Fizjoterapia w różnych przypadkach

Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A, A32–A41 Copyright © 2004 Via Medica ISSN 1507–4145

Specyficzne problemy rehabilitacji kardiologicznej w różnych sytuacjach klinicznych

Wstęp

Opisane w innych rozdziałach ogólne zasady KRK należy dostosować do podstawowej choroby pacjenta. Poniżej omówiono problemy specyficzne dla rehabilitacji, w tym szczególnie rehabilitacji ru- chowej.

Rehabilitacja pacjentów po zawale serca i po ostrym zespole wieńcowym bez zawału serca

Etap I

Hospitalizacja chorych z ostrym zespołem wieńcowym jest coraz krótsza, jednak czas pobytu pacjenta w szpitalu powinien być wystarczająco dłu- gi, aby możliwe było wykonanie niezbędnych badań diagnostycznych (echokardiografia, ambulatoryjne monitorowanie EKG, badanie wysiłkowe), ocenia- jących stopień uszkodzenia serca i ryzyko nawrotu choroby, a także wdrożenie wczesnego komplekso- wego postępowania rehabilitacyjnego. Każdego chorego należy traktować indywidu- alnie. Czas trwania i intensywność postępowania re- habilitacyjnego są inne u pacjentów z niepowikła- nym przebiegiem choroby oraz prawidłową lub nie- znacznie upośledzoną czynnością lewej komory, a inne w przypadku wystąpienia powikłań oraz współistnienia istotnego uszkodzenia mięśnia serco- wego. Pobyt w szpitalu może być krótszy u pacjen- tów poddanych wczesnej diagnostyce i leczeniu in- terwencyjnemu, a dłuższy — u pozostałych chorych. Modele wczesnej rehabilitacji szpitalnej dla chorych z zawałem serca i ostrymi zespołami wień- cowymi bez zawału serca dzieli się na (szczegóły — patrz rozdział 4.1): — model A1 (4–7 dni):

• ostry zespół wieńcowy bez zawału serca,
• zawał serca bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTEMI, non-ST-elevation-myocardial infarction),
• zawał serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI, ST-elevation-myocar- dial infarction) bez istotnego upośledzenia czynności lewej komory; — model A2 (7–10 dni):
• zawał serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI) z upośledzeniem funk- cji lewej komory; — model B (> 10 dni):
• zawał serca powikłany.

Okres pobytu pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym w szpitalu nie powinien być krótszy niż 4 dni, nawet u chorych, u których uzyskano opty- malny efekt terapeutyczny. Decyzję o zakończeniu hospitalizacji można podjąć nie wcześniej niż po upływie 2 dni bezobjawowego przebiegu rekonwa- lescencji. W 4. dobie w przypadku chorych z ostrym ze- społem wieńcowym bez zawału serca i NSTEMI lub w 6. dobie w przypadku osób z niepowikłanym STEMI (przed wypisaniem ze szpitala!) należy wy- konać submaksymalne badanie wysiłkowe do 70% maksymalnej częstotliwości rytmu serca lub do osiągnięcia poziomu umiarkowanego zmęczenia — 13 punkt według skali Borga. Badanie wykonuje się w celu kwalifikacji do dalszych etapów rehabili- tacji lub dalszej diagnostyki i leczenia. Okres pobytu w szpitalu, poza przeprowadze- niem niezbędnych badań diagnostycznych, powinien pozwolić również na wdrożenie rehabilitacji psy- chicznej, poradnictwa socjalnego, a także na udzie- lenie niezbędnych wskazówek edukacyjnych na te- mat choroby, dalszego postępowania i zasad wtór- nej prewencji. Uwzględniając powyższe uwarunkowania, należy uznać, że chory z niepowikłanym STEMI wy- maga co najmniej 7-dniowego pobytu w szpitalu. Tak krótki okres hospitalizacji dotyczy pacjentów, którzy zostaną bezpośrednio skierowani do ośrod- ka rehabilitacyjnego lub w warunkach domowych mają możliwość korzystania z opieki członków rodziny i lekarza pierwszego kontaktu.
W innych przypadkach okres pobytu w szpitalu może być dłuższy, ale zgodnie z dotychczasową wiedzą nie jest uzasadnione wydłużanie go ponad 14 dni. Wystąpienie wszelkiego rodzaju powikłań wy- magających dodatkowej terapii zmusza do wydłu- żenia okresu hospitalizacji aż do uzyskania efektów wdrożonego leczenia.

www.fc.viamedica.pl

Specyficzne problemy rehabilitacji kardiologicznej w różnych sytuacjach klinicznych. Odrębnego modelu postępowania wymagają szczególnie pacjenci ze znacznie upośledzoną czyn- nością lewej komory i utrzymującymi się objawami niewydolności serca. U tych osób należy zastosować model wolniejszego usprawniania (model B). Wraz z uzyskaniem stabilizacji obrazu klinicznego dalsze leczenie i rehabilitację można kontynuować po skie- rowaniu pacjenta do ośrodka rehabilitacji kardiologicznej.

Etap II

Ten etap rehabilitacji może odbywać się w for- mie stacjonarnej-szpitalnej lub wczesnej ambulato- ryjnej oraz można go kontynuować w warunkach domowych. Powinien trwać co najmniej 4 tygodnie i rozpocząć się możliwie szybko po zakończeniu I eta- pu. W przypadku pacjentów z licznymi czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej serca, powikłanym przebiegiem choroby i średnim lub wysokim ryzy- kiem zdarzeń sercowych (patrz rozdział 3.10) okres ten należy wydłużyć do 8–12 tygodni. Program kinezyterapii omówiono w rozdziale 4.1.

