Rehabilitacja po leczeniu chirurgicznym jelita grubego

1. Standaryzacji opieki pielęgniarskiej

• Próba standaryzacji opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po operacji raka jelita grubego, podjęta przez E. Laskę na łamach Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Angiologicznego 2/2008.
• Model opieki wg Dolnośląskiego Centrum Onkologii – ocena stopnia przygotowania pacjentów z wyłonioną przetoką jelitową do samopielęgnacji, w oparciu o wypracowany model opieki – Onkologia Polska 2006.

2. Funkcjonowanie specjalistycznych poradni stomijnych

Specjalistyczne poradnie stomijne zapewniają pacjentowi ciągłość kompleksowej opieki i porad, świadczonych przez lekarza i odpowiednio przygotowaną pielęgniarkę. Powierzenie obowiązku opieki nad pacjentem z wyłonioną przetoką brzuszną pielęgniarce stomijnej jest korzystne, jednak może powodować obniżenie umiejętności innych pielęgniarek w zakresie pielęgnacji stomii. W efekcie jakość opieki może być zróżnicowana, co prowadzi do destabilizacji psychofizycznej pacjenta.

Pielęgniarka stomijna najczęściej pracuje w dni powszednie w systemie jednozmianowym i ma pod opieką wielu pacjentów. Umiejętność właściwej pielęgnacji stomii, zaopatrzenia oraz prowadzenia edukacji pacjenta i rodziny powinna należeć do zakresu obowiązków każdej pielęgniarki. Pacjent ma prawo do bezzwłocznej pomocy w sytuacjach wymagających interwencji (przepełnienie worka, przeciekanie, odklejanie), a personel powinien wykazywać takt i profesjonalizm.

Aby zapobiec uchybieniom w opiece nad pacjentem ze stomią, w planach szkoleń dla pielęgniarek uwzględnić powinniśmy:

• doskonalenie zawodowe pielęgniarek oddziałów chirurgii ogólnej i onkologicznej w zakresie metod rozwiązywania problemów pielęgnacyjnych pacjentów po operacji nowotworów jelita grubego, ze szczególnym uwrażliwieniem na opiekę nad pacjentami ze stomią,
• kształtowanie właściwych, profesjonalnych postaw pielęgniarskich wobec chorych ze stomią – troska, cierpliwość i akceptacja pomagają pacjentom zaakceptować pooperacyjne zmiany ciała.

Czynniki zwiększające skalę problemów pooperacyjnych

Dużo więcej czasu i szczególnej troski wymagają pacjenci starsi, niedołężni, niepogodzeni psychicznie ze zmianą swojej sytuacji życiowej oraz pacjenci ze stomią powikłaną. Trudności większe wykazują także osoby ponownie hospitalizowane lub reoperowane z powodu komplikacji.

1. Wiek biologiczny pacjenta

2. Stan biopsychospołeczny w chwili przyjęcia

• ryzyko dyskwalifikacji do zabiegu,
• ryzyko nasilenia dolegliwości,
• ryzyko upośledzenia gojenia (np. cukrzyca),
• ryzyko upośledzenia rehabilitacji (np. otyłość, niepełnosprawność, depresja).

3. Umiejscowienie i zaawansowanie nowotworu

4. Rodzaj, metoda i wynik zastosowanej operacji

a) Radykalność onkologiczna

• operacja radykalna – resekcja guza z fragmentem jelita w granicach zdrowych tkanek oraz zespolenie końców jelita,
• operacja paliatywna – wyprowadzenie przetoki zewnętrznej ponad zmianą zamykającą światło jelita.

b) Metoda operacyjna

• resekcja przednia bez wyłaniania stomii – zachowanie zwieraczy, ale z ryzykiem rozejścia się zespolenia i zespołu resekcji przedniej (ZRP),
• resekcja brzuszno-kroczowa i brzuszno-krzyżowa – obejmuje usunięcie odbytnicy i zwieraczy, co powoduje konieczność wyłonienia stomii na stałe.

c) Rodzaj wyprowadzonej stomii

Stomie dzieli się według różnych kryteriów:

