Postępowanie w osteoporozie 3

Testosteron

U mężczyzn z hipogonadyzmem pierwotnym i wtórnym obserwowano wzrost gęstości kości w zakresie kręgosłupa lędźwiowego w czasie leczenia testosteronem [134, 135]. Testosteron jest skuteczny w podwyższaniu gęstości kości, szczególnie u mężczyzn z obniżonym stężeniem testosteronu przed leczeniem. Prace te były oparte na obserwacjach na niewielkich grupach mężczyzn. Leczenie za pomocą testosteronu nie jest powszechnie stosowane. Nie ma przekonywających danych na skuteczność testosteronu u starszych mężczyzn z obniżoną gęstością kości i bez jawnego klinicznie hipogonadyzmu w leczeniu osteoporozy [136]. Propozycję leczenia w osteoporozie, przy uwzględnieniu obecności czynników ryzyka złamania kości i wyniku badania densytometrycznego przedstawiono na rycinach 1 i 2 (strona 48 i 49).

Propozycję wyboru leku w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej przedstawiono na rycinie 3 (strona 50). Leczenie farmakologiczne musi być stosowane według zaleceń producenta.

Komentarz

Autor obserwuje niekiedy stosowanie leków w sposób niezalecany przez producenta. Są to najczęściej mniejsze dawki leku (podawanie z przerwami). Motywowane jest to najczęściej względami ekonomicznymi. Oszczędność może być jednak tylko pozorna. Zmniejszenie dawki leku, a przez to efektów leczniczych, może obrócić się przeciw pacjentowi w postaci niezabezpieczenia go przed zwiększonym ryzykiem złamania kości. Inaczej niż to było w przypadku kalcytoniny, dawkowanie wymienionych leków jest ściśle ustalone przez producenta.

4.3. Jak długo stosować leczenie farmakologiczne?

Leczenie farmakologiczne u chorego z przebytym złamaniem osteoporotycznym kości jest stosowane tak długo, jak długo jest skuteczne (patrz p. 5), nie dłużej jednak niż najdłuższe obserwacje danego leku w badaniach klinicznych.

Komentarz

Najdłuższe opisywane w literaturze stosowanie leków w leczeniu osteoporozy to:

1. Alendronian – 10 lat [96, 97]
2. Risedronian – 7 lat [101]
3. Raloksyfen – 4 lata [107]
4. Ranelinian strontu – 3 lata [113, 114]

Leczenie farmakologiczne u chorego bez przebytego złamania kości może trwać krócej, po czym może być podjęta próba odstawienia leku.

Komentarz

Leczenie farmakologiczne u chorego bez przebytego złamania kości może trwać krócej, po czym może być podjęta próba odstawienia leku. Spośród wymienionych leków problem ten dotyczy szczególnie bisfosfonianów, ponieważ jak dotąd udokumentowano w literaturze medycznej ich najdłuższe stosowanie. Na podstawie dostępnych danych trudno jest jednoznacznie odpowiedzieć na postawione pytanie. Można zaproponować okres 5 lat, po których lek można odstawić, utrzymując pozostałe postępowanie, takie jak w profilaktyce osteoporozy. Okres 5 lat został zaproponowany na podstawie publikowanych materiałów dotyczących alendronianu, z których wynika, że w czasie 5 lat lek ten wykazywał największą skuteczność przeciwzłamaniową [97]. Rozważa się nawet zmniejszenie do połowy dawki alendronianu po 5 latach leczenia.

Kiedy wykonać kontrolne badanie DXA po odstawieniu leku?

Okres przerwy w leczeniu bisfosfonianami do podjęcia kolejnej decyzji na temat dalszego postępowania może trwać 2 lata. Obserwowano utrzymywanie się niezmienionej gęstości kości po jednym roku od odstawienia alendronianu [137]. Ze względów medycznych w okresie 2 lat można więc nie wykonywać badania densytometrycznego kości, ponieważ po roku nie powinniśmy spodziewać się istotnego obniżenia gęstości kości. Ze względów psychologicznych może być to trudne do zaakceptowania dla pacjenta, dlatego też w większości przypadków wykonamy kontrolne badanie najprawdopodobniej po jednym roku.

Wskazaniem do ponownego zlecenia leku będzie istotne obniżenie gęstości kości w kontrolnym badaniu DXA. W przypadku pozostałych leków, kontrolne badanie powinno być wykonane po jednym roku, ponieważ po ich odstawieniu nie utrzymuje się działanie wpływające na gęstość kości tak jak przy stosowaniu raloksyfenu [111] lub brak jest danych na ten temat.