Etap III

Rehabilitacja ambulatoryjna późna u pacjentów po zawale serca, tak jak u każdego chorego na ser- ce, ma na celu poprawę i możliwie jak najdłuższe utrzymanie osiągniętej sprawności fizycznej, a tak- że systematyczne motywowanie pacjentów do kon- tynuacji prozdrowotnego stylu życia. Nie jest ograniczona czasowo i należy ją kon- tynuować do końca życia. U pacjentów po zawale serca co najmniej raz w roku trzeba wykonać badanie wysiłkowe, echo- kardiografię oraz ambulatoryjne monitorowanie za- pisu EKG. Ocenę efektywności zwalczania czynników ry- zyka choroby niedokrwiennej serca należy przepro- wadzać zgodnie ze standardami PTK. Program kinezyterapii omówiono w rozdziale 4.1.

Piśmiennictwo

Dylewicz P., Przywarska I., Borowicz-Bieńkowska S. Za- sady rehabilitacji pozawałowej. W: Opolski G., Fili- piak K.J., Poloński L. (red.). Ostre zespoły wieńcowe. Urban & Partner, Wrocław 2002: 466–471.

Giannuzzi P. Saner H., Björnstad P. i wsp. Secondary Pre- vention Through Cardiac Rehabilitation. Position Pa- per of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2003; 24: 1273–1278.

Rudnicki S. Rehabilitacja w chorobach układu krążenia

i po operacjach serca. W: Kwolek A. (red.). Rehabilitacja medyczna. T. II. Urban & Partner, Wrocław 2003:

309–338.

The Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur. Heart J. 2002; 23: 1809–1840.

The Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur. Heart J.

2003; 24: 28–66.

5.3. Rehabilitacja pacjentów

po przezskórnych interwencjach wieńcowych

Wpływ przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI, percutaneous coronary interventions) na reha- bilitację ruchową zależy od:

• sytuacji klinicznej, w której wykonano zabieg;
• stanu klinicznego pacjenta po wykonanym za- biegu;
• osiągniętego stopnia rewaskularyzacji;
• obecności lub braku powikłań w miejscu wkłu- cia (krwawienie, krwiak, powikłania zakrzepo- we i/lub zapalne, przetoki).

W celu realizacji I etapu rehabilitacji stan kli- niczny pacjenta po PCI (metodzie leczenia ostrego incydentu wieńcowego) określa się, oceniając na- stępujące parametry:

• zawał serca (tak/nie);
• z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (tak/nie)
• powikłany (tak/nie),
• pełna rewaskularyzacja (tak/nie);
• niewydolność serca (tak/nie);
• groźne arytmie komorowe (tak/nie).

Na tym etapie należy realizować te same cele, stosując te same metody jak w przypadku ostrego incydentu sercowego bez wykorzystania PCI. Zmie- nia się jedynie harmonogram, który powinien uwzględnić:

• konieczność przestrzegania w ciągu pierwszej doby ograniczeń związanych z unieruchomie- niem do momentu usunięcia „koszulki”;
• skrócenie I etapu rehabilitacji u chorych bez powikłań oraz w przypadku uzyskania pełnej rewaskularyzacji i nieobecności objawów istot- nej dysfunkcji lewej komory.

Wystąpienie powikłań zmusza do indywiduali- zacji postępowania i wydłuża I etap rehabilitacji. W pozostałych sytuacjach, gdy PCI jest zapla- nowane wcześniej, występują:

www.fc.viamedica.pl

Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A

• rehabilitacja przed zabiegiem;
• skrócenie I etapu rehabilitacji w przypadku bra- ku powikłań.

Powikłania miejscowe i/lub ogólne zabiegu PCI mogą utrudnić bądź uniemożliwić realizację I etapu rehabilitacji i wymagają indywidualnego postępowania. W celu realizacji II i III etapu rehabilitacji stan kliniczny pacjenta po PCI określa się według ogól- nych zasad.

Piśmiennictwo

Gąsior M., Zębik T. Szkodziński J., Wilczek K. Ostre zespoły wieńcowe postępowanie inwazyjne. W: Opols- ki G., Filipiak K.J., Poloński L. (red.). Ostre zespoły wieńcowe. Urban & Partner, Wrocław 2002: 235–258.

Lekston A., Krupa H. Planowa angioplastyka wieńcowa.

W: Opolski G., Filipiak K.J., Poloński L. (red.). Ostre zespoły wieńcowe. Urban & Partner, Wrocław 2002:

332–350.

The Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur. Heart J. 2002; 23: 1809–1840.

The Task Force on the Management of Acute Coronary

Syndromes of the European Society of Cardiology. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur. Heart J.

2003; 24: 28–66.

Rehabilitacja pacjentów po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego

Przygotowanie przedoperacyjne

Cele przygotowania przedoperacyjnego:

• zmniejszenie ryzyka powikłań zatorowozakrzepowych;
• zmniejszenie ryzyka powikłań ze strony ukła- du oddechowego;
• utrzymanie sprawności mięśni obwodowych w celu szybkiego uruchomienia pacjenta po za- biegu;
• minimalizacja stresu pooperacyjnego.

Miejsce przygotowania chorego do zabiegu

Zależy ono od indywidualnego stanu chorego i od pilności wykonania zabiegu. W przypadku pa- cjentów ze zwiększonym ryzykiem zaleca się przy- gotowanie w warunkach stacjonarnych. Natomiast w przypadku osób z niższym ryzykiem, oczekują- cych na zabieg planowy, przygotowanie to może być prowadzone w warunkach stacjonarnych, ambula-
toryjnych lub — po udzieleniu instrukcji — w wa- runkach domowych.