• kryterium czasowe: stomia czasowa lub definitywna,
• ze względu na poziom jelita: ileostomia – na jelicie krętym, kolostomia – na jelicie grubym,
• ze względu na budowę stomii – liczba luf: stomia końcowa (jednolufowa) lub boczna,
• pętlowa (tzw. dwu-lufowa).

d) Stopień zaistniałego okaleczenia

e) Znaczenie prawidłowego umiejscowienia i wykonania stomii

Zasady Turnbulla i Weakleya (ang. "good stoma") są istotne, a odejścia od nich prowadzą do komplikacji, takich jak:

• złe umiejscowienie w wyniku niewyznaczenia stomii przed operacją lub jej wyznaczenia w złym miejscu,
• stomia w miejscu niewidocznym dla pacjenta,
• stomia w fałdzie skórnym,
• złe wykonanie,
• stomia płaska lub wklęsła,
• stomia źle ukrwiona.

Problemy pielęgnacyjne wczesnego okresu pooperacyjnego

Wczesne powikłania wynikają najczęściej z zaburzeń w różnych układach:

• układ krążenia (np. zatrzymanie krążenia, wstrząsy, krwotoki, zakrzepy, zatory),
• układ oddechowy,
• układ moczowy,
• zakażenia ran pooperacyjnych,
• podrażnienia i infekcje skóry wokół stomii,
• depresja pooperacyjna.

PROBLEM: Ból rany pooperacyjnej

Ból pooperacyjny jest głównym czynnikiem decydującym o jakości życia pacjenta po operacji. Stałe i systematyczne znoszenie dolegliwości bólowych ma istotne znaczenie dla procesu rehabilitacji i samopoczucia chorego. Nieumiejętne jego zwalczanie lub bagatelizowanie powoduje m.in.:

• obniżenie progu bólowego,
• wyczerpanie chorego fizyczne i emocjonalne,
• utratę zaufania do terapeutów i terapii,
• ograniczenie ruchu i opóźnienie procesu rehabilitacji.

W praktyce korzystne jest stosowanie analgezji multimodalnej (np. połączenie opioidów, NLPZ, technik regionalnych), co zmniejsza ból i przyspiesza rehabilitację.

PROBLEM: Nudności i wymioty

Nudności i wymioty po operacji mogą mieć różne podłoże. Najczęściej są reakcją organizmu na leki stosowane podczas anestezji, ale mogą także być objawem poważnych komplikacji, np. niedrożności jelit. Nudności i wymioty obserwujemy m.in.:

• po zastosowaniu opioidów,
• jako reakcja odruchowa na ból trzewny,
• jako skutek radioterapii,
• po zastosowaniu cytostatyków,
• przy zatruciach pokarmowych.

Nudności i wymioty mogą powodować zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, zmęczenie chorego, dyskomfort w jamie ustnej oraz zwiększać ryzyko zachłyśnięcia albo rozejścia rany pooperacyjnej.

PROBLEM: PZZ – zagrożenie powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi

Ryzyko PZZ wzrasta z wiekiem pacjenta i jest pogłębione przez długotrwałe unieruchomienie, radioterapię przedoperacyjną, chemioterapię, otyłość (BMI), żywienie pozajelitowe, rozsiew nowotworu oraz zakażenia. Ryzyko wystąpienia PZZ w nowotworach jest zwiększone (w zależności od źródeł stosuje się różne wskaźniki ryzyka). Leczenie operacyjne dodatkowo zwiększa ryzyko z powodu unieruchomienia, długotrwałego znieczulenia ogólnego, utraty krwi i odwodnienia oraz konieczności żywienia dożylnego. Wczesna mobilizacja zmniejsza to ryzyko.

PROBLEM: Ograniczenie aktywności fizycznej

Ograniczenie aktywności związane jest z długotrwałym zabiegiem, żywieniem pozajelitowym, osłabieniem i apatią. Wywołuje:

• dyskomfort psychofizyczny,
• ryzyko odleżyn,
• ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych,
• ryzyko powikłań ze strony układu oddechowego (duszność, sinica, kaszel, zaleganie wydzieliny, utrudnione odkrztuszanie).

