Metody diagnostyczne w rehabilitacji

Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A, A8–A19 Copyright © 2004 Via Medica ISSN 1507–4145

Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej

Elektrokardiogram

Standardowy 12-odprowadzeniowy elektrokar- diogram należy wykonywać:

• u wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem każdego etapu rehabilitacji i po jego zakończeniu;
• u wybranych pacjentów w trakcie realizacji poszczególnych etapów w przypadku:
  • destabilizacji obrazu klinicznego,
  • pogorszenia tolerancji wysiłku.

Piśmiennictwo

Gibbons R.J., Chatterjee K., Daley J. i wsp. ACC/AHA/

/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 33: 2092–2197.

Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa

Podstawą bezpiecznego wykonania elektrokar- diograficznej próby wysiłkowej jest wnikliwa anali- za stanu klinicznego pacjenta, przestrzeganie prze- ciwwskazań bezwzględnych oraz rozpatrzenie ewentualnych przeciwwskazań względnych do ob- ciążenia chorego wysiłkiem fizycznym. Do próby wysiłkowej kwalifikuje lekarz, odpo- wiadając jednocześnie za przebieg i interpretację wyników badania.

Warunki konieczne do wykonania badania

• zgoda pacjenta;
• przeszkolony personel;
• nadzór lekarski;
• wyposażenie techniczne (patrz rozdział 2.3);
• odpowiednie warunki klimatyczne w pracowni (dobra wentylacja, temp. 20–23°);
• przygotowanie pacjenta, obejmujące:
  • zalecenie spożycia lekkiego posiłku 2–3 go- dziny przed wysiłkiem,
  • zakaz picia kawy, mocnej herbaty, palenia tytoniu w dniu badania,
  • zalecenie unikania większego wysiłku na co najmniej 12 godzin przed badaniem,
  • wstępne krótkie badanie kliniczne,
  • zapoznanie pacjenta z procedurami badania,
  • pouczenie pacjenta o konieczności natych- miastowego zgłoszenia dolegliwości, mogą- cych pojawić się w trakcie badania (ból w klatce piersiowej, duszność, zawroty gło- wy, zaburzenia widzenia i inne),
• sportowe ubranie,
• umieszczenie elektrod:
  • – przygotowanie skóry (zmniejszenie oporności i poprawa adhezyjności),
  • – lokalizacja elektrod:
• z kończyn górnych — na tylnej lub przedniej powierzchni klatki piersiowej, możliwie blisko stawów barkowych,
• z kończyn dolnych — na tylnej lub przedniej powierzchni tułowia, poniżej linii pępkowej,
• przedsercowe — w miejscach typowych dla V1–V6.

W przypadku rehabilitacji próby wysiłkowe wy- konuje się bez odstawienia przyjmowanych przez pacjenta leków.
Protokół badania wysiłkowego należy dobierać tak, aby czas trwania próby wysiłkowej wynosił 6–15 min — w zależności od etapu rehabilitacji.
W przypadku wykonywania próby wysiłkowej na bieżni ruchomej u pacjentów z przewidywaną dobrą tolerancją wysiłku najczęściej stosuje się pro- tokół Bruce’a, natomiast u osób z niską tolerancją wysiłku — zmodyfikowany protokół Naughtona. W przypadku próby na cykloergometrze badanie rozpoczyna się najczęściej od obciążenia 25 W i zwiększa się je co 2 lub 3 min o kolejne 25 W. U pacjentów z przewidywaną niską tolerancją wysił- ku (np. u chorych z niewydolnością serca) obciąże- nie można zmieniać co 1 min o 12,5 W. U pacjentów z dobrą tolerancją wysiłku można stosować próby „szybkie”, rozpoczynające się od obciążenia 20 W, zwiększanego co 1 min o kolejne 20 W. Bardziej przydatne mogą być testy typu ramp, których istotą jest najczęściej szybka zmiana obciążenia (np. co 20–30 s), co umożliwia równo-

www.fc.viamedica.pl

Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej mierny wzrost wykonywanej pracy, dobrze kore- lujący ze wzrostem zużycia tlenu. Obciążenia pro- gramuje się indywidualnie, najczęściej na podsta- wie testu próbnego, tak aby czas trwania wysiłku wynosił około 10 min. Pacjenci dobrze tolerują tego rodzaju próby, jednak dotychczas są one mało roz- powszechnione. Przykładowe protokóły stopniowane na bieżni ruchomej różnych rodzajów prób przedstawiono w tabelach 3.1–3.6.

Tabela 3.1. Protokół Bruce’a

Stopień Czas fazy Prędkość V Prędkość V Nachylenie I Wartość

[min] [mph]* [km/h] [%] obliczona pośrednio

VO2 MET [ml/min-1/kg-1]

1 3 1,7 2,7 10,0 16,3 4,6

2 3 2,5 4,0 12,0 24,7 7,1

3 3 3,4 5,5 14,0 35,6 10,2

4 3 4,2 6,8 16,0 47,2 13,5

5 3 5,0 8,0 18,0 60,3 17,2

6 3 5,5 8,8 20,0 71,3 20,4

*V [mph] — prędkość wyrażona w milach na godzinę

Tabela 3.2. Protokół Bruce’a zmodyfikowany

Stopień Czas fazy Prędkość V Prędkość V Nachylenie I Wartość

[min] [mph]* [km/h] [%] obliczona pośrednio

VO2 MET [ml/min-1/kg-1]

1 3 1,7 2,7 0 8,1 2,3

2 3 1,7 2,7 5 12,2 3,5

3 3 1,7 2,7 10,0 16,3 4,6

4 3 2,5 4,0 12,0 24,7 7,1

5 3 3,4 5,5 14,0 35,6 10,2

6 3 4,2 6,8 16,0 47,2 13,5

7 3 5,0 8,0 18,0 60,3 17,2

*V [mph] — prędkość wyrażona w milach na godzinę

Tabela 3.3. Protokół Cornella

Stopień Czas fazy Prędkość V Prędkość V Nachylenie I Wartość

[min] [mph] [km/h] [%] obliczona pośrednio

VO2 MET [ml/min-1/kg-1]