W przypadku leczenia uznanego za nieskuteczne (patrz p. 5), należy zalecić podawanie leku z innej grupy lekowej.

5. Jak oceniać wyniki leczenia?

5.1. Ocena skuteczności leczenia polega na ocenie:

Tab. 16.

5.1.A. Ocena stanu klinicznego:

1. Nieobecność złamania kości w danym okresie leczenia nie jest wystarczającym dowodem na skuteczność leczenia.
2. Wystąpienie złamania kości w pierwszym roku leczenia nie jest wystarczającym dowodem na brak skuteczności przeciwzłamaniowej leku.
3. Wystąpienie złamania osteoporotycznego w drugim roku leczenia sugeruje brak skuteczności przeciwzłamaniowej leku.

Komentarze dotyczące oceny stanu klinicznego

Ad. a) Nieobecność złamania kości, chociaż bardzo ważna, nie jest wystarczającym dowodem na skuteczność leczenia farmakologicznego. Byłoby tak w przypadku corocznego występowania złamań u chorych z osteoporozą. Nieobecność złamania może wynikać również ze świadomego unikania przez chorego urazów.

Ad. b) Większość leków stosowanych w leczeniu osteoporozy wykazuje swoje przeciwzłamaniowe działanie od drugiego roku podawania. Skuteczność risedronianu w zakresie redukcji liczby złamań pozakręgosłupowych [138] i złamań kręgosłupa [139] opisywano już w pierwszych 6 miesiącach stosowania leku. W przypadku więc risedronianu, wystąpienie nowego złamania kości w drugim półroczu leczenia mogłoby sugerować brak skuteczności leku. Przed podjęciem jednak ostatecznej decyzji o zmianie leku wskazana byłaby ocena prawidłowości w stosowaniu leku i leczeniu towarzyszącym.

Ad. c) Przed ostateczną oceną skuteczności leku konieczna jest ocena prawidłowego stosowania zaleconych leków, weryfikacja rozpoznania z uwzględnieniem nierozpoznanej wcześniej osteoporozy wtórnej.

5.1.B. Ocena skuteczności leczenia polega głównie na ocenie wyników badania DXA.

5.2. Jak interpretować kontrolne badanie DXA?

Wynik badania można uznać za istotnie różny od poprzedniego (niższy lub wyższy), kiedy różnica jest większa od najmniejszej istotnej zmiany dla danego fragmentu szkieletu.

Przy różnicy wyników mniejszej lub równej najmniejszej istotnej zmianie wynik kontrolny należy uznać za niezmieniony.

Komentarz dotyczący oceny najmniejszej istotnej zmiany wyniku badania densytometrycznego kości

Warunkiem prawidłowej interpretacji kontrolnych wyników DXA jest znajomość najmniejszego błędu metody (LSC – the least significant change), aby uniknąć nieprawidłowej interpretacji zmian wyników. W przypadku nieposiadania przez daną pracownię obliczonych wartości najmniejszej istotnej zmiany, upoważnione Towarzystwa powinny zarekomendować wartości LSC dla każdego fragmentu szkieletu.

Tab. 17. Najmniejsza istotna zmiana wyniku uzyskana w Pracowni Densytometrycznej Akademii Medycznej w Warszawie przy użyciu aparatu Lunar DPX-L:

* LSC oznaczano dla L2-L4. Nie wyliczono LSC dla badania całego szkieletu. Liczbowa wartość rekomendowanego LSC została wyrównana do równych wartości (wygodniejszych w użyciu) „w górę”, a nie „w dół”, ponieważ z dużym prawdopodobieństwem można przyjąć, że błąd pomiaru w codziennej praktyce będzie raczej większy, a nie mniejszy niż uzyskany w czasie badań nastawionych wyłącznie na oznaczenie LSC. Jeżeli inne pracownie densytometryczne nie będą dysponowały wyliczonym LSC dla innych aparatów DXA, to w codziennej praktyce powinny znaleźć zastosowanie wyliczenia dla aparatu Lunar.

Wzór na wyliczenie LSC [140]:

LSC = CV% × 2 × 1,41, gdzie CV jest współczynnikiem wariancji.

Zmianę gęstości kości w zakresie danego fragmentu szkieletu należy liczyć jako procent zmiany (obniżenia albo podwyższenia) gęstości w porównaniu do wartości wyjściowej, a nie jako różnicę punktów procentowych.