Metody przygotowania chorego do zabiegu:

• edukacja pacjentów na temat istoty zabiegu i przebiegu okresu pooperacyjnego;
• zmniejszenie ryzyka powikłań ze strony układu oddechowego;
• trening mięśni oddechowych;
• nauka oddychania torem brzusznym;
• nauka efektywnego kaszlu;
• lekkie ćwiczenia fizyczne dostosowane do sta- nu chorego;
• przygotowanie psychoterapeutyczne.

Okres pooperacyjny

Etap I

Etap ten trwa do osiągnięcia stanu klinicznego umożliwiającego samodzielne opuszczenie szpita- la. Usprawnianie według modelu A2 (przebieg nie- powikłany) lub B (przebieg powikłany) (patrz roz- dział 4.1).
Miejscem rehabilitacji mogą być:

• sala intensywnego nadzoru — 2–3 dni;
• oddział kardiochirurgiczny — od 3. do 7. dnia;
• oddział kardiochirurgiczny, kardiologiczny, chorób wewnętrznych lub rehabilitacji kardio- logicznej — od 7. dnia.

Etap II

Drugi etap rehabilitacji powinien trwać 6 tygo- dni, a w przypadkach powikłanych może być wydłu- żony do 8–12 tygodni. U chorych bez powikłań po- winien rozpocząć się po 10 dniach od zabiegu.

Rekonwalescencja (ok. 7–10 dni) obejmuje:

• pielęgnację ran;
• delikatne ćwiczenia oddechowe (z wyjątkiem ćwiczeń rozciągających mostek i ćwiczeń w pozycji na brzuchu);
• ćwiczenia ułożeniowe kończyn dolnych wspo- magające poprawę odpływu żylnego (szczegól- nie z kończyny, z której pobrano żyłę);
• delikatną fizykoterapię zmniejszającą bolesność klatki piersiowej (ciepło, lekki masaż);
• ćwiczenia ogólnokondycyjne.

Program treningowy trwa minimum 3 tygodnie. W 3. tygodniu po zabiegu należy przprowadzić

test wysiłkowy do 70% tętna maksymalnego lub do osiągnięcia poziomu umiarkowanego zmęczenia — 13 punkt według skali Borga (patrz rozdział 3.2).
Od 3. tygodnia po zabiegu pacjentów można kwalifikować do odpowiednich modeli kinezyterapii, zgodnie z tolerancją wysiłku stwierdzoną w teście wysiłkowym i stopniem ryzyka zdarzeń sercowych.

www.fc.viamedica.pl

Specyficzne problemy rehabilitacji kardiologicznej w różnych sytuacjach klinicznych

U pacjentów, u których wykonano sternotomię, ćwiczenia górnej połowy ciała powodujące rozcią- ganie mostka należy rozpoczynać nie wcześniej niż 3 miesiące po zabiegu.
Na zakończenie II etapu rehabilitacji należy wykonać submaksymalną próbę wysiłkową (do 85% tętna maksymalnego lub do 15. pkt wg skali Borga) lub test typu symptom limited (patrz rozdział 3.2).

Etap III

Etap ten przeprowadza się zgodnie z ogólny- mi zasadami KRK.

Piśmiennictwo

ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: Executive Summary and Recommendations. Circulation 1999; 100: 1464–1480.

Dubach P., Myers J., Wagner D. Optimal timing of phase

II rehabilitation after cardiac surgery. Eur. Heart Supl.

1998; 199 (supl. O): O35–O37.

Dylewicz P. Rehabilitacja po chirurgicznym leczeniu choroby niedokrwiennej serca. Kardiol. Pol. 1998; 48:

159–162.

Dylewicz P., Borowicz-Bieńkowska S. Prewencja wtórna po operacjach pomostowania aortalno-wieńcowego. Rehabilitacja Medyczna 2001; 5: 25–28.

Engelman R.M., Rousou J.A., Flack J.E. i wsp. Fast-track recovery of the coronary bypass patient. Ann. Thorac. Surg. 1994; 58: 1742–1746.

Rudnicki S. Rehabilitacja w chorobach układu krążenia i po operacjach serca. W: Kwolek A. (red.). Rehabili- tacja medyczna. T. II. Urban & Partner, Wrocław 2003:

309–338.

Rehabilitacja pacjentów po operacjach wad serca

Rehabilitacja kardiologiczna chorych po opera- cjach wad serca wymaga wielokierunkowego dzia- łania opartego na wnikliwej ocenie czynnościowej stanu pacjenta. Program usprawniania ruchowego musi być indywidualnie opracowany z uwzględnie- niem przesłanek, takich jak:

• stan kliniczny chorego przed korektą wady (czas trwania objawów, stopień zaburzeń hemo- dynamicznych, rytm serca, obecność powikłań zakrzepowo-zatorowych, stan narządu ruchu);
• rodzaj wady i sposób jej korekty;
• stan rany pooperacyjnej;
• obecność wczesnych powikłań po zabiegu.

Należy szczególnie podkreślić, że korekta kar- diochirurgiczna wady nie powoduje natychmiasto- wego usunięcia narastających przez lata następstw strukturalnych i funkcjonalnych w sercu, krążeniu
płucnym i mięśniach szkieletowych. Okres popra- wy czynności serca i wydolności fizycznej po zabie- gu ocenia się na 3–6 miesięcy, przy zachowanych możliwościach adaptacyjnych układu krążenia. Dla- tego rehabilitacja ruchowa we wczesnym okresie (na oddziale kardiochirurgicznym), mająca na celu zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym i samo- obsługę chorego w zakresie podstawowych funkcji życiowych, przebiega w podobny sposób jak uspraw- nianie chorych po operacjach pomostowania aortal- no-wieńcowego (model A2 w przypadkach niepowi- kłanych lub model B w przypadkach powikłanych

• patrz rozdział 4.1), jednak musi następować wolniej, z wydłużeniem trzeciego okresu I etapu.