1 2 1,7 2,7 0,0 8,1 2,3

2 2 1,7 2,7 5,0 12,2 3,5

3 2 1,7 2,7 10,0 16,3 4,6

4 2 2,1 3,4 11,0 20,3 5,8

5 2 2,5 4,0 12,0 24,7 7,1

6 2 3 4,8 13,0 30,4 8,7

7 2 3,4 5,5 14,0 35,6 10,2

8 2 3,8 6,1 15,0 41,2 11,8

9 2 4,2 6,8 16,0 47,2 13,5

10 2 4,6 7,4 17,0 53,6 15,3

11 2 5 8,0 18,0 60,3 17,2

www.fc.viamedica.pl A9

Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A

Tabela 3.4. Protokół Naughtona zmodyfikowany

Stopień Czas fazy Prędkość V Prędkość V Nachylenie I Wartość

[min] [mph]* [km/h] [%] obliczona pośrednio

VO2 MET [ml/min-1/kg-1]

1 1 1 1,6 0 6,2 1,8

2 2 2 3,2 0 8,9 2,5

3 2 2 3,2 3,5 12,2 3,5

4 2 2 3,2 7,0 15,6 4,5

5 2 2 3,2 10,5 19,0 5,4

6 2 2 3,2 14,0 22,4 6,4

7 2 2 3,2 17,5 25,8 7,4

*V [mph] — prędkość wyrażona w milach na godzinę

Tabela 3.5. Przykładowy protokół typu ramp wzorowany na protokóle Bruce’a: BSU/Bruce Ramp (Ka- minsky) przystosowany dla pacjentów o przewidywanej niskiej i średniej tolerancji wysiłku

Stopień Czas [min:s] Prędkość V [mph]* Prędkość V [km/h] Nachylenie I [%]

1 00:00 1,7 2,7 0

2 00:20 1,7 2,7 1,3

3 00:40 1,7 2,7 2,5

4 01:00 1,7 2,7 3,7

5 01:20 1,7 2,7 5

6 01:40 1,7 2,7 6,2

7 02:00 1,7 2,7 7,5

8 02:20 1,7 2,7 8,7

9 02:40 1,7 2,7 10

10 03:00 1,8 2,9 10,2

11 03:20 1,9 3,1 10,2

12 03:40 2,0 3,2 10,5

13 04:00 2,1 3,4 10,7

14 04:20 2,2 3,5 10,9

15 04:40 2,3 3,7 11,2

16 05:00 2,4 3,9 11,2

17 05:20 2,5 4,0 11,6

18 05:40 2,5 4,0 12

19 06:00 2,6 4,2 12,2

20 06:20 2,7 4,3 12,4

21 06:40 2,8 4,5 12,7

22 07:00 2,9 4,7 12,9

23 07:20 3,0 4,8 13,1

24 07:40 3,1 5,0 13,4

25 08:00 3,2 5,1 13,6

26 08:20 3,3 5,3 13,8

27 08:40 3,4 5,5 14

28 09:00 3,5 5,6 14,2

29 09:20 3,6 5,8 14,4

30 09:40 3,7 6,0 14,6

31 10:00 3,8 6,1 14,8

32 10:20 3,9 6,3 15

33 10:40 4,0 6,4 15,2

34 11:00 4,1 6,6 15,4

35 11:20 4,2 6,8 15,6

36 11:40 4,2 6,8 16

37 12:00 4,3 6,9 16,2

A10 www.fc.viamedica.pl

Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej

Tabela 3.6. Zalety i wady niektórych testów na bieżniach ruchomych

Protokół Zalety Wady

Bruce’a Najczęściej stosowany Niefizjologiczny, duże przyrosty obciążenia, słaba korelacja mocy z VO2

Bruce’a zmodyfikowany Często stosowany Wolny przyrost obciążenia do 12 min badania, a następnie jak powyżej Cornella Równomierny wzrost Rzadko stosowany, co utrudnia obciążenia w 2-minutowych porównywanie wyników badań interwałach. Naughtona zmodyfikowany „Łagodny”, przyrosty obciążenia Protokół kończy się na niskim o 1 MET, szczególnie przydatny obciążaniu (7,4 MET)

u pacjentów z niską tolerancją wysiłku.

Typu ramp Dobra korelacja obciążenia Mało rozpowszechniony z VO2 zarówno przy niskich, jak i wyższych obciążeniach

Tabela 3.7. Protokół stopniowany („wolny”) 25 W/2’/25

Stopień Czas fazy [min] Obciążenie [W] Wartość obliczona pośrednio

-1 -1

VO2 [ml/min /kg ] MET

1 2 25 7,0 2,0

2 2 50 12,3 3,5

3 2 75 17,5 5,0

4 2 100 22,8 6,5

5 2 125 28,0 8,0

6 2 150 31,5 9,0

7 2 175 35,0 10,0

8 2 200 38,5 11,0

9 2 225 43,8 12,5

10 2 250 49,0 14,0

Podano wartości przybliżone dla masy ciała 70 kg

Protokół testu na cykloergometrze — patrz tab. 3.7

Przybliżony koszt energetyczny (ekwiwalent energetyczny MET) w czasie obciążania na cyklo- ergometrze [W] w zależności od masy ciała bada- nego przedstawiono w tabeli 3.8.