PROBLEM: Brak możliwości przyjmowania posiłków drogą doustną

Brak przyjmowania pokarmów doustnie wpływa niekorzystnie na stan psychiczny pacjenta oraz zaburza procesy trawienia (brak żucia, bodźców smaku i zapachu). Może prowadzić do wysuszenia i zmian patologicznych śluzówki jamy ustnej, nalotu na języku, niesmaku oraz przykrego zapachu oddechu. Może także pojawić się pleśniawka lub zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, co dodatkowo powoduje ból i pogarsza stan pacjenta.

PROBLEM: Powikłania żywienia pozajelitowego

Ryzyko powikłań obejmuje zmiany patologiczne błony śluzowej, powikłania układu oddechowego związane z unieruchomieniem, ryzyko odleżyn, zaburzenia metaboliczne (np. hiperkalcemia, hiperglikemia) oraz powikłania infekcyjne związane z dostępem naczyniowym (zakażenia wkłucia obwodowego lub centralnego).

PROBLEM: Podrażnienie skóry po naświetlaniach

Podrażnienie skóry po radioterapii wiąże się z miejscowym bólem i świądem, możliwością otarć, odparzeń, zakażonych, trudnogojących ran i odleżyn. Wymaga specjalistycznej pielęgnacji oraz działań prewencyjnych skóry.

PROBLEM: Lęk przed rozsiewem choroby nowotworowej i śmiercią

Od 1998 r. umieralność z powodu nowotworów złośliwych jelita grubego wśród mężczyzn jest drugą przyczyną zgonów nowotworowych. Brak masowej prewencji wtórnej przyczynia się do wzrostu liczby rozpoznań w zaawansowanym stadium. W Polsce w około 60–70% rozpoznaje się raka jelita grubego w III i IV stopniu zaawansowania, co zmniejsza szanse na trwałe wyleczenie.

PROBLEM: Lęk przed staniem się bezwolnym obiektem działań medycznych oraz przed brakiem ich profesjonalizmu

Lęk chorego manifestuje się brakiem zaufania, dociekliwością wobec personelu, niepokojem ruchowym, agresją, przygnębieniem. Pogłębia go złe doświadczenie w kontaktach z personelem, szpitalny chaos, pośpiech, rozmowy na korytarzu, niefortunne słownictwo i brak uspokajających sygnałów pozawerbalnych.

Działania i czynności pielęgniarskie w ramach zapobiegania powikłaniom pooperacyjnym

• profilaktyka zakrzepowo-zatorowa: metody mechaniczne, farmakoterapia, wczesne uruchamianie (mobilizacja), edukacja pacjenta;
• zapobieganie powikłaniom ze strony układu oddechowego: nauka toru oddechowego piersiowego, asekuracja rany przy kaszlu, nauka efektywnego kaszlu i odkrztuszania (przytrzymywanie rany), oklepywanie, masaż wibracyjny;
• zapobieganie nudnościom i wymiotom;
• zapobieganie zakażeniom rany pooperacyjnej;
• żywienie w okresie pooperacyjnym.

Opcje żywienia

• pozajelitowe (z możliwością powikłań metabolicznych, zatorowych i septycznych),
• obserwacja drenów,
• obserwacja cewników,
• obserwacja sondy przełykowo-żołądkowej,
• dojelitowe,
• doustne – rozszerzanie diety i ocena tolerancji przewodu pokarmowego.

• obserwacja powrotu perystaltyki jelit po operacji,
• zapobieganie powstaniu przepukliny okołostomijnej,
• ocena żywotności i funkcjonowania stomii,
• pielęgnacja stomii,
• irygacja stomii,
• nauka czynności higieniczno-pielęgnacyjnych,
• zapobieganie zaparciom – np. siemię lniane, psyllium,
• nasiadówki,
• zapewnienie komfortu psychofizycznego (opieka przeciwbólowa, zmiany ułożenia, stosowanie udogodnień, wczesne uruchamianie),
• zapobieganie odparzeniom i odleżynom,
• zapewnienie kontaktu z lekarzem, pielęgniarką stomijną, psychologiem,
• zapewnienie spokoju i kontaktu z rodziną.