Ocenę wstępną w II etapie rehabilitacji prze- prowadza się na podstawie badań podmiotowych, przedmiotowych oraz dodatkowych, takich jak:

• badania laboratoryjne krwi (morfologia krwi, OB, wskaźnik INR, stężenie kreatyniny, elek- trolity);
• elektrokardiogram spoczynkowy;
• 24-godzinna monitorowanie EKG metodą Holtera;
• badanie radiologiczne klatki piersiowej;
• echokardiografia spoczynkowa;
• elektrokardiograficzna próba wysiłkowa.

W rehabilitacji tej grupy pacjentów zaleca się stosowanie obciążeń treningowych — od lekkich do umiarkowanych. Za zasadę należy przyjąć monitorowanie EKG w czasie treningu. W kompleksowej rehabilitacji tej grupy chorych ważne jest kontynuowanie postępowania profilak- tycznego zapobiegającego powikłaniom zakrzepo- wo-zatorowym, bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia oraz kolejnemu rzutowi reumatycznego zapalenia mięśnia sercowego zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami.

Piśmiennictwo

Alonso Gomez A.M., Aros F., Bello M.C. i wsp. The pre- scription of physical exercise in the individual with aortic prostheses. The role of Doppler exercise study. Rev. Esp. Cardiol. 1993; 46: 727–734.

Aviles R.J., Nishimura R.A., Pellikka P.A. i wsp. Utility of stress Doppler echocardiography in patients undergo- ing percutaneous mitral balloon valvotomy. J. Am. Soc. Echocard. 2001; 14: 676–681

Bonow R.O., Carabello B., de Leon A.C. Jr., Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). Circulation 1998; 98: 1949–1984.

www.fc.viamedica.pl

A35

Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A

Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. i wsp. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. Circulation 1997; 96:

358–366.

Dajani A., Taubert K., Ferrieri P. i wsp. Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals: Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the American Heart Associa- tion. Pediatrics 1995; 96: 758–764.

Standardy PTK. Leczenie przeciwzakrzepowe w choro- bach układu krążenia. Kardiol. Pol. 1996; 44, 458–463.

Standardy PTK. Infekcyjne zapalenie wsierdzia. Kardiol.

Pol. 1997; 46 (supl. I): 133–144.

Rehabilitacja pacjentów z niewydolnością serca

Niewydolność serca w okresie stabilizacji obra- zu klinicznego nie stanowi przeciwwskazania do re- habilitacji. Wręcz przeciwnie, liczne publikacje z ostatniej dekady dostarczyły wielu dowodów wska- zujących na korzystne efekty zastosowania u chorych z przewlekłą niewydolnością serca aktywności ru- chowej i innych elementów kompleksowej rehabili- tacji, na wszystkich jej etapach. Znalazło to swój wyraz w zalecanych standardach postępowania.

Diagnostyka wstępna

Przed podjęciem treningu fizycznego należy dokonać oceny czynnościowej chorego w sposób typowy, uwzględniając 6-minutowy test marszu, ewentualnie (w miarę możliwości) badanie spiroer- gometryczne.
Kryteria kwalifikacji do odpowiednich modeli rehabilitacji ruchowej chorych z niewydolnością serca opierają się na analizie tych samych parame- trów co w innych jednostkach chorobowych.
U pacjentów z niewydolnością serca przed każ- dym treningiem należy przeprowadzić ocenę stanu klinicznego.

Parametry treningu

U chorych z bardzo małą wydolnością fizyczną stosuje się małą intensywność i krótki czas trwa- nia ćwiczeń, zwiększając ich częstotliwość (liczbę powtórzeń), natomiast u chorych z większą wydol- nością należy wydłużyć czas wysiłku i zwiększyć jego intensywność, zmniejszając jednocześnie czę- stotliwość sesji treningowych.

Rodzaj treningu

Trening wytrzymałościowy

Preferowaną formą jest trening na cykloergo- metrze metodą interwałową z okresami pracy trwa- jącymi od 30 s do 4 min, przedzielonymi 1–3-minu- towymi okresami „powrotu” (recovery), w których pacjent, w celu uniknięcia niekorzystnych hemody- namicznych efektów nagłego przerwania wysiłku, w pozycji siedzącej (overshoot) powinien pedałować bez obciążenia. Inną zalecaną formą może być trening marszo- wy przeprowadzany na bieżni ruchomej, stepperach lub jako marsze w warunkach kontrolowanych ze stopniowo zwiększanym dystansem. Trening na bieżni, podobnie jak na cykloergometrze, można pro- wadzić metodą interwałową, np. 1 min pracy/1 min „powrotu” (recovery).
Planowanie czasu trwania, częstotliwości i in- tensywności wysiłku podczas treningu wytrzyma- łościowego, jak już wspomniano, jest uwarunkowa- ne stanem klinicznym i wydolnością fizyczną. Zasadą jest, aby trening był prowadzony w warunkach aero- bowych. Zależność pomiędzy wydolnością czynno- ściową a zalecanym czasem trwania i częstotliwością ćwiczeń lub treningu zestawiono w tabeli 5.1.