Intensywność badań wysiłkowych i nadzór nad pacjentem

Preferuje się próby submaksymalne do 15. punk- tu według skali Borga lub ograniczone objawami (symptom limited), z wyjątkiem wczesnych okresów rekonwalescencji w różnych jednostkach kardio- logicznych omówiono w rozdziale 5. W tych sytuacjach stosuje się próby submaksymalne do 13 punktu we- dług skali Borga lub do 70% przewidywanej maksy- malnej częstotliwości rytmu serca (tab. 3.9).
Maksymalną dla danego wieku częstotliwość ryt- mu serca oblicza się w przybliżeniu według wzoru:
220 – wiek lub według nowej formuły:
208 – 0,7 × wiek.
U chorych z niską tolerancją wysiłku testy na cykloergometrze należy rozpoczynać od jazdy bez obciążenia, trwającej 1–3 min. Wszystkie testy po- winny kończyć się 1–3-minutowym wysiłkiem bez obciążenia. Zmniejsza to ryzyko wystąpienia odczy- nów wazowagalnych, szczególnie u pacjentów nie- wysportowanych.
Obserwację pacjenta i monitorowanie zapisu
EKG należy kontynuować przez co najmniej 5 min po zaprzestaniu wysiłku, ponieważ w niektórych przy-

www.fc.viamedica.pl

A11

Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A

Tabela 3.8. Koszt energetyczny wysiłku na cykloergometrze [MET]

Masa ciała [kg] Koszt energetyczny [MET] w zależności od obciążenia [W]

50 W 75 W 100 W 125 W 150 W 175 W 200 W

50 5,1 6,9 8,6 10,3 12,0 13,7 15,4

60 4,3 5,7 7,1 8,6 10,0 11,4 12,9

70 3,7 4,9 6,1 7,3 8,6 9,8 11,0

80 3,2 4,3 5,4 6,4 7,5 8,6 9,6

90 2,9 3,8 4,8 5,7 6,7 7,6 8,6

100 2,6 3,4 4,3 5,1 6,0 6,9 7,7

Tabela 3.9. Skala odczuwanego obciążenia wy- siłkiem według Borga

6 14

7 Minimalny 15 Ciężki

8 16

9 Bardzo lekki 17 Bardzo ciężki

10 18

11 Lekki 19 Maksymalny

12 20

13 Umiarkowany

padkach dopiero wówczas mogą pojawić się cechy nie- dokrwienia mięśnia sercowego i zaburzenia rytmu.
Pacjent może opuścić pracownię, gdy ustąpiło uczucie zmęczenia i inne dolegliwości, a jego stan kliniczny i zapis EKG są zbliżone do wyjściowego.

Wskazania do wykonania elektrokardiograficznej próby wysiłkowej

• element oceny ryzyka incydentu sercowego
• patrz tab. 3. 14;
• kwalifikacja chorego do odpowiedniego mo- delu treningu rehabilitacyjnego — patrz roz- dział 4.1;
• ocena efektów zastosowanej terapii;
• ocena efektów rehabilitacji, ułatwiająca ustale- nie dalszego postępowania i określenie możli- wości podjęcia aktywności w życiu codziennym i zawodowym — patrz rozdział 6.

Przeciwwskazania do wykonania elektrokardiograficznej próby wysiłkowej

• brak zgody pacjenta;
• ostry zawał serca (poniżej 4 dni);
• niestabilna dławica piersiowa (poniżej 2 dni od ostatniego bólu wieńcowego);
• symptomatyczne zaburzenia rytmu;
• blok przedsionkowo-komorowy III stopnia bez zabezpieczenia stymulatorem;
• niewydolność serca znacznego stopnia (IV kla- sa wg klasyfikacji NYHA);
• źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze;
• ostre zapalenie mięśnia sercowego, wsierdzia lub osierdzia;
• istotne zwężenie zastawki aortalnej (pole < < 0,75 cm2, gradient > 70 mm Hg);
• kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem dro- gi odpływu;
• tętniak rozwarstwiający aorty;
• ostra zatorowość płucna;
• zakrzepica żylna kończyn dolnych;
• inne ostre i/lub niewyrównane schorzenia nie- kardiologiczne (np. choroby gorączkowe, niewy- dolność nerek, niewyrównana cukrzyca, tyre- otoksykoza, zaburzenia wodno-elektrolitowe). Indywidualnie należy rozważyć ryzyko wykonania badania wysiłkowego, jeśli występują:
• zwężenie zastawki aortalnej średniego stopnia;
• kardiomiopatia przerostowa bez zwężenia drogi odpływu;
• blok przedsionkowo-komorowy II stopnia;
• niepełnosprawność fizyczna i/lub psychiczna;
• tętniak aorty odcinka piersiowego;
• zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub jego ekwiwalent.

Bezwzględne wskazania do przerwania próby wysiłkowej

• prośba chorego o przerwanie badania;
• narastający ból dławicowy;
• objawy ze strony ośrodkowego układu nerwo- wego (zawroty głowy, zasłabnięcie, ataksja);
• sinica lub bladość skóry;
• osiągnięcie założonego stopnia zmęczenia (nie więcej niż 15–16 pkt w skali Borga);
• osiągnięcie limitu tętna;
• wzrost wartości ciśnienia skurczowego > > 230 mm Hg i/lub rozkurczowego > 120 mm Hg;
• spadek wartości ciśnienia skurczowego > > 10 mm Hg w stosunku do ciśnienia przy po- przednim obciążeniu;

A12 www.fc.viamedica.pl

Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej

• groźne zaburzenia rytmu serca — częstoskurcz komorowy, wieloogniskowe pobudzenia przed- wczesne komorowe lub pobudzenia jednoognisko- we gromadne ≥ 3, częstoskurcz nadkomorowy;
• blok przedsionkowo-komorowy i/lub inna bra- dyarytmia lub blok odnogi pęczka Hisa;
• uniesienie odcinka ST > 1 mm w odprowadzeniach bez patologicznego załamka Q (z wyjąt- kiem odprowadzeń V1 i aVR);
• obniżenie odcinka ST poziomego lub skośne-go w dół > 2 mm;
• techniczne trudności w monitorowaniu EKG lub ciśnienia tętniczego.

