Modele rehabilitacji i schemat ćwiczeń

4.1 Kinezyterapia

Ogólne zasady treningu

Zasady kwalifikacji do kinezyterapii

Podstawą kwalifikacji pacjentów z chorobami układu krążenia jest badanie kliniczne uzupełnione o:

• spoczynkowe badanie EKG
• elektrokardiograficzną próbę wysiłkową (z wyjątkiem I etapu)
• badanie echokardiograficzne dwuwymiarowe (2D)
• 24-godzinną rejestrację zapisu EKG

W niektórych przypadkach rozpoczęcie ćwiczeń fizycznych powinno być poprzedzone rozszerzoną diagnostyką, obejmującą:

• badania laboratoryjne
• badanie radiologiczne klatki piersiowej
• całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego
• badanie spiroergometryczne
• dopplerowską ocenę przepływów w tętnicach obwodowych
• obciążeniową scyntygrafię perfuzyjną

Wskazania zamieszczono w rozdziale 3.

Badanie wstępne

Wyniki wstępnego badania powinny zawierać ocenę:

• stabilności obrazu klinicznego choroby podstawowej i chorób współistniejących
• ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowych (patrz rozdział 3.10)
• tolerancji wysiłku
• dopuszczalnych form treningu, jego intensywności i sposobu zabezpieczenia pacjenta

Przeciwwskazania do kinezyterapii

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do kinezyterapii są stany bezpośredniego zagrożenia życia oraz niestabilny przebieg chorób układu krążenia.

Specjalnego dostosowania lub okresowego zaprzestania kinezyterapii (zwłaszcza w II i III etapie rehabilitacji) wymagają następujące stany:

• źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze
• ortostatyczny spadek wartości ciśnienia tętniczego ponad 20 mm Hg z objawami klinicznymi
• niepoddająca się leczeniu zatokowa tachykardia wynosząca powyżej 100/min
• złośliwe komorowe zaburzenia rytmu serca
• wyzwalane wysiłkiem nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu
• stały blok przedsionkowo-komorowy III stopnia, jeżeli istotnie upośledza tolerancję wysiłku
• wyzwalane wysiłkiem zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego i śródkomorowego
• wywołana wysiłkiem bradykardia
• zwężenie zastawek znacznego stopnia
• kardiomiopatia ze zwężeniem drogi odpływu
• niedokrwienne obniżenie odcinka ST ≥ 2 mm w spoczynkowym badaniu EKG
• niewyrównana niewydolność serca
• ostre stany zapalne i niewyrównane choroby współistniejące
• powikłania pooperacyjne

Przerwanie treningu

Trening należy przerwać w przypadku wystąpienia:

• bólu w klatce piersiowej
• duszności
• nadmiernego zmęczenia
• zawrotów głowy
• uczucia osłabienia
• przyspieszenia tętna (w I etapie o ponad 20/min, w II i III etapie powyżej założonego tętna treningowego)
• zwolnienia tętna
• braku przyrostu lub obniżenia wartości ciśnienia tętniczego skojarzone z objawami klinicznymi (dławica, duszność, zmęczenie)
• wzrostu wartości ciśnienia tętniczego:
  • I etap — skurczowego ponad 40 mm Hg i/lub rozkurczowego ponad 20 mm Hg w stosunku do wyjściowego
  • II i III etap — skurczowego powyżej 200 mm Hg i/lub rozkurczowego powyżej 110 mm Hg
• groźnych zaburzeń rytmu i/lub przewodzenia
• obniżenia lub uniesienia odcinka ST o ponad 1 mm w porównaniu z zapisem spoczynkowym (dotyczy odprowadzeń bez patologicznego załamka Q)

A20

www.fc.viamedica.pl

Metody terapeutyczne w rehabilitacji kardiologicznej

Sposób określania intensywności wysiłku i wielkości obciążeń treningowych

U każdego chorego poddawanego kinezyterapii należy określić intensywność treningu i wielkość obciążeń treningowych. Do tego celu można wykorzystać różne metody, np.:

• obliczenie intensywności zalecanego wysiłku na podstawie wyniku testu wysiłkowego (tzw. rezerwy tętna), a następnie wyliczenie tętna treningowego według wzorów:

  Rezerwa tętna = maksymalne tętno wysiłkowe − tętno spoczynkowe

  Tętno treningowe = tętno spoczynkowe + 40–80% rezerwy tętna

  Przykład: tętno spoczynkowe: 80/min; maksymalne tętno wysiłkowe: 130/min; rezerwa tętna: 50/min; 40–80% rezerwy tętna: 20–40/min; tętno treningowe: 80/min + 20–40/min = 100–120/min.