Trening oporowy

Postępujące zaniki i osłabienie mięśni z rozwi- jającym się wyniszczeniem oprócz duszności są charakterystyczne dla chorych z zaawansowaną nie- wydolnością serca. Zastosowanie odpowiednich ćwiczeń czy prawidłowo zaplanowanego treningu oporowego może poprawić siłę i wytrzymałość mię- śni, co nawet ciężko chorym umożliwia powrót do Tabela 5.1. Wydolność aerobowa a czas trwania i częstotliwość ćwiczeń

Wydolność aerobowa Czas trwania wysiłku Częstotliwość ćwiczeń/treningu

Bardzo ciężka niewydolność 3–5 min Kilka sesji w ciągu dnia

Poniżej 3 MET, < 0,5 W/kg 5–10 min Kilka sesji w ciągu dnia

3–5 MET, ok. 1,2 W/kg 15 min 1–2 sesji na dobę

Powyżej 5 MET, > 1,2 W/kg 20–30 min 1 sesja na dobę

A36 www.fc.viamedica.pl

Specyficzne problemy rehabilitacji kardiologicznej w różnych sytuacjach klinicznych

codziennej aktywności życiowej. Zasadą jest stoso- wanie rytmicznych ćwiczeń oporowych, angażują- cych naprzemiennie pojedyncze grupy mięśniowe jednej kończyny (z obciążeniem do 50% siły mię- śniowej). Podczas 1-minutowej fazy pracy chory powinien wykonać 10–12 powtórzeń w jednym cy- klu. Liczbę cykli zwiększa się stopniowo do trzech w serii, stosując 2-minutowe fazy aktywnego wy- poczynku pomiędzy cyklami. Chory powinien po- wtórzyć serię 2–3 razy dziennie.

Ćwiczenia oddechowe

Zaburzenia czynności mięśni w niewydolności serca dotyczą również mięśni oddechowych, w tym przepony, będącej głównym mięśniem wymuszają- cym wentylację pęcherzykową.
W celu poprawy mechaniki oddychania stosu- je się poniższe ćwiczenia, powtarzając je kilkakrot- nie w ciągu dnia:

• ćwiczenia toru i tempa oddychania (joga);
• ćwiczenia oporowe przepony i mięśni brzucha;
• ćwiczenia za pomocą urządzenia Respirex do ćwi- czeń mięśni wdechowych z regulowanym oporem.

Piśmiennictwo

Belardinelli R., Georgiou D., Cianci G., Purcaro A. Ran- domized, controlled trial of long-term moderate exer- cise training in chronic heart failure: effects on func- tional capacity, quality of life, and clinical outcome. Circulation 1999; 99: 1173–1182.

Dylewicz P., Przywarska I. Postępy w leczeniu i rehabili- tacji chorych z niewydolnością serca. Rehabilitacja Medyczna 2002; 6: 65–71.

Hunt S.A., Baker D.W., Chin M.H. i wsp. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary. A report of the American College of Cardiology/

/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38: 2101–2113.

Kano H., Koike A., Yajima T. i wsp. Mechanism of over- shoot in cardiac function during recovery from sub- maximal exercise in man. Chest 1999; 116: 868–873.

Meyer K., Samek L., Schwaibold M. i wsp. Interval train- ing in patients with severe chronic heart failure: ana- lysis and recommendations for exercise procedures. Med. Sci. Sports Exerc. 1997; 29: 306–312.

Ponikowski P., Szełemej R., Sebzda T. i wsp. Skuteczność i bezpieczeństwo rehabilitacji ruchowej u chorych z umiarkowaną i ciężką niewydolnością krążenia. Kar- diol. Pol. 1995; 43: 473–480.

Recommendations for exercise training in chronic heart failure patients. Working Group on Cardiac Rehabili-

tation & Exercice Physiology and Working Group on

Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2001; 22: 125–135.

The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology. Gudelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur. Heart J. 2001; 22: 1527–1560.

5.7. Rehabilitacja pacjentów po transplantacji serca

Rehabilitacja chorych po przeszczepie serca stawia przed zespołem leczącym szczególne wyma- gania, wynikające ze stanu klinicznego oraz złożo- nej patofizjologii tej grupy chorych.
Do przyczyn ograniczających tolerancję wysił-
ku chorych po przeszczepie serca należą:

• odmienna anatomia i fizjologia serca przeszcze- pionego;
• skutki choroby poprzedzającej transplantację
• skrajnie ciężka niewydolność serca;
• działania niepożądane leczenia immunosupre- syjnego.

Do charakterystycznych zmian w zachowaniu się rytmu serca chorych we wczesnym okresie po transplantacji należą:

• podwyższona spoczynkowaistotliwości ryt- mu serca po zakończeniu wysiłku i zwolniony powrót do wartości spoczynkowych. Obwodowe przyczyny ograniczające wydolność

fizyczną obejmują:

• zmiany metabolizmu mięśni szkieletowych
• upośledzenie zdolności oksydacyjnej;
• zmniejszoną masę i osłabienie siły mięśniowej
• wpływ unieruchomienia i leczenia kortyko- steroidami;
• upośledzenie krążenia obwodowego.

