberga 15–20°, sferyczna głowa) i zaleca rekonstrukcję mechaniczną, a nie anatomiczną biodra. Ma ona polegać na wydłużeniu dachu panewki i całkowitym pokryciu podwichniętej głowy oraz wykonaniu osteotomii walgizującej. Celem jest poprawa centrowania głowy kości udowej w panewce i odciążenie stropu panewki, co może opóźnić rozwój zmian zwyrodnieniowych.

1. osteotomia walgizująca; z cięcia Smith‑Petersena — półkolista osteotomia międzykrętarzowa z wytworzeniem kątowego wygięcia w kierunku przyśrodkowo‑tylnym, aby zbliżyć krętarz mniejszy do kości kulszowej i stworzyć nowe pole podparcia
2. plastyka stropu panewki; (wg Salmona) — wytworzenie uszypułowanych płatów kostnych w okolicy nadpanewkowej z ułożonymi na nich trójkątnymi ryglami korowo‑gąbczastymi
   1. po operacji gips na 6 + 6 tygodni, obciążanie po 4 miesiącach

Leczenie zachowawcze

1. Gimnastyka zapobiegająca przykurczom i utrzymująca poprawny zakres ruchomości (szczególnie wzmacnianie odwodzicieli biodra i mięśni tułowia oraz ćwiczenia propriocepcji)
2. Odciążenie biodra i leczenie balneologiczne
3. Fizykoterapia: UD, jontoforeza lignokainowo‑hydrokortyzonowa, DKF
4. Blokady sterydowe

Leczenie operacyjne

1. Osteotomie miednicy (osteotomia Chiari'ego) w mało zaawansowanych zmianach

1. Osteotomie kości udowej
   1. osteotomia McMurray'a klasyczna z przesunięciem odłamu obwodowego w kierunku przyśrodkowym o 1/3 szerokości trzonu (wskazana głównie u chorych bez wyraźnego przerwania linii Shentona i zapadnięcia beleczek kostnych głowy w obrazie rtg oraz z zachowanym zgięciem w stawie biodrowym > 70°)
2. osteotomia Pauwels I — warzyzująca (wskazana u chorych z koślawością szyjki kości udowej i sferyczną głową)
3. osteotomia Pauwels II (wskazana u chorych z dysplazją stawu biodrowego i brakiem możliwości scentrowania głowy w panewce)
4. osteotomie historyczne: Milcha, Grucy Y i dynamiczna i Wenta
5. Plastyki biodra
   1. plastyka stropu panewki wg Salmona lub wg Staheli
6. interpozycja powięzi, mięśni lub skóry
7. kapoplastyka Smith‑Petersena — polegająca na założeniu na kikut głowy metalowej czapy; z czasem dochodziło jednak do zaniku głowy i szyjki i zapadania się implantu w część krętarzową
8. Usztywnienia biodra jak w punkcie 41.3
9. Alloplastyki biodra z ewentualnym nadbudowaniem stropu panewki
   1. jednoczęściowe
10. całkowite endoprotezy

6. Operacje paliatywne

1. operacja Taverniera — przecięcie gałązki czuciowej n. zasłonowego
2. operacja Vossa — odcięcie krętarza większego oraz przywodzicieli i rotatorów
3. operacja Duverneya — nawiercenie szyjki i głowy dla jej odbarczenia
4. cheilotomia
5. operacja Palazziego‑Stucka — wszczepienie uszypułowanych mięśni do głowy i panewki
6. operacja Girdlestona — wytworzenie biodra wiszącego