Wynik elektrokardiograficznej próby wysiłkowej

Powinien się składać z danych i pomiarów umoż- liwiających jego pełną interpretację oraz zaprogra- mowanie treningu. Dane te powinny obejmować:

• rodzaj urządzenia obciążającego (cykloergometr lub bieżnia), protokół i czas trwania próby;
• częstotliwość rytmu serca, ciśnienie tętnicze
• spoczynkowe, w trakcie wysiłku, z uwzględ- nieniem wysiłku maksymalnego;
• ocenę wydolności w MET (VO2) lub watach;
• przyczynę przerwania wysiłku;
• subiektywną ocenę stopnia zmęczenia według skali Borga — w chwili maksymalnego wysiłku;
• stopień nasilenia bólu wieńcowego — jeżeli wystąpił;
• analizę zapisu EKG: przemieszczenie i prze- bieg odcinka ST, liczba i rodzaj odprowadzeń, w których wystąpiły zmiany oraz czas ich utrzy- mywania się po wysiłku;
• częstotliwość rytmu serca, wartość ciśnienia tętniczego oraz obciążenie, przy których odcinek ST obniżył się o 1 mm, jeżeli test zakończono przy bardziej nasilonych cechach niedokrwienia;
• ocenę występowania zaburzeń rytmu serca: ich liczba i jakość oraz związek z wysiłkiem;
• kliniczną interpretację testu.

Piśmiennictwo

Borg G.A. Psychophysical bases of perceived exertion. Med. Sci. Sports Exerc. 1982; 14: 377–381.

Fleg J.L., Pina I.L., Balady G.J. i wsp. Assessment of func- tional capacity in clinical and research applications: An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilita- tion, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, Am. Heart Assoc. Circulation 2000; 102: 1591–1597.

Fletcher G.F., Balady G.J., Amsterdam E.A. i wsp. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart As-

sociation. Circulation 2001; 104: 1694–1740. Fox S.M., Naughton J.P., Haskell W.L. Physical activity and the prevention of coronary heart disease. Ann. Clin. Res. 1971; 3: 404–432.

Gibbons R.J., Balady G.J., Beasley J.W. i wsp. ACC/AHA guidelines for exercise testing: a report of the Ameri- can College of Cardiology/American Heart Associa- tion Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 30: 260–311.

Kaminsky L.A., Whaley M.H. Evaluation of a new stan- dardized ramp protocol: the BSU/Bruce Ramp proto- col. J. Cardiopulm. Rehab. 1998; 18: 438–444.

Morris C.K., Myers J., Froelicher V.F. i wsp. Nomogram

based on metabolic equivalents and age for assessing aerobic exercise capacity in men. J. Am. Coll. Cardiol.

1993; 22: 175–182.

Myers J., Buchanan N., Walsh D. i wsp. Comparison of the ramp versus standard exercise protocols. J. Am. Coll. Cardiol. 1991; 17: 1334–1342.

Recommendations by the Working Group on Cardiac Re- habilitation of the European Society of Cardiology. Long-term comprehensive care of cardiac patients. Eur. Heart J. 1992; 13 (supl. C): 1C–45C.

Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special emphasis on developing countries: report of a WHO Committee. World Health Organ. Tech. Rep. Ser.

1993; 831: 1–122.

Tanaka H., Monahan K.D., Seals D.R. Age-predicted max- imal heart rate revisited. J. Am. Coll. Cardiol. 2002;

37: 153–156.

3.3. Badanie spiroergometryczne

Pomiar wymiany gazowej w czasie próby wy- siłkowej (spiroergometria) jest precyzyjnym narzę- dziem umożliwiającym ocenę wydolności fizycznej oraz pozwalającym na różnicowanie przyczyn jej niskiego poziomu.

Wskazania do wykonania badania spiroergometrycznego

• ocena wydolności i wyników terapii chorych z przewlekłą niewydolnością serca, w przypad- ku których rozważa się transplantację serca;
• pomoc w różnicowaniu „sercowej” lub „płuc- nej” przyczyny duszności wysiłkowej lub ni- skiej wydolności — przy niejasnym jej pocho- dzeniu;
• ocena wydolności u pacjentów ze wskazaniami medycznymi, u których subiektywna ocena wydolności jest niewiarygodna;
• określenie intensywności treningu fizycznego jako części kompleksowej rehabilitacji kardio- logicznej.

www.fc.viamedica.pl

A13

Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A

Tabela 3.10. Parametry wentylacyjne analizowane w badaniu spiroergometrycznym Parametr Skrót Jednostki

Szczytowe zużycie tlenu PeakVO2 [l/min], [ml/min Szczytowe wydalanie dwutlenku węgla PeakVCO2 [l/min], [ml/min Równoważnik metaboliczny MET* MET 1/1

Wentylacja minutowa VE [l/min]

/kg–1]

/kg–1]

Wentylacyjny próg anaerobowy VAT [ml/min–1/kg–1], %peakVO Równoważnik oddechowy (RQ = VCO2/VO2) RQ 1/1

Ekwiwalent wentylacyjny dla CO2 VE/VCO2 1/1

Ekwiwalent wentylacyjny dla O2 VE/VO2 1/1

*Za jednostkę 1 MET (metaboliczny ekwiwalent) przyjęto zużycie tlenu przez 40-letniego mężczyznę o masie ciała 70 kg w spoczynku, w pozycji siedzącej; odpowiada ono wielkości 3,5 ml/min–1/kg–1

Tabela 3.11. Parametry spiroergometryczne różnicujące przyczyny niskiej wydolności fizycznej

Parametr Przyczyna niskiej wydolności

Sercowa Płucna

VO2max Osiągalny lecz niski Nieosiągalny

PeakVO2 Niski Niski

VAT Osiągalny lecz niski Rzadko osiągalny

VEmax < 50% uzyskanej MVV > 50% uzyskanej MVV

MVV (maximal voluntary ventilation) — dowolna maksymalna wentylacja minutowa

Protokóły badań — patrz rozdział 3.2

Na podstawie ciągłego pomiaru wentylacji oraz stężenia tlenu i dwutlenku węgla we wydychanym powietrzu należy oznaczyć parametry umieszczo- ne w tabeli 3.10. U chorych ze schorzeniami kardiologicznymi maksymalne zużycie tlenu (VO2max) jest trudne do uzyskania i potencjalnie niebezpieczne. Dlatego wykorzystano pojęcie szczytowego zużycia tlenu (peak VO2), starając się, aby wysiłek trwał tak dłu- go, aż zostanie przekroczony próg wentylacyjny lub osiągnięty 15–16 punkt w subiektywnej skali zmę- czenia według Borga — patrz rozdział 3.2.