• określenie odsetka maksymalnego tętna uzyskanego w czasie testu wysiłkowego (w praktyce ok. 60–85% tętna maksymalnego) — metoda ma ograniczenia u pacjentów, u których maksymalne tętno osiąga niskie wartości i/lub tętno spoczynkowe jest wysokie; w takich przypadkach wyliczone tętno treningowe może okazać się niższe od tętna spoczynkowego.

  Przykład: tętno spoczynkowe: 80/min; maksymalne tętno: 130/min; 60–85% maksymalnego tętna wysiłkowego = 78–110/min.

• określenie obciążenia w watach lub w MET (przy korzystaniu ze sprzętu skalowanego) — wielkość obciążenia, zależna od modelu zastosowanego treningu, powinna wynosić 40–70% maksymalnego obciążenia tolerowanego w próbie wysiłkowej.

  Przykład: maksymalne tolerowane obciążenie: 100 W; obciążenie treningowe: 40–70 W.

• subiektywna skala oceny ciężkości pracy według Borga — zaleca się stosowanie intensywności na poziomie 11–14 pkt
• określenie progu wentylacyjnego (VAT) w badaniu spiroergometrycznym — w praktyce stosuje się obciążenia około 10% poniżej obciążenia, przy którym wystąpił VAT
• określenie szczytowego zużycia tlenu (peak VO2) w badaniu spiroergometrycznym — w praktyce stosuje się obciążenia, przy których zużycie tlenu wynosi 40–80% peak VO2

Czas trwania treningu i jego częstotliwość

W II i III etapie rehabilitacji sesje treningowe należy przeprowadzać 3–5 dni w tygodniu. Ćwiczenia powinny trwać co najmniej 30–45 min dziennie, a łączny dobowy wydatek kaloryczny powinien wynosić 160–300 kcal. Powyższe założenia nie dotyczą pacjentów z niewydolnością serca i niską tolerancją wysiłku, u których zaleca się indywidualne dobieranie czasu trwania i częstotliwości ćwiczeń o zdecydowanie niższym wydatku kalorycznym (patrz rozdział 5.6).

Rodzaje treningów

W II i III etapie rehabilitacji stosuje się trening wytrzymałościowy oraz ćwiczenia oporowe. Uzupełnieniem kinezyterapii powinien być zestaw ćwiczeń ogólnousprawniających, obejmujący ćwiczenia rozluźniające, rozciągające, równoważne i zręcznościowe.

Trening wytrzymałościowy

Istotą treningu wytrzymałościowego jest wydłużone w czasie wykonywanie wysiłków dynamicznych o odpowiednio dobranej intensywności. Trening można prowadzić w formie interwałowej lub ciągłej. Formę interwałową zaleca się szczególnie u pacjentów z niską tolerancją wysiłku ograniczaną dławicą piersiową, niewydolnością oddechową, chorobami naczyń obwodowych i osłabioną siłą mięśniową. Wysiłki typu ciągłego zaleca się osobom z dobrą tolerancją wysiłku.

Ćwiczenia można wykonywać na sali gimnastycznej z wykorzystaniem stacjonarnych urządzeń, takich jak: cykloergometr lub bieżnia, oraz w terenie (marsz, jazda na rowerze, pływanie itp.).

Trening oporowy

W rehabilitacji kardiologicznej zaleca się również elementy ćwiczeń oporowych, które umożliwiają poprawę siły mięśniowej, zmniejszającej się naturalnie z wiekiem oraz w wyniku prowadzenia siedzącego trybu życia i dłuższego unieruchomienia.

Ćwiczenia oporowe można wdrażać od II etapu rehabilitacji, po co najmniej tygodniu stosowania dobrze tolerowanych i nadzorowanych ćwiczeń wytrzymałościowych. W przypadku chorych po zabiegach pomostowania aortalno-wieńcowego ćwiczenia oporowe można zalecić po uzyskaniu całkowitej stabilizacji mostka (patrz rozdział 5.4).

Trening oporowy w rehabilitacji kardiologicznej powinien spełniać następujące warunki:

• prowadzenie 2–3 razy w tygodniu
• początkowe obciążenie umożliwiające wykonanie 12–15 powtórzeń danego ćwiczenia, angażując około 30–50% maksymalnej siły mięśniowej
• serię można wykonywać 1–3 razy
• przerwy między seriami 30–60 s
• zestaw 8–10 ćwiczeń angażujących różne grupy mięśniowe
• intensywność odczuwana przez pacjenta na poziomie 11–13 pkt według skali Borga

Ćwiczenia oporowe można przeprowadzać w formie treningu stacyjnego. W wybranych przypadkach, np. u chorych z niewydolnością serca i po transplantacji serca, zaleca się trening pojedynczych grup mięśniowych (np. prostowników kolana).