Diagnostykę wstępną i w trakcie usprawniania powinno się przeprowadzać tak jak w przypadku chorych z niewydolnością serca (patrz rozdział 5.6). Ponadto powinna ona obejmować:

• ocenę stopnia odrzucania graftu (biopsje serca w ośrodku transplantologicznym z częstością określoną protokółem przyjętym przez ośro- dek, zależną od czasu po transplantacji i wyni- ku poprzedniej biopsji);
• okresową kontrolę stężenia cyklosporyny we krwi — według protokółu;
• okresowo powtarzane badania biochemiczne krwi
• jak w badaniu wstępnym według protokółu;
• badanie densytometryczne gęstości kości.

www.fc.viamedica.pl

A37

Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A

Codzienna ocena chorego w czasie leczenia sta- cjonarnego powinna obejmować te same czynności jak w przypadku chorych z niewydolnością serca. Program rehabilitacji trzeba dobierać indywidualnie, kierując się tymi samymi zasadami jak u chorych z niewydolnością serca (patrz rozdział 5.6). Ze względu na występującą we wczesnym okresie po transplantacji niewydolność chronotropową w monitorowaniu intensywności wysiłku należy wy- korzystać głównie skalę zmęczenia według Borga — 11–13 pkt (patrz rozdział 3.2).
Szczególną rolę w rehabilitacji tej grupy cho- rych odgrywa trening oporowy, jako metoda wspo- magająca odbudowę masy i siły mięśniowej oraz uła- twiającej zwalczanie osteoporozy posteroidowej.

Piśmiennictwo

Braith R.W., Welsch M.A., Mills R.M. Jr. i wsp. Resis- tance exercise prevents glucocorticoid-induced myo- pathy in heart transplant recipients. Med. Sci. Sports Exerc. 1998; 30: 483–489.

Braith R.W., Mills R.M., Welsch M.A. i wsp. Resistance exercise training restores bone mineral density in heart transplant recipients. J. Am. Coll. Cardiol. 1996;

28 (6): 1471–1477.

Brann W.M., Bennett L.E., Keck B.M., Hosenpud J.D.

Morbidity, functional status, and immunosuppressive therapy after heart transplantation: an analysis of the joint International Society for Heart and Lung Trans- plantation/United Network for Organ Sharing Thoracic Registry. J. Heart Lung Transplant. 1998; 17: 374–

–382.

Rybicki J. Ocena wyników rehabilitacji ruchowej chorych we wczesnym i późnym okresie po transplantacji ser- ca. Praca doktorska 1993. „REPTY” Górnośląskie Centrum Rehabilitacji im. Gen. Jerzego Ziętka w Tanowskich Górach.

Rehabilitacja pacjentów ze stymulatorem serca

Prawidłowo działający stymulator serca zasad- niczo nie wpływa na realizację procesu rehabilitacji ruchowej. Zaburzenia stymulacji mogą być jednak niebezpieczne. Dlatego rozpoczęcie kinezyterapii wymaga upewnienia się, czy stymulator jest spraw- ny. Należy więc:

• sprawdzić aktualne wyniki badania parametrów stymulacji, przeprowadzić wnikliwy wywiad w kierunku objawów mogących wskazywać na zaburzenia stymulacji (omdlenia, zawroty gło- wy, napady kołatania serca);
• wykonać spoczynkowy elektrokardiogram;
• dokonać analizy funkcji stymulatora w trakcie wstępnego testu wysiłkowego;
• dokonać analizy funkcji stymulatora w trakcie wykonanego przed rozpoczęciem treningu bada- nia holterowskiego (zgodnie ze standardami PTK). Ponadto trzeba pamiętać, że ocena zespołu ST-T

u osób ze stymulatorami wykorzystującymi elektrodę komorową jest niewiarygodna zarówno w trakcie stymulacji, jak i w przypadku pojawienia się rytmu spontanicznego. Powyższe zastrzeżenia nie dotyczą stymulacji wytwarzanej jedynie w przedsionku.
U osób ze wszczepionym stymulatorem należy ograniczać ćwiczenia angażujące kończynę górną po stronie wszczepionego stymulatora. Częstym problemem w rehabilitacji tej grupy pacjentów jest kwestia zastosowania elektroterapii w leczeniu schorzeń współistniejących, szczególnie narządu ruchu. Producenci aparatury służącej do elektroterapii w informatorach nie zezwalają na za- stosowanie ich produktów u pacjentów z rozrusz- nikiem serca bez wcześniejszej konsultacji z leka- rzem. Dlatego u pacjentów z rozrusznikiem serca zawsze trzeba rozważyć możliwość innych alterna- tywnych do elektroterapii metod leczenia.

Piśmiennictwo

Crevenna R., Quittan M., Wiesinger G.F. i wsp. Elektro- stimulationstherapie bei Patienten mit Herzschrittma- cher. Physikalische Medizin Rehabilitationsmedizin und Kurortmedizin 2001; 11: 159–164.

Standardy postępowania dotyczące wybranych zagadnień elektrokardiologii nieinwazyjnej. PTK. Piotrowicz R. (red.). Elektrofizjologia i Stymulacja Serca 1998;

5 (supl. II).

Wenger N.K., Smith L.K., Froelicher E.S., Comoss P. Car- diac rehabilitation. A guide to practice in the 21st centu- ry. Marcel Dekker, Inc., New York, Basel 1999.

Rehabilitacja pacjentów z wszczepionym kardiowerteremdefibrylatorem

Pacjenci z wszczepionym kardiowerteremdefibrylatorem (ICD, implantable cardioverterdefibrillator), z powodu lęku przed nasilaniem się arytmii lub w obawie przed wyładowaniem ICD, unikają jakiejkolwiek aktywności fizycznej. Tymcza- sem większość z nich może bezpiecznie uczestni- czyć w programie kontrolowanych treningów fizycz- nych lub ćwiczyć w warunkach domowych. Efektem tego jest nie tylko poprawa wydolności fizycznej, ale również obniżenie poziomu lęku i depresji.