Wentylacyjny próg anaerobowy (VAT)

Jest to parametr wykorzystywany do dawkowa- nia obciążeń treningowych, który można wyznaczyć w badaniu spiroergometrycznym za pomocą kilku metod:

• punkt, w którym następuje wzrost ekwiwalentu wentylacyjnego dla tlenu (VE/VO2) przy bra- ku wzrostu ekwiwalentu wentylacyjnego dla dwutlenku węgla (VE/VCO2);
• punkt, w którym systematyczny wzrost stężeniatlenu w powietrzu wydechowym (PETO2) nastę- puje bez spadku ciśnienia parcjalnego dwutlen- ku węgla w powietrzu wydechowym (PETCO2);
• punkt odejścia krzywej relacji VCO2/VO2 (V-slope) w kierunku VCO2;
• punkt przecięcia się krzywych VCO2 i VO2 (RQ = 1,0) — obecnie rzadziej stosowany.

Różnicowanie przyczyn niskiej wydolności fizycznej

Jednym z podstawowych wskazań do wyko- nania badania spiroergometrycznego jest możliwość ustalenia przyczyny niskiej wydolności fizycznej. W tabeli 3.11 przedstawiono wartości wybranych pa- rametrów badania w przypadku występowania ser- cowych lub płucnych schorzeń ograniczających wydolność fizyczną.

Klasyfikacja wydolności fizycznej na podstawie szczytowego zużycia tlenu

Wydolność fizyczną określa się za pomocą VO2max — w praktyce rehabilitacyjnej peakVO2 (tab. 3.12).
Wartości peakVO2 oraz VAT w badaniu, w któ- rym chory uzyskał odpowiedni stopień zmęczenia, są nie tylko najbardziej dokładnym sposobem oce- ny wydolności fizycznej, ale mają także istotne zna- czenie jako pojedynczy parametr prognostyczny u chorych z niewydolnością serca. Biorąc pod uwagę wartości peakVO2 oraz VAT, Weber i wsp. wyszcze-

A14 www.fc.viamedica.pl

Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej

Tabela 3.12. Wartości należne peakVO2 i przeliczenie na MET w grupach wiekowych mężczyzn i kobiet

Wiek [lata] Mężczyźni Kobiety

VO [ml/min–1

/kg–1

] MET VO [ml/min–1

/kg–1

] MET

20–29 43 ± 7,2 12 36 ± 6,9 10

30–39 42 ± 7,0 12 34 ± 6,2 10

40–49 40 ± 7,2 11 32 ± 6,2 9

50–59 36 ± 7,1 10 29 ± 5,4 8

60–69 33 ± 7,3 9 27 ± 4,7 8

70–79 29 ± 7,3 8 27 ± 5,8 8

Tabela 3.13. Klasyfikacja niewydolności aerobowej chorych z niewydolnością serca według Webera i wsp.

Klasa Niewydolność aerobowa PeakVO2 VAT [ml/min–1/kg–1] [ml/min–1/kg–1]

A Łagodna lub jej brak > 20 > 14

B Łagodna do umiarkowanej 16–20 11–14

C Umiarkowana do ciężkiej 10–16 8–11

D Ciężka 6–10 5–8

E Bardzo ciężka < 6 < 4

gólnili 5 klas niewydolności u chorych z niewydol- nością serca (tab. 3.13).

Piśmiennictwo

Fleg J.L., Pina I.L., Balady G.J. i wsp. Assessment of func- tional capacity in clinical and research applications: An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilita- tion, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation 2000; 102:

1591–1597

Fletcher G.F., Balady G.J., Amsterdam E.A. i wsp. Exer- cise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart As- sociation. Circulation 2001; 104: 1694–1740.

Gibbons R.J., Balady G.J., Beasley J.W. i wsp. ACC/AHA guidelines for exercise testing: a report of the Ameri- can College of Cardiology/American Heart Associa- tion Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 30:

260–311.

Morris C.K., Myers J., Froelicher V.F. i wsp. Nomogram based on metabolic equivalents and age for assessing aerobic exercise capacity in men. J. Am. Coll. Cardiol.

1993; 22: 175–182.

Myers J., Buchanan N., Walsh D. i wsp. Comparison of the ramp versus standard exercise protocols. J. Am. Coll. Cardiol. 1991; 17: 1334–1342.

Weber K.T., Janicki J.S., McElroy P.A. Determination of aerobic capacity and the severity of cardiac and cir-

culatory failure. Circulation 1987; 76: 40–45.

Working Group on Cardiac Rehabilitation & Exercise Physiology and Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Recommenda- tions for exercise testing in chronic heart failure pa- tients. Eur. Heart J. 2001; 22: 37–45.

Sześciominutowy test marszu

Sześciominutowy test marszu (6MWT, 6-mi- nute walk test) jest miarodajną, powtarzalną i tanią metodą oceny wydolności fizycznej i jednym z ele- mentów oceny funkcji motorycznych. Mimo swej prostoty wykazuje korelację liniową z pomiarem szczytowego zużycia tlenu (peakVO2). Ma on rów- nież wartość prognostyczną w ocenie chorobowo- ści i śmiertelności w grupie chorych z przewlekłą niewydolnością serca, zwłaszcza jeśli przebyty dy- stans wynosi poniżej 300 m. Wartość referencyjna 6-minutowego dystansu według Gibbonsa i wsp. wynosi 698 ± 96 m.
Badanie wykonuje się w przypadku braku technicznych możliwości przeprowadzenia testu wysił- kowego na bieżni lub cykloergometrze lub istnie- nia przeciwwskazań do wykonania. Test polega na swobodnym marszu, w dogodnym dla badanego tempie, tak by przeszedł on jak najdłuż- szy dystans w ciągu 6 minut. Badanie przeprowadza się na oznakowanym 20–30-metrowym korytarzu. Na wynik testu składają się: wyrażony w metrach dy- stans, jaki badany przeszedł w wyznaczonym czasie,

www.fc.viamedica.pl

A15

Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A

opis samopoczucia chorego oraz stopień jego zmę- czenia według skali Borga. Przed rozpoczęciem i po zakończeniu marszu zaleca się dokonanie w pozycji siedzącej pomiarów tętna i ciśnienia tęt- niczego.
Powtórzenie testu daje zwykle lepszy wynik (efekt „uczenia się”) oceniany na około 6%.