Wzór na wyliczenie zmiany gęstości kości:

Przy wzroście gęstości kości:

(BMD kontrolnego badania − BMD badania pierwszego) / BMD badania pierwszego × 100% (o uzyskany % wzrosła gęstość kości)

Przy obniżeniu gęstości kości:

(BMD badania pierwszego − BMD kontrolnego badania) / BMD badania pierwszego × 100% (o uzyskany % obniżyła się gęstość kości)

Dla ułatwienia obliczeń odejmujemy niższą wartość gęstości kości od wyższej wartości. W przypadku wykonania kontrolnego badania tym samym albo takim samym aparatem (w tej samej projekcji), zmianę wyników obliczamy wg podanych wzorów. W przypadku wykonania kontrolnego badania w tej samej projekcji, ale innym aparatem przedstawione wzory nie mogą być wykorzystane. Postępowanie polega w tych przypadkach na porównaniu obecnej wartości procentowej do wartości procentowej dla osób młodych i obliczeniu różnicy punktów procentowych. Uzyskaną różnicę należy również odnieść do najmniejszej istotnej zmiany. Tak uzyskany wynik jest obarczony dużym błędem, a decyzja terapeutyczna podjęta na jego podstawie może być niewłaściwa.

5.3. Wybór metody kontrolnego badania DXA:

Tab. 18.

Badanie densytometryczne kości promieniowej może być wykorzystane do oceny skuteczności leczenia jedynie w przypadku braku możliwości wykonania badania b.k.k.u. (tylko w takich przypadkach powinno być wykonywane).

5.4. Kiedy wykonać kontrolne badanie DXA?

Kontrolne badania densytometryczne powinny być wykonywane tylko u tych osób, u których występują czynniki powodujące utratę masy kostnej, jak np. stosowanie glikokortykosteroidów, czy w przypadku pierwotnej nadczynności przytarczyc, a także dla oceny efektów leczenia farmakologicznego. Najczęściej powinien to być okres co 2–3 lata.

Komentarz

W literaturze medycznej podaje się różne propozycje terminów wykonywania kontrolnych badań densytometrycznych kości.

1. Badanie densytometryczne kości może być wykonane po 1 roku leczenia. W przypadku braku skuteczności leczenia, należy ocenić sposób przyjmowania leków i ewentualnie szukać przyczyny dla osteoporozy wtórnej [141]. Według niektórych autorów należy poczekać kolejny rok na następny kontrolny wynik badania [142].
2. Badanie może być wykonane po 2 latach leczenia. Stwierdzono, że u pacjentów przyjmujących alendronian w dawce 5 mg/dziennie, pomimo spadku gęstości kości w zakresie biodra w pierwszym roku o 4%, w drugim roku większość chorych miała istotny wzrost gęstości kości [141].
3. Inna propozycja postępowania dotyczy łącznej kontroli badania DXA i markerów metabolizmu kostnego [32]. Badanie stężenia markerów było powtarzane po pół roku leczenia. W przypadku spadku stężenia markerów (NTX w moczu o >50% i CTX w surowicy o >30%) wynik ten był dowodem na skuteczność leków i badanie DXA mogło być powtórzone po 2 latach leczenia [143].
4. Kolejna propozycja zakłada brak konieczności powtarzania badania DXA. Autorzy tej metody zakładają brak skutecznej propozycji zamiany nieskutecznej terapii na inną. Zakłada również, że w przypadku odstawienia leku utrata masy kostnej będzie większa niż przy pozostawieniu nawet nieskutecznego leku.

5.4.1. Kiedy wykonać pierwsze kontrolne badanie DXA?

Tab. 19.

Komentarz

Przy podejmowaniu decyzji o kontrolnym badaniu DXA bierzemy pod uwagę względy:

1. medyczne
2. ekonomiczne
3. „psychologiczne”

ad. a) Ze względu na stosunkowo dużą wartość LSC w badaniu szyjki kości udowej i najczęściej mniejsze roczne zmiany gęstości kości b.k.k.u., kontrolne badanie powinno być wykonane nie wcześniej niż po dwóch latach leczenia z medycznego punktu widzenia.

ad. b) Względy ekonomiczne każą wykonać kontrolne badanie raczej po dwóch latach, ale brak pewnych danych na ten temat.