A38 www.fc.viamedica.pl

Specyficzne problemy rehabilitacji kardiologicznej w różnych sytuacjach klinicznych

Trening fizyczny

U pacjentów z ICD trening fizyczny wiąże się najczęściej z umiarkowanym i dużym ryzykiem po- wikłań, dlatego przed włączeniem do programu tre- ningów fizycznych należy:

• ustalić, jakie były wskazania do zastosowania ICD;
• zaznajomić się z parametrami ICD;
• określić częstość wyładowań ICD w wywiadzie;
• ustalić zależność występowania zaburzeń ryt- mu i wyładowań ICD od wysiłku fizycznego;
• ocenić subiektywną tolerancję wysiłku pacjenta;
• wykonać badanie wysiłkowe według następu- jących zasad:
  • protokół badania wysiłkowego należy do- stosować do przewidywanej wydolności pa- cjenta,
  • badanie wysiłkowe należy wykonać przy czynnym ICD, nie przekraczając częstotli- wości rytmu serca o 20/min niższej od pro- gu spełniającego kryteria częstotliwości częstoskurczu komorowego (VT, ventricu- lar tachycardia) dla wyładowania ICD lub z wyłączonym ICD do limitu tętna ustalo- nego zgodnie z obowiązującym zasadami.

Obciążenia treningowe ustala się indywidual- nie dla każdego pacjenta zgodnie z ogólnymi zasa- dami (patrz odpowiedni rozdział). Należy bez- względnie przestrzegać zasady, że limit tętna tre- ningowego powinien być o 20/min mniejszy od zaprogramowanej częstotliwości VT, przy której dochodzi do wyładowania ICD.

Przeciwwskazania do treningów fizycznych u pacjentów z ICD

Oprócz ogólnie obowiązujących przeciwwskazań do rehabilitacji kardiologicznej (patrz rozdział 4.1) do treningów fizycznych nie należy kwalifikować:

• pacjentów w okresie do 6 tygodni od wszcze- pienia ICD ze względu na ryzyko dyslokacji elektrody;
• chorych, u których farmakologiczne leczenie arytmii jest nieustalone;
• osób, u których planuje się ablację;
• pacjentów, u których zwiększyła się częstotli- wość wyładowań ICD — wówczas konieczny jest kontakt z pracownią wszczepiającą lub kon- trolującą parametry ICD.

Problemy z ICD podczas treningów

Do problemów charakterystycznych dla pacjen- tów z ICD, pojawiających się w czasie treningów fizycznych należą:

• zaburzenia rytmu związane z wysiłkiem i wy- wołujące wyładowania ICD;
• nieprawidłowe wyładowania ICD związane z błędną interpretacją sygnałów wewnątrzser- cowych — spełnienie kryterium częstotliwo- ści w rozpoznawaniu VT.

W związku z umiarkowanym i dużym ryzykiem powikłań treningu fizycznego u pacjentów z ICD w czasie sesji treningowych konieczny jest nadzór personelu medycznego oraz stałe monitorowanie zapisu EKG i wartości ciśnienia tętniczego. Pracow- nia, w której odbywają się treningi, musi być wypo- sażona w aparaturę do resuscytacji i reanimacji oraz magnes służący do inaktywacji ICD w przypadku nieprawidłowych wyładowań. Personel nadzorują- cy treningi musi mieć możliwość kontaktu z ośrod- kiem wszczepiajacym i kontrolującym kardiowerterydefibrylatory.

Etapy rehabilitacji kardiologicznej pacjentów z ICD

Etap I

Elementy rehabilitacji przeprowadza się zgod- nie z obowiązującymi zasadami.
Zaleca się, aby maksymalne tętno treningowe było wyższe od tętna spoczynkowego nie więcej niż o 20/min.

Etap II

Rehabilitację poszpitalną można prowadzić w warunkach stacjonarnych lub ambulatoryjnych, zgodnie z obowiązującymi zasadami.
Należy jedynie pamiętać, aby maksymalne tęt- no treningowe było o 20/min niższe od progu wyła- dowania ICD.

Etap III

Rehabilitacja może odbywać się w warunkach ambulatoryjnych lub w domu, zgodnie z obowiązu- jącymi zasadami.

Piśmiennictwo

Fitchet A., Doherty P.J., Bundy C. i wsp. Comprehensive cardiac rehabilitation programme for implantable car- dioverter-defibrillator patients: a randomised con- trolled trial. Heart 2003; 89: 155–160.

Friedman A.W., Lipman R.C., Silver S.J. i wsp. Cardiac rehabil- itation/exercise in patients with implantable cardioverter-

-defibrillators. J. Natl. Med. Assoc. 1996; 88: 374–378.

Kou W., Kirsh M.H., Stirling M.C. i wsp. Provocation of ventricular tachycardia by automatic implantable cardio- verter defibrillator. Am. Heart J. 1990; 120: 208–210.

Lampman R., Knight B.P. Prescribing exercise training for patients with defibryllators. Am. J. Med. Rehabil.

2000; 79: 292–297.

Swerdlow C.D. Chen P.S., Kass R.M. i wsp. Discrimina- tion of ventricular tachycardia from sinus tachycardia

www.fc.viamedica.pl

A39

Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A

and atrial fibrillation in a tiered-therapy cardioverter-

-defibryllator. J. Am. Coll. Cardiol. 1994; 23: 1342–1355. Vanhees L., Schepers D., Heidbuchel M. i wsp. Exercise performance and training in patients with implantable car- dioverter-defibrilators and coronary heart disease. Am. J.

Cardiol. 2001; 87: 712–715.