Piśmiennictwo

Bettencourt P., Ferreira A., Dias P. i wsp. Predictors of prognosis in patients with stable mild to moderate heart failure. J. Card. Failure 2000; 6: 306–313.

Gibbons W.J., Fruchter N., Sloan S., Levy R.D. Reference values for a multiple repetition 6-minute walk test in healthy adults older than 20 years. J. Cardiopulm. Re- hab. 2001; 21: 87–93.

Hamilton D.M., Haennel R.G. Validity and reliability of

the 6-minute walk test in a cardiac rehabilitation po- pulation. J. Cardiopulm. Rehab. 2000; 20: 156–164.

Sharma R., Anker S.D. The 6-minute walk test and prog-

nosis in chronic heart failure — the available evidence. Eur. Heart J. 2001; 22: 445–448.

Ambulatoryjne 24-godzinne monitorowanie EKG

Ambulatoryjne 24-godzinne monitorowanie
EKG powinno się wykonać:

• u wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem kolejnego etapu rehabilitacji;
• u wybranych pacjentów:
  • jako badanie kontrolne efektów postępowa- nia podjętego na podstawie wyniku badania wstępnego,
  • w przypadku destabilizacji obrazu kliniczne- go z wystąpieniem dolegliwości i objawów zdefiniowanych w standardach PTK jako wskazania do wykonania badania holterow- skiego.
• Standardowa analiza powinna uwzględniać:
  • ocenę częstotliwości rytmu;
  • ocenę zaburzeń rytmu;
  • ocenę przemieszczenia odcinka ST.

Pożądana jest analiza zmienności rytmu za- tokowego. Analiza LF/HF może być pożytecznym wskaźnikiem efektywności treningów. Prawidło- wo przeprowadzona rehabilitacja ruchowa powin- na spowodować przesunięcie równowagi współ- czulno-przywspółczulnej, doprowadzając do prze- wagi nerwu błędnego — spadek wartości LF/HF.
Użyta do badania aparatura, sposób wykonania rejestracji, analiza zapisu, interpretacja wyniku po- winny być zgodne ze standardami PTK.

Piśmiennictwo

Standardy postępowania dotyczące wybranych zagadnień elektrokardiologii nieinwazyjnej. PTK. Piotrowicz R. (red.). Elektrofizjologia i Stymulacja Serca 1998; 5 (supl. II).

Echokardiografia

Przezklatkowe spoczynkowe badanie echokardiograficzne

U każdego chorego podczas I etapu rehabili- tacji kardiologicznej powinno się wykonywać przez-klatkowe badanie echokardiograficzne. W rehabilitacji przebiegającej bez powikłań badanie to powinno być powtórzone po 6 miesiącach, a na- stępnie wykonywane raz na 1–2 lata. U pacjentów z upośledzoną czynnością lewej komory badanie należy powtórzyć pod koniec II etapu rehabilita- cji. Badanie trzeba wykonywać częściej w przypad- ku szybkiego postępu choroby, pojawienia się no- wych dolegliwości lub zmian w badaniu przedmio- towym, takich jak:

• stwierdzenie po raz pierwszy klinicznych ob- jawów niewydolności serca;
• podejrzenie płynu w worku osierdziowym;
• uniesienie odcinka ST w czasie testu wysiłko- wego.

Przezprzełykowe badanie echokardiograficzne

U niektórych pacjentów poddawanych rehabi- litacji kardiologicznej przezklatkowe spoczynkowe badanie echokardiograficzne wymaga uzupełnienia o badanie przezprzełykowe. Wskazania do tego badania zawarto w odpo- wiednich standardach PTK.

Echokardiografia obciążeniowa

Echokardiografię obciążeniową (wysiłkową lub farmakologiczną) wykonuje się u pacjentów zgod- nie z zaleceniami i standardami PTK. Wybór metody obciążenia nie jest jednoznacz- nie określony.
Echokardiografię farmakologiczną wykonuje się szczególnie u pacjentów z chorobami naczyń obwodowych, nieprawidłowościami ortopedyczny- mi, chorobami neurologicznymi oraz innymi współ- istniejącymi schorzeniami uniemożliwiającymi ba- danie wysiłkowe.

Piśmiennictwo

Hoffman P. Echokardiografia przezprzełykowa. Kardiol.

Pol. 2001; 55: 173–175.

A16 www.fc.viamedica.pl

Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej

Standardy Echokardiografii Klinicznej Sekcji Echokar- diografii Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Kardiol. Pol. 1999; 51: 173–187.

Szwed H. Echokardiografia wysiłkowa w chorobie

niedokrwiennej serca. Kardiol. Pol. 2001; 54: 458–461.