ad. c) Ze względu na długi okres dwóch lat oczekiwania przez pacjenta na ocenę efektów leczenia, okres jednego roku wydaje się bardziej optymalny. Wybór 1 roku na wykonanie badania kontrolnego u osób z najbardziej zaawansowaną osteoporozą uwzględniał głównie aspekt „psychologiczny”, co może mieć duże znaczenie dla motywowania chorych do leczenia. Należy jednocześnie podejrzewać, że w najbardziej zaawansowanej osteoporozie, objawiającej się przebytym złamaniem kości o istotnym znaczeniu klinicznym, istnieje największe ryzyko szybkiej przemiany kostnej i znacznie nasilonej resorpcji oraz ryzyko uchwytnych w badaniu DXA zmian gęstości kości już w czasie jednego roku.

Komentarz dotyczący kontrolnego badania densytometrycznego przy pierwszym prawidłowym wyniku u kobiet w wieku <65 lat i mężczyzn w wieku <70 lat

Dla pełnej oceny ryzyka i dynamiki choroby wskazane byłoby wykonanie zawsze 2 badań w określonych przedziałach czasowych, w tym przypadku 3 lata. Jest to decyzja arbitralna, a dokładna analiza ekonomiczna może tego nie potwierdzić.

5.4.2. Kiedy wykonać kolejne kontrolne badanie DXA?

Tab. 20.

Komentarz

W przypadku pozytywnej oceny pierwszego kontrolnego badania densytometrycznego nie ma wskazań do częstszych niż co dwa lata badań densytometrycznych. Jest to arbitralna propozycja autora.

W przypadku obniżenia wyniku badania DXA w pierwszym roku leczenia, należy rozważyć pomimo wszystko utrzymanie dotychczasowego leczenia, ponieważ w drugim roku u części chorych obserwuje się wzrost gęstości kości. Ta zmiana wyników jest według niektórych powodem do niewykonywania pierwszego kontrolnego badania DXA po roku leczenia. Jak wspomniano wyżej, brano tu jednak pod uwagę „czynnik psychologiczny”.

6. Jak opisywać badanie densytometryczne?

Opis badania jest przeznaczony przede wszystkim dla lekarza leczącego osteoporozę. W opisie badania DXA powinny znaleźć się następujące informacje:

1. wartość bezwzględna gęstości kości (w g/cm2)
2. wartość T-score
3. wartość Z-score
4. może być podana wartość wyrażona w % normy wiekowej i w odniesieniu do młodych zdrowych osób
5. Interpretacja wyniku badania (propozycje opisów):
   • przy badaniu szyjki kości udowej i T-score ≤ −2,5 − rozpoznanie „osteoporoza”
   • przy badaniu kręgosłupa lędźwiowego i T-score ≤ −2,5 − „wynik badania sugeruje rozpoznanie osteoporozy”
   • przy badaniu kości promieniowej i T-score ≤ −2,5 − „Obniżenie gęstości kości w zakresie kości promieniowej. Dla pełnej oceny gęstości kości i podjęcia decyzji dotyczącej dalszego postępowania, konieczne wykonanie badania DXA w zakresie szyjki/biodra/kręgosłupa” (nie stosować określenia „osteoporoza”). Uwaga ta nie dotyczy osób, które z jakiegokolwiek powodu nie mogły mieć wykonanego badania metodą osiową.
   • przy wszystkich badaniach i T-score > −2,5 i < −1,0 − „osteopenia” lub „cechy osteopenii”
   • przy wszystkich badaniach i T-score ≥ −1 − „wynik gęstości kości prawidłowy”.
6. w przypadku kontrolnego badania informacja o zmianie gęstości kości wyrażona w procentach zmiany gęstości w porównaniu do wartości wyjściowej (a nie w punktach procentowych).
7. W przypadku wykonywania badania DXA innym rodzajem aparatu nie istnieje możliwość porównania wartości bezwzględnych gęstości kości. Należy porównać jedynie wartości T-score, lub, co prostsze, wartości wyrażonej w procentach wartości szczytowej masy kostnej. Różnica punktów procentowych może przybliżyć zmianę wyniku gęstości kości.
8. Przy wartości T-score < −2,0 − sugestia konieczności wykonania badań dodatkowych przed podjęciem ostatecznej decyzji o leczeniu.
9. Sugestie dalszego postępowania:
   • czy konieczne kontrolne badanie densytometryczne i kiedy
   • czy konieczne leczenie (bez podawania sposobu leczenia)
   • czy konieczna profilaktyka osteoporozy (bez podawania sposobu profilaktyki)
10. W przypadku wartości Z-score < −2,0 w zakresie b.k.k.u. i/lub kręgosłupa lędźwiowego wskazana informacja o „podejrzeniu osteoporozy wtórnej”.