Rehabilitacja pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

Zalecając trening fizyczny chorym z nadciśnie- niem tętniczym, należy kierować się ogólnie obowią- zującymi zasadami.
Regularny wysiłek, w zależności od wieku pa- cjenta oraz towarzyszących chorób i powikłań na- rządowych, powinien mieć małą lub umiarkowaną intensywność. W badaniach u chorych z niepowikła- nym nadciśnieniem tętniczym wykazano, że nie- wielki i umiarkowany wysiłek powoduje identycz- ne lub nawet większe efekty hipotensyjne niż cięż- ki trening.
Regularne wykonywanie ćwiczeń fizycznych może powodować konieczność zmniejszania dawek leków hipotensyjnych.
U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w celu obniżenia ryzyka związanego z treningiem fizycz- nym należy:

• wykluczyć obecność wzmożonej reakcji presyj- nej na wysiłek;
• unikać gwałtownego rozpoczynania ćwiczeń fizycznych;
• nie stosować krótkotrwałych wysiłków o dużej intensywności;
• nie stosować wysiłków izometrycznych i treningu siłowego u osób z ciężkim nadciśnieniem tętniczym. Ważnym zagadnieniem dotyczącym nadciśnie-

nia tętniczego w rehabilitacji kardiologicznej i pre- wencji wtórnej są zmiany wartości ciśnienia tętni- czego po zawale serca, które u pacjentów z nadci- śnieniem tętniczym mogą obniżyć się nawet do wartości prawidłowych. W takich przypadkach te- rapia hipotensyjna może być na dłuższy okres wstrzymana, o ile wartości ciśnienia tętniczego po- nownie nie ulegną podwyższeniu.

Piśmiennictwo

Kokkinos P.E., Papademetriou V. Exercise and hyperten- sion. Coron. Artery Dis. 2000; 11: 99–102.

Shephard R.J., Balady G.J. Exercise as Cardiovascular

Therapy. Circulation 1999; 99: 963–972.

Van Baak M.A. Exercise and hypertension: facts and un- certainties. Br. J. Sports Med. 1998; 32: 6–10.

Rehabilitacja pacjentów w starszym wieku

Wiek pacjenta nie może być przeszkodą w pro- wadzeniu rehabilitacji. Jedynie osoby w wieku powy- żej 75 lat wymagają większej indywidualizacji ćwiczeń.
Wiąże się to z większą niepełnosprawnością wynikającą nie tylko z przyczyn kardiologicznych, np. niewydolności serca czy dławicy, ale także zmniejszenia masy mięśni szkieletowych i częstsze- go występowania innych schorzeń, takich jak: oty- łość, cukrzyca, choroba zwyrodnieniowa stawów, osteoporoza, przewlekła obturacyjna choroba płuc.
Na występowanie niepełnosprawności u osób
w wieku podeszłym istotnie wpływają także czyn- niki psychospołeczne, np. lęk, depresja, postępują- ca izolacja społeczna, brak tradycji uprawiania ak- tywności ruchowej w wieku emerytalnym.

Kinezyterapia

Do ćwiczeń zalecanych należą:

• marsz;
• jazda na cykloergometrze;
• gimnastyka w pozycji siedzącej, częściowo sto- jącej z możliwością podparcia (drabinki, poręcz, krzesło.

Ćwiczenia niezalecane obejmują wysiłki fizycz-
ne o zwiększonym ryzyku wystąpienia urazu (np. jazda na rowerze w terenie, dynamiczne gry zespołowe, szczególnie kontaktowe).

Uwaga! U pacjentów w starszym wieku należy wy- dłużyć okres rozgrzewki ze szczególnym uwzględ- nieniem ćwiczeń rozluźniających i rozciągających.

Piśmiennictwo

American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation Pro- grams. Wyd. 2. Champaign, IL. Human Kinetics 1995.

Shephard R.J., Balady G.J. Exercise as Cardiovascular

Therapy. Circulation 1999; 99: 963–972.

Williams M.A., Fleg J.L., Ades P.A. i wsp. Secondary Pre- vention of Coronary Heart Disease in the Elderly (With Emphasis on Patients ≥ 75 Years of Age). An American Heart Association Scientific Statement From the Council on Clinical Cardiology Subcommit- tee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Preven- tion. Circulation 2002; 105: 1735–1743.

Rehabilitacja kobiet

Wyniki rehabilitacji kobiet są tak samo korzyst- ne jak mężczyzn.

A40 www.fc.viamedica.pl

Specyficzne problemy rehabilitacji kardiologicznej w różnych sytuacjach klinicznych

U kobiet częściej niż u mężczyzn przeprowa- dza się rehabilitację w warunkach stacjonarnych, ze względu na fakt, że zwykle kobiety są starsze, czę- ściej samotne, częściej cierpią na schorzenia współ- istniejące.
W przypadku ćwiczeń rehabilitacyjnych u kobiet:

• w kwalifikacji i doborze ćwiczeń należy uwzględniać dodatkowe schorzenia, szczegól- nie osteoporozę;
• istnieje możliwość prowadzenia ćwiczeń w grupach mieszanych z mężczyznami o podobnej to- lerancji wysiłku;
• w warunkach domowych lepsze efekty uzyskuje się, stosując krótkie okresy ćwiczeń 2–3 razy dziennie zamiast jednego dłuższego bloku tre- ningowego.

Piśmiennictwo

Jakicic J.M., Wing R.R., Butler B.A. i wsp. Prescribing exercise in multiple short bouts versus one continu- ous bout: effect on adherence, cardiorespiratory fit- ness, and weight loss in overweight women. Int. J. Obes. 1995; 19: 893–901.

Wenger N.K., Smith L.K., Froelicher E.S., Comoss P. Car- diac rehabilitation. A guide to practice in the 21st centu- ry. Marcel Dekker, Inc., New York, Basel 1999.

Shephard R.J., Balady G.J. Exercise as Cardiovascular

therapy. Circulation 1999; 99: 963–972.

www.fc.viamedica.pl

A41