Fizjoterapia w whiplash

1) Zgięciowy

Dotyczą najczęściej odcinka szyjnego i piersiowego.

W wyniku działania urazu następuje:

• Złamanie trzonu kręgu
• Podwichnięcie przednie kręgu - widoczne na zdjęciu bocznym kręgosłupa jako uwypuklenie w miejscu uszkodzenia więzadeł; w miejscu urazu może się pojawić poszerzenie wyrostka kolczystego
• Uszkodzenie więzadła podłużnego tylnego
• Uszkodzenie więzadła międzykolczystego
• Zwichnięcia stawów - uszkodzenie niestabilne, przesunięcie kręgu ku przodowi (o 50% jego szerokości) zwykle wskazuje na obustronne zwichnięcie stawów
• Złamania kompresyjne - zwykle związane z rozerwaniem więzadeł tylnych i z tego powodu niestabilne

2) Wyprostny

Dotyczą odcinka szyjnego kręgosłupa.

W wyniku działania urazu następuje:

• Złamanie części tylnych kręgu
• Uszkodzenie więzadła podłużnego przedniego
• Podwichnięcie kręgu
• Złamanie części międzystawowej obrotnika
• Złamanie blaszki granicznej
• Złamanie łuku tylnego atlasu - zwykle stabilne, jeżeli jest to uszkodzenie izolowane
• Złamanie dyslokacyjne - może wystąpić również przy mechanizmie zgięciowym urazu, gdy trzon kręgu jest pchnięty ku przodowi i pojawia się zgięciowe podwichnięcie

3) Kompresyjny

Dotyczą odcinka szyjnego i lędźwiowego kręgosłupa.

W wyniku działania urazu następuje:

• Złamanie trzonów kręgów

4) Rotacyjny

W wyniku działania urazu następuje:

• Złamania w obrębie bocznych części kręgów

Mechanizm uderzenia

Uderzenie w tył pojazdu powoduje gwałtowne poruszenie się tułowia w obrębie fotela do tyłu. Nieruchoma głowa przesuwa się więc do przodu względem tułowia, aby następnie bardzo gwałtownym ruchem przemieścić się do tyłu, pociągnięta przez tułów. Odepchnięty przez oparcie tułów porusza się następnie do przodu, wywołując znaczne odgięcie głowy do tyłu i ryzyko powstania uszkodzenia kręgów szyjnych. Obserwowany w zwolnionym tempie ruch głowy przypomina wówczas uderzenie batem.

Uderzenie w przód

Klatka piersiowa i żebra uderzają w kierownicę powodując stłuczenie lub złamanie klatki piersiowej. Uraz ten może powodować ból górnego odcinka pleców/kręgosłupa. Ból będzie kierować się wzdłuż żeber, od przodu do tyłu lub odwrotnie. Pacjenci skarżą się na mrowienia ramienia lub ręki pojawiające się podczas angażowania w ruch klatkę piersiową, dodatkowo poduszka powietrzna powoduje stłuczenie żeber i rozdarcie więzadeł trzymających je razem. Pasy mogą powodować uszkodzenia takie jak zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego. Głowa podczas wypadku często uderza w lusterko prowadząc do skaleczenia i nadmiernego przeprostu szyi.

Żuchwa uderza w kierownicę lub lusterko, co może prowadzić do uszkodzenia dysków w stawie skroniowo-żuchwowym. Kolana mogą uderzać o deskę rozdzielczą powodując uszkodzenie rzepki. Ręce i nadgarstki trzymające kierownicę mogą ulec nagłemu przeprostowi lub nadmiernemu zgięciu prowadząc do zespołu cieśni nadgarstka lub zwłóknienia kompleksu trójkątnej chrząstki (TFCC).

Uderzenie w tył

Ten mechanizm urazu jest najbardziej poważny; głowa, która początkowo pozostaje niemal nieruchoma względem tułowia, jest narażona na duże przyśpieszenia. Badania wykazują, że w tym mechanizmie często uszkodzony zostaje segment C5–C6. Utrzymanie głowy wyprostowanej podczas urazu prowadzi do kompresji C5–C6 po obu stronach, a w dalszej kolejności do zmian zwyrodnieniowych stawów międzywyrostkowych i utraty naturalnych krzywizn odcinka szyjnego. Pacjenci zgłaszają też często uderzenie głową w tylną szybę, uszkadzając górną część odcinka szyjnego. Utrzymanie głowy skierowanej w prawo może powodować nagłe zgięcie w prawo i tył, przenosząc wiele sił kompresujących na prawą stronę stawów międzywyrostkowych; analogicznie przy skręceniu w lewo. Uciśnięcie nerwów powoduje drętwienia kierujące się w dół w kończynach górnych, zwykle po stronie, w którą była skierowana głowa. Naciągnięte zostają mięśnie MOS i m. długi szyi.