Problemy pielęgnacyjne związane z występowaniem późnych powikłań pooperacyjnych

PROBLEM: Zagrożenie wystąpieniem zespołu resekcji przedniej (ZRP)

ZRP polega na niekontrolowanym wydalaniu stolca i gazów. Zachowanie zwieraczy to nie wszystko; ważne jest zachowanie prawidłowych funkcji anorektalnych, czyli zdolności kontroli defekacji i utrzymywania gazów. Po niskich zespoleniach często występują problemy funkcjonalne znacznie obniżające komfort życia. Napromienianie przed- i pooperacyjne może nasilić te objawy.

PROBLEM: Powikłania dotyczące stomii

• martwica stomii,
• przepuklina okołostomijna,
• wypadnięcie stomii,
• zwężenie stomii,
• przetoka (np. pochwowo-odbytnicza),
• niedrożność jelit i inne.

PROBLEM: Zaburzenia funkcji seksualnych

• zmiany organiczne, np. zaburzenia opróżniania pęcherza, zaburzenia erekcji,
• przy resekcji dystalnej części odbytnicy istnieje ryzyko uszkodzenia nerwów miednicznych.

Problemy pielęgnacyjne związane z okresem rehabilitacji po zabiegu

PROBLEM: Brak wiedzy i umiejętności dotyczących zmiany worka i pielęgnacji skóry wokół stomii

Pacjent ze stomią początkowo czuje się zagubiony i bezradny. Obawy dotyczące samodzielnej zmiany worka, utrzymania higieny i codziennego funkcjonowania są powszechne. Skuteczna edukacja i praktyczne treningi w warunkach szpitalnych zwiększają samodzielność pacjenta po wypisie.

PROBLEM: Lęk przed powrotem do aktywności zawodowej

Pacjenci często ograniczają aktywność zawodową i społeczną z obawy przed zauważalnością stomii i możliwym odrzuceniem przez otoczenie.

PROBLEM: Lęk przed powrotem do życia rodzinnego i intymnego

• przyczyny emocjonalne i psychiczne,
• obawy przed wznowieniem życia seksualnego po operacji, lęk przed brakiem akceptacji ze strony partnera,
• anorgazmia – niezdolność do osiągnięcia orgazmu mimo podniecenia i akceptacji partnera.

Rola i zadania rehabilitacji biopsychospołecznej pacjenta po operacji nowotworu jelita grubego

Rehabilitacja obejmuje:

• prowadzenie rehabilitacji fizycznej jako kontynuacja rehabilitacji przedoperacyjnej (wczesna mobilizacja, ćwiczenia oddechowe i wzmacniające),
• rehabilitacja psychospołeczna – zapewnienie kontaktu z psychologiem i pracownikiem socjalnym,
• rehabilitacja seksualna – w razie potrzeby kontakt z urologiem i seksuologiem,
• wskazywanie i organizowanie grup wsparcia: rodzina, przyjaciele, stowarzyszenia (np. POL-ILKO),
• rola wychowawczo-edukacyjna pielęgniarki: wydanie pacjentowi pisemnych zaleceń pielęgnacyjnych oraz ich omówienie,
• wyposażenie pacjenta w specjalistyczne poradniki i materiały edukacyjne,
• wpływ na zmianę stylu i trybu życia pacjenta,
• żywienie w domu (ewentualna zmiana diety i nawyków żywieniowych),
• przygotowanie do samoopieki (np. model Dolnośląskiego Centrum Onkologii),
• zaopatrzenie stomii – wyposażenie w sprzęt stomijny,
• nauka samodzielnej zmiany worka – chory powinien opuszczać oddział po uzyskaniu samodzielności w tej czynności, jeśli to możliwe,
• szczególna troska o osoby niepełnosprawne, starsze, niedowidzące, ponownie przyjmowane do szpitala, reoperowane lub w złym stanie psychicznym,
• nauka podawania heparyny drobnocząsteczkowej (kontynuacja profilaktyki przeciwzakrzepowej),
• udzielenie informacji dotyczących systemu badań kontrolnych i kalendarza badań,
• zapewnienie ciągłości opieki i specjalistycznego poradnictwa.