3.7. Pomiary ciśnienia tętniczego krwi tradycyjny, domowy i całodobowy

Tradycyjne pomiary ciśnienia tętniczego wyko- nuje się za pomocą manometru rtęciowego, który nadal uważa się za urządzenie najdokładniejsze i re- ferencyjne. Pierwszy pomiar ciśnienia powinien być wykonany na obu ramionach, a następne na ramieniu, na którym stwierdzono wyższe wartości ciśnienia. Do pomiaru ciśnienia tętniczego coraz częściej używa się aparatów półautomatycznych i automa- tycznych. Zaleca się aparaty, za pomocą których ciśnienie mierzy się na ramieniu, a nie na przedra- mieniu. Spośród aparatów automatycznych powin- no się używać tylko tych modeli, które uzyskały rekomendację towarzystw naukowych. Pomiary domowe wzbudzają coraz większe za- interesowanie ekspertów, lekarzy i pacjentów. Gru- pa robocza ds. pomiarów ciśnienia Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego uznaje ich wartość usługową i naukową na równi z całodobową rejestracją ciśnienia tętniczego. W celu aktualnej kontroli ciśnienia lub ustalenia rozpoznania nadci- śnienia pomiary domowe powinno się wykonywać przez co najmniej 3 kolejne dni, 4 razy dziennie (rano, w południe, wieczorem, przed snem). Przewagą automatycznego całodobowego pomiaru ciśnienia nad pomiarami domowymi jest moż- liwość oceny wartości ciśnienia tętniczego w nocy. Wartości ciśnienia uzyskane w pomiarach całodo- bowych znacznie lepiej niż wyniki pomiarów trady- cyjnych korelują z występowaniem powikłań narzą- dowych nadciśnienia. Najczęściej stosuje się pomiary co 20 min w ciągu dnia (7:00–23:00) oraz co 30 min w nocy (23:00–7:00). Podział ten jest arbitralny i wydaje się, że lepiej jest zaprogramować częstość pomiarów na podawane przez pacjenta okresy snu i czuwania.
Całodobowy automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego jest wskazany w następujących sytuacjach:

• podejrzenie nadciśnienia białego fartucha lub efektu białego fartucha;
• nadciśnienie oporne na leczenie;
• nadciśnienie napadowe;
• hipotonia ortostatyczna;
• kontrola terapii hipotensyjnej;
• nadciśnienie graniczne z obecnością zmian na- rządowych.

Piśmiennictwo

2003 European Society of Hypertension — European So- ciety of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension — Guidelines Committee. J. Hy- pertens. 2003; 21: 1011–1053.

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Nad- ciśnienie Tętnicze 2000; 4: B1–B34.

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure — the JNC Report. JAMA 2003;

289: 2560–2572.

Badanie radiologiczne klatki piersiowej

Wraz z upowszechnieniem dostępu do echokardio- grafii oraz burzliwym rozwojem nowoczesnych technik obrazowania, takich jak: rezonans magnetyczny, tomo- grafia komputerowa, badanie radioizotopowe, znaczenie diagnostyczne badań radiologicznych klatki piersiowej, a tym samym zastosowanie ich w rehabilitacji kardiolo- gicznej uległo w ostatnich latach zmniejszeniu. Badanie to jednak dzięki swojej dostępności pozostaje nadal pod- stawową metodą dostarczającą cennych informacji na temat wielkości serca, dużych naczyń, przepływu płuc- nego oraz obecności płynu w jamie opłucnej.

Piśmiennictwo

Gibbons R.J., Chatterjee K., Daley J. i wsp. ACC/AHA/

/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 33: 2092–2197.

3.9. Badania laboratoryjne

Zakres badań laboratoryjnych mających zastosowa- nie w rehabilitacji kardiologicznej obejmuje oznaczanie:

• morfologii, glukozy (ewentualnie test doustnego obciążenia glukozą), stężenia kreatyniny, elektrolitów, kwasu moczowego, profilu lipido- wego (cholesterol całkowity, cholesterol frak- cji LDL i HDL, triglicerydy);
• ALAT, CPK — u osób leczonych statynami;
• TSH — u pacjentów leczonych amiodaronem;
• INR — u chorych leczonych antykoagulantami;
• homocysteiny, fibrynogenu, PAI-1, insuliny, insuliny po obciążeniu glukozą, CRP — u pa- cjentów wysokiego ryzyka;
• hemoglobiny glikowanej (HbA1c) — u chorych na cukrzycę.

www.fc.viamedica.pl

Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A

Piśmiennictwo

Balady G.J., Ades P.A., Comoss P. i wsp. Core compo- nents of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. A statement for healthcare professionals from the American Heart association and the Ameri- can Association of Cardiovascular and Pulmonary Re- habilitation. Circulation 2000; 102: 1069–1073.

Giannuzzi P. Saner H, Björnstad P. i wsp. Secondary Pre- vention Through Cardiac Rehabilitation. Position Pa- per of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2003; 24: 1273–1278.

3.10. Kompleksowa ocena ryzyka zdarzeń sercowych

Rozpoczęcie kompleksowej rehabilitacji kar- diologicznej musi być poprzedzone wnikliwą oceną ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowych. Ma ona umożliwić dokonanie wyboru względnie bezpiecz- nego, a zarazem i skutecznego programu rehabili- tacji ruchowej. W stratyfikacji ryzyka zdarzeń ser- cowych uwzględnia się wyniki badania podmiotowe- go, przedmiotowego i badań dodatkowych. Proponowany model kompleksowej klasyfika- cji ryzyka wiąże się w większym stopniu z progno- zowaniem chorobowości i śmiertelności sercowej niż ze specyficznym ryzykiem zdarzeń sercowych prowokowanych wysiłkiem. Niemniej ryzyko zda- rzeń sercowych jest jednym z najważniejszych ele- mentów decydujących o kwalifikacji do odpowiedniego modelu rehabilitacji, decyduje o formie zabez- pieczenia procesu rehabilitacji, a także stanowi bar- dzo ważną wskazówkę w ocenie możliwości podję- cia przez chorego pracy zawodowej. Do grupy niskiego ryzyka można jedynie zali- czyć pacjentów spełniających wszystkie wymienio- ne powyżej kryteria ryzyka niskiego, natomiast obecność już jednej z wymienionych cech wysokie- go ryzyka powoduje zakwalifikowanie chorego do grupy wysokiego ryzyka. Chorzy niezakwalifikowani ani do grupy niskie- go, ani wysokiego ryzyka obciążeni są ryzykiem umiarkowanym (tab. 3.14).

Piśmiennictwo

American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs: Promoting Health & Preventing Disease. Wyd. 3. Champaign, IL. Human Kinetics; 1999.

Poloński L., Rybicki J. Rehabilitacja w dobie kardiologii inwazyjnej. Kardiol. Pol. 2003; 58: 511–514.

3.11. Ocena jakości życia

Jakość życia (QoL, quality of life) jest szerokim pojęciem obejmującym:

• zdrowie fizyczne;
• stan psychiczny;
• społeczne relacje osoby z otoczeniem.