Pacjent może mieć problemy z siadaniem prosto z powodu bólu górnego odcinka pleców lub występującego złamania. Osoba, która miała skręcone/obrócone ciało, może doznać uszkodzenia w stawie krzyżowo-biodrowym.

Uderzenie w lewy bok

Uderzenie od strony kierowcy powoduje nagłe zgięcie szyi w lewo. Prowadzi to do rozciągnięcia po prawej stronie mięśnia dźwigacza łopatki i części górnej mięśnia czworobocznego. Staw międzywyrostkowy po lewej stronie zostaje nagle zablokowany, wywołując zapalenie. Rzadziej głowa zginając się wystarczająco mocno powoduje nagłe zamknięcie przestrzeni międzykręgowych po lewej stronie, powodując uciśnięcie nerwów z drętwieniem i mrowieniem biegnącym w dół aż do lewej ręki. Głowa często uderza w boczną szybę powodując uraz. Inne części ciała, które ulegają poszkodowaniu to: lewe ramię, klatka piersiowa, staw barkowo-obojczykowy. Gdy osoba miała dodatkowo skierowaną głowę w lewo, dochodzi do uszkodzenia prawego mięśnia MOS; gdy ciało było skierowane w lewo – nagłe zgięcie klatki piersiowej i kręgosłupa piersiowego powoduje stłuczenie w lewej części klatki piersiowej. Lewe biodro i miednica mogą zostać popchnięte w kierunku drzwi, powodując rozciągnięcie więzadeł stawu krzyżowo-biodrowego, uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej i więzadła pobocznego piszczelowego (MCL).

I. MIĘŚNIE

Kilka przykładów – konsekwencje w układzie ruchu.

1) Mięsień długi szyi (longus colli)

Często uszkodzony zostaje mięsień długi szyi podczas mechanizmu wyprostnego. Słabnie i może powodować, że taśma przednich mięśni karku przemęcza się, co w konsekwencji doprowadzić może do dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego poprzez wpływ na ustawienie żuchwy. Mięsień ten jest umiejscowiony z przodu kręgosłupa i jego osłabienie może przyczyniać się do utraty normalnej lordozy szyjnej.

2) Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy (sternocleidomastoid)

Często uszkodzony podczas mechanizmu wyprostnego. Trigger points tego mięśnia mogą być przyczyną bólów głowy i nudności. Mięsień ten jest blisko związany ze stawem żuchwowym i bywa bolesny u pacjentów z tym syndromem. U pacjentów, którzy rozwinęli ustawienie głowy w protrakcji po urazie, mięsień ten może stać się przeciążony.

Mięsień długi szyi oraz głębokie zginacze szyi wspomagają MOS w unoszeniu głowy. Jeśli mięsień długi szyi ulega uszkodzeniu lub osłabieniu, MOS może się przeciążać, co prowadzi do dolegliwości bólowych, objawów z okolicy ucha (przez nerw uszny) oraz bólów głowy spowodowanych podrażnieniem nerwu potylicznego. Zmiany te mogą dawać również zawroty głowy związane z zaburzeniami propriocepcji szyjnej.

3) Mięsień pochyły (scalene)

Składa się z trzech części: przedniej, środkowej i tylnej.

Przednia część unosi pierwsze żebro (pomocnik w oddychaniu); przy ustabilizowanym żebrze zgina głowę w przód i na boki oraz rotuje głowę w przeciwnym kierunku. Część środkowa jest podobna, unosi pierwsze żebro, zgina szyję i nieznacznie rotuje. Część tylna podnosi drugie żebro i również powoduje zgięcie oraz nieznaczną rotację szyi. Mięsień ten może być napięty po urazie i przyczyniać się do objawów związanych z uciskiem struktur neuro-naczyniowych prowadząc do zespołu górnego otworu klatki piersiowej (TOS). Napięcie tych mięśni może powodować drętwienie, osłabienie, uczucie zimna oraz pogorszenie krążenia w ramieniu.

4) Inne

• m. płatowaty głowy
• m. półkolcowy głowy
• m. półkolcowy szyi
• m. skręcające
• m. wielodzielny

Mięsień wielodzielny odpowiedzialny jest za stabilizację kręgosłupa. Są to małe, głębokie mięśnie; w szyi ich osłabienie prowadzi do zmiany ustawienia prawidłowych krzywizn, zburzenia stabilizacji i dolegliwości stawów międzywyrostkowych („facet joint syndrome”).

II. WIĘZADŁA

Więzadła utrzymują kości i stawy szyi razem; podczas wypadku są podatne na uszkodzenie, rozciągnięcie lub rozdarcie. Ich rola polega na kontroli wykonywanego ruchu (chronią staw i nerwy przed nadmiernym zakresem ruchu). Gdy więzadła nie wygoją się prawidłowo, pojawia się brak stabilizacji.