Komentarz

Na podstawie definicji WHO, do rozpoznania osteoporozy upoważnia jedynie wynik badania DXA w zakresie szyjki kości udowej. Propozycja użycia określenia „sugeruje rozpoznanie osteoporozy” dla zmian w zakresie kręgosłupa lędźwiowego (T-score ≤ −2,5) wynika z przekonania o istotnym klinicznym znaczeniu badania DXA kręgosłupa lędźwiowego w rozpoznaniu zwiększonego ryzyka złamania kości, szczególnie kręgosłupa. A zwiększone ryzyko złamania kości to właśnie osteoporoza. Dla pacjentów i części lekarzy nieużywanie słowa „osteoporoza” w diagnostyce densytometrycznej przy badaniu kręgosłupa może być niezrozumiałe. Badanie DXA kręgosłupa lędźwiowego jest obok badania b.k.k.u. od lat najpowszechniej wykonywanym badaniem densytometrycznym. Pomimo podobnego rozumowania, które można przeprowadzić w odniesieniu do pozostałych lokalizacji badania DXA, autor we wszystkich pozostałych przypadkach proponuje używać określenia „obniżona gęstość kości”.

7. Podsumowanie

1. Zaprezentowana propozycja postępowania w osteoporozie charakteryzuje się:
   • przedstawieniem propozycji postępowania na całym etapie diagnostyczno-leczniczym u chorego z osteoporozą – od pierwszego kontaktu z lekarzem do oceny skuteczności leczenia,
   • prostotą,
   • uwzględnieniem w podejmowaniu decyzji kobiet po 20 r.ż., a przed okresem menopauzy,
   • uwzględnieniem w podejmowaniu decyzji mężczyzn.
2. Do czasu wypracowania przez działające w Polsce Towarzystwa Osteoporotyczne wspólnej wersji standardów, zaakceptowanej następnie przez NFZ, zaprezentowana obecnie wersja zasad postępowania w osteoporozie może służyć jako pomoc lekarzom w codziennej praktyce dotyczącej pacjenta z osteoporozą lub nią zagrożonego.
3. Do czasu wypracowania przez działające w Polsce Towarzystwa Osteoporotyczne wspólnej wersji standardów, zaakceptowanej następnie przez NFZ, wskazana jest dalsza merytoryczna dyskusja nad prezentowanym projektem i wszystkimi innymi dostępnymi projektami.

8. Piśmiennictwo

1. Kanis J.A., Johnell O., Oden A. et al.: Diagnosis of osteoporosis and fracture threshold in men. Calcif Tissue Int, 2001, 69, 218.
2. O’Neill T.W., Lunt M., Silman A.J. et al.: The relationship between bone density and incident vertebral fracture in men and women. J Bone Miner Res, 2002, 17, 2214.
3. Orwoll E., Ettinger M., Weiss S. et al.: Alendronate treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med, 2000, 343, 604.
4. Ankjaer-Jensen A., Johnell O.: Prevention of osteoporosis: cost effectiveness of different pharmaceutical treatments. Osteoporos Int, 1996, 6, 265.
5. Visentin P., Ciravegna R., Fabris F.: Estimating the cost per avoided hip fracture by osteoporosis treatment in Italy. Maturitas, 1997, 26, 185.
6. Brown J.P., Josse R.G.: 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ 2002, 167 (Suppl 10), S1.
7. Badurski J.E.: Aktualne możliwości oraz wymogi diagnostyki i leczenia osteoporozy pomenopauzalnej. Polska Fundacja Osteoporozy, Biuletyn Informacyjny, Nr 5/2005.
8. Delmas P.D.: Treatment of postmenopausal osteoporosis. Lancet, 2002, 359, 2018.
9. Wu F., Mason B., Horne A., et al.: Fractures between the ages of 20 and 50 years increase women’s risk of subsequent fractures. Arch Intern Med, 2002, 162, 33.
10. Burger H., de Laet C.E.D.H., van Daele P.L.A. et al.: Risk factors for increased bone loss in an elderly population. Am J Epidemiol, 1998, 147, 871.

... (pozycje 11–143 zgodnie z oryginalnym spisem literatury)