Tabela 3.14. Model stratyfikacji ryzyka zdarzeń sercowych

Czynnik ryzyka Ryzyko

Małe Umiarkowane Duże

Funkcja skurczowa Brak istotnej dysfunkcji Umiarkowana dysfunkcja Istotnie upośledzona lewej komory LVEF ≥ 50% LVEF = 36–49% LVEF £ 35%

Złożona arytmia Nieobecna w spoczynku Obecna w spoczynku komorowa oraz podczas wysiłku oraz podczas wysiłku

Cechy niedokrwienia Nieobecne Obniżenie odcinka ST Obniżenie odcinka ST

w wysiłkowym EKG ≥ 1 mm a £ 2 mm > 2 mm

Wydolność fizyczna ≥ 7 MET 5–6,9 MET < 5 MET

> 100 W 75–100 W < 75 W

Reakcja hemodynamiczna Prawidłowa Brak przyrostu lub spadek na wysiłek SBP lub HR wraz ze

wzrostem obciążenia

Dane kliniczne Niepowikłany zawał Zawał serca lub zabieg serca, CABG, PCI powikłany wstrząsem, niewydolność serca, nawroty niedokrwienia po leczeniu inwazyjnym

LVEF (left venricular ejection fraction) — frakcja wyrzutowa lewej komory serca, SBP (systolic blood pressure) — skur- czowe ciśnienie tętnicze, HR (heart rate) — częstotliwość rytmu serca, CABG (coronary artery bypass grafting) — po- mostowanie aortalno-wieńcowe, PCI (percutaneous coronary intervention) — przezskórna interwencja wieńcowa

A18 www.fc.viamedica.pl

Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej

Zainteresowanie QoL w opiece zdrowotnej wy- nika m.in. z faktu, że ilościowa ocena zawarta we wskaźnikach biochemicznych i/bądź fizjologicznych

• jako tylko wartość względna — nie wskazuje na samopoczucie pacjenta i jego przekonanie o własnej wartości oraz zdolności do funkcjonowania w co- dziennym życiu. Zagadnienie oceny QoL staje się coraz bardziej istotne wraz ze zwiększającą się liczbą pacjentów przewlekle chorych, którym zapewnienie optymal- nego samopoczucia wymaga coraz większych nakła- dów finansowych, nie zawsze chętnie akceptowa- nych przez pozostałą część społeczeństwa. To z kolei rodzi potrzebę stworzenia precyzyjnych me- tod pozwalających ocenić różne formy postępowa- nia leczniczego i rehabilitacyjnego w aspekcie ich wpływu na parametry QoL, a także zweryfikować osiągnięte korzyści w zależności od poniesionych kosztów.
• Oceniając QoL, można uwzględniać:
• subiektywną percepcję dobrego samopoczucia;
• satysfakcję z życia i codziennego funkcjonowania;
• ogólny poziom satysfakcji;
• objawy choroby;
• obraz własnego ciała;
• życie seksualne;
• pracę lub szkołę;
• stosunki międzyludzkie;
• czas wolny (rekreację), czyli w innym ujęciu
• stopień spełnienia ważnych dla człowieka potrzeb.

Brak jednolitego ujęcia QoL wynika z jednej stro- ny ze stosowania nieprecyzyjnych, wieloznacznych pojęć, z drugiej zaś — stosunku do zagadnienia QoL (np. medycznego lub psychosocjalnego).
Z punktu widzenia rehabilitacji kardiologicznej najbardziej przydatna wydaje się następująca defi- nicja: „Jakość życia to dobre samopoczucie, satys- fakcja z życia i pozytywna ocena ogólnego funkcjo- nowania”.
Natomiast za wyznaczniki QoL, zwane również czynnikami QoL można przyjąć:

• wyznaczniki subiektywne:
  • fizyczne (np. sprawność, występowanie do- legliwości),
  • psychiczne (np. lęk, depresja, obraz siebie),
  • międzyludzkie (np. wsparcie społeczne, interakcje z innymi osobami),
  • społeczne (np. satysfakcja z pracy, sytuacji materialnej, pozycji społecznej);
• wyznaczniki obiektywne:
  • stan zdrowia (wyniki badań medycznych),
  • obraz kliniczny i rozpoznanie kardiologiczne,
  • status społeczno-ekonomiczny (mieszkanie, praca, dochody),
  • kontakty społeczne (ilość i jakość).

Oceniając wpływ rehabilitacji na QoL pacjen- tów ze schorzeniami kardiologicznymi, należy uwzględniać:

• rodzaj oferty rehabilitacyjnej — np. tylko rehabi- litacja fizyczna, mimo występowania u chorych znaczących problemów psychicznych i socjalnych;
• kryterium rozumienia — znaczenie przypisy- wane przez pacjenta rehabilitacji w obniżeniu ryzyka choroby;
• kryterium zaangażowania w proces rehabilitacji;
• systematyczność kontynuowania rehabilitacji przez pacjenta;
• wsparcie rodziny.

Metody oceny jakości życia

Najbardziej powszechnymi metodami oceny
QoL są kwestionariusze oraz skale analogowe (typu
„papier-ołówek”). Są to sposoby proste i łatwe do stosowania.
Do metod przydatnych w kardiologii należy zaliczyć:

• Cardiac Follow-up Questionnaire;
• kwestionariusz SF-36;
• Nottingham Health Profile (może być wykorzy- stany przy ocenie efektów rehabilitacji kardio- logicznej — efekty odległe);
• Skala Samooceny (do badania lęku i depresji).

Istnieje ponadto wiele skal przeznaczonych do oceny wybranych wskaźników wchodzących w strukturę pojęcia QoL, które mogą być stosowa- ne w zależności od zainteresowań i kierunku poszu- kiwań zespołów badawczych.

Piśmiennictwo

Tylka J. Jakość życia w odniesieniu do rehabilitacji kardio- logicznej. Rehabilitacja Medyczna 2002; 6: 52–56.

www.fc.viamedica.pl

A1