Wynikiem braku stabilizacji jest:

• osłabienie mięśni głębokich
• zespół uciskowy nerwów
• zapalenie i ból stawów

Ogólne objawy uszkodzenia więzadeł:

• trzask, chrupnięcie lub tarcie podczas ruchów szyją
• ból i skurcze (pogarszają się podczas aktywności)
• drętwienie i mrowienie w rękach (pogarsza się podczas aktywności)

Późne objawy:

• napięcie mięśni
• przyjęcie złej postawy

III. STAWY

Najczęstsze miejsca uszkodzenia:

• staw skroniowo-żuchwowy
• stawy międzywyrostkowe
• C2–C3, C6–C7
• staw barkowo-obojczykowy
• staw ramienny (złamanie, zwichnięcie, stłuczenie, deformacja, wysięk krwi do stawu)
• staw kolanowy (złamanie rzepki, uszkodzenie więzadeł krzyżowych PCL/ACL, pobocznych MCL/LCL, łąkotek, chrząstki)
• odcinek piersiowo-lędźwiowy (osłabienie mięśni głębokich, brak stabilizacji, złamania)
• staw krzyżowo-biodrowy (przykurcz m. gruszkowatego)

IV. NERWY

• uszkodzenie splotu ramiennego
• TOS (zespół górnego otworu klatki piersiowej)
• carpal tunnel syndrome (zespół cieśni nadgarstka)
• zapalenie wokół nerwów
• double crush syndrome (nerwy podrażnione na wysokości szyi lub barku stają się bardziej podatne na obwodowy ucisk, np. w kanale nadgarstka)

Ocena pacjenta

1. Wywiad (mechanizm urazu, zasięg bólu)

2. Badanie zakresu ruchomości
3. Badanie neurologiczne
4. Badanie tkanek miękkich (ze szczególnym uwzględnieniem: splenius cervicis, splenius capitis, suboccipitals, infraspinatus, levator scapulae, semispinalis capitis, sternocleidomastoids, upper trapezius, subscapularis, rhomboids i scalenes)
5. Badanie ruchomości poszczególnych odcinków (OA, AA, C2–C3, C3–C4, C4–C5, C5–C6, C6–C7, C7–T1)
6. Ocena napięcia nerwów (czy istnieje zespół uciskowy)
7. Ocena stabilizacji kręgosłupa (siły mięśni)
8. Ocena postawy

Rehabilitacja

• stretching mięśni przykurczonych, napiętych
• trakcja
• mobilizacje
• masaż poprzeczny
• praca na tkankach miękkich (rolling)
• Pilates
• neuromobilizacje
• stosowanie kołnierza przy występującej niestabilności
• kinesiotaping
• zimno, ciepło
• TENS
• akupunktura
• akupresura
• iniekcje (do stawu, więzadeł, wokół nerwu) — stosowane jako uzupełnienie leczenia w wybranych przypadkach

Cele fizjoterapii

• odtworzenie prawidłowego zakresu ruchomości
• odtworzenie prawidłowych krzywizn
• praca nad stabilizacją (miejscowa, ogólna)
• przywrócenie prawidłowego balansu mięśniowego (mięśnie przykurczone/rozciągnięte)
• działanie przeciwbólowe
• praca nad prawidłową postawą

Przykłady

Stretching prawego i lewego m. długiego szyi i górnej części kręgosłupa szyjnego:

1. Pozycja siedząca wyprostowana, z żuchwą schowaną przez cały czas ćwiczenia.
2. Delikatnie cofnij głowę w lewo i wykonaj skłon w prawo, wytrzymaj 5 sekund.
3. Wykonaj skłon głowy (nie szyi) w lewo, upewnij się że żuchwa jest cały czas schowana.
4. Powtórz to 2 razy, utrzymując teraz przez 15–20 sekund.
5. Pamiętaj, aby wykonywać skłon głową, nie szyją.

Utrzymanie prawidłowej krzywizny odcinka szyjnego poprzez zastosowanie zwiniętego ręcznika

Trakcja

Stretching m. gruszkowatego i lędźwiowego

Prewencja

Stosowanie odpowiednio dostosowanych zagłówków oraz poduszek samochodowych może zmniejszyć ryzyko wystąpienia urazu typu whiplash. Prawidłowe ustawienie zagłówka (z tyłu głowy, na wysokości części potylicznej) zmniejsza amplitudę ruchu szyi podczas zderzenia.

Bibliografia

http://www.whiplashinfo.co.uk/index.html
http://www.srisd.com/WhiplashInjury.html
http://www.whiplash101.com/
http://www.theberries.ns.ca/ARchives/Whiplash.html
http://www.burtchiropractic.com/personalinjury.asp
http://www.kriegchiropractic.com/default.asp
http://www.chiro.org/LINKS/cad.shtml
http://vertigo-dizziness.com/english/whiplash_injury.html