Poszczególne ćwiczenia powinny być zsynchronizowane z oddechem (wydech w fazie oporu), wykonywane wolno, z przestrzeganiem pełnego zakresu ruchu i ograniczoną komponentą statyczną, np. długie i silne ściskanie przyrządu.

Bezpieczeństwo treningu

Na bezpieczeństwie treningu wpływają następujące elementy:

• Edukacja pacjenta, która obejmuje:
  • zwrócenie uwagi na konieczność sygnalizowania niepokojących objawów pojawiających się w trakcie ćwiczeń (np. ból w klatce piersiowej, duszność, zawroty głowy, zmęczenie)
  • nauczenie prawidłowej metodyki ćwiczeń: rozgrzewka, trening właściwy, wyciszenie; unikanie nagłego zaprzestania ćwiczeń o większej intensywności; unikanie przyjmowania pozycji i ćwiczeń utrudniających swobodne oddychanie
  • naukę pomiaru tętna
  • zwrócenie uwagi na zwiększone ryzyko ćwiczeń wykonywanych w nieodpowiednich warunkach atmosferycznych (np. wysoka wilgotność, mróz, upał, silny wiatr)
  • zmiana zasad gier rekreacyjnych — minimalizowanie, a w miarę możliwości wyeliminowanie współzawodnictwa
• Nadzór nad ćwiczeniami, który obejmuje:
  • pomiar tętna i ciśnienia tętniczego przed rozpoczęciem, w trakcie i po zakończeniu treningu
  • stosowanie stałego lub okresowego monitorowania zapisu EKG u pacjentów z wysokim, a w miarę możliwości także ze średnim ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowych
• Możliwość udzielenia natychmiastowej pomocy medycznej, obejmująca:
  • okresowe szkolenia zespołu medycznego w zakresie organizacji i udzielania pierwszej pomocy
  • wyposażenie sali gimnastycznej (patrz odpowiedni rozdział)
  • w przypadku rehabilitacji w warunkach domowych — konieczny system łączności umożliwiający natychmiastowy kontakt z placówką medyczną
• Edukacja rodziny, która obejmuje:
  • szkolenie w zakresie zasad udzielania pierwszej pomocy
  • informację o chorobie, wskazanych i przeciwwskazanych rodzajach aktywności ruchowej oraz ryzyku wykonywania nieodpowiednio dobranych ćwiczeń

Zasady kinezyterapii na różnych etapach rehabilitacji kardiologicznej

Etap I

Proponowany tryb postępowania z chorym w ostrym okresie choroby obejmuje:

• w trakcie unieruchomienia możliwość przyłóżkowej toalety
• po 1–2 dobach stabilizacji stanu chorego możliwość samodzielnej toalety, kąpieli z asystą, brania natrysku, spacerowania wokół łóżka

Po uzyskaniu stabilizacji wprowadza się stopniowe usprawnianie nadzorowane przez fizjoterapeutę. Rozpoczyna się od ćwiczeń oddechowych, relaksacyjnych, dynamicznych małych, a następnie dużych grup mięśniowych. Równolegle stopniowo przystępuje się do uruchamiania pacjenta poprzez siadanie, pionizację, spacery, chodzenie po schodach. Tempo wdrażania kolejnych elementów mobilizacji zależy od rodzaju choroby i ewentualnych powikłań ostrej fazy.

Wystąpienie wszelkiego rodzaju powikłań wymagających dodatkowej terapii zmusza do wydłużenia tego okresu rehabilitacji.

Kinezyterapia w I etapie rehabilitacji powinna odbywać się jednocześnie z monitorowaniem zapisu EKG (monitor stacjonarny, telemetria).

Modele rehabilitacji i schematy ćwiczeń zamieszczono w tabelach 4.1 i 4.2.

Uwaga! Wybór jednego z modeli grupy A zależy od rodzaju jednostki chorobowej, stopnia uszkodzenia mięśnia sercowego, rodzaju przeprowadzonej interwencji oraz efektywności usprawniania.

Przejście do kolejnego okresu uruchamiania i kinezyterapii zależy od stanu klinicznego i dobrej tolerancji aktualnie stosowanych ćwiczeń. Zaleca się powtarzanie ćwiczeń 2 razy dziennie. W celu zachowania ciągłości rehabilitacji ćwiczenia należy wykonywać przez wszystkie dni tygodnia.

Etap II

Zakres kinezyterapii w II etapie rehabilitacji powinien być uzależniony od wydolności fizycznej pacjenta, a także od stopnia ryzyka wystąpienia powikłań (patrz rozdział 3.10). Wydolność fizyczna i stopień ryzyka są najważniejszymi kryteriami kwalifikacji chorego do jednego z czterech modeli rehabilitacji II etapu — A, B, C lub D (tab. 4.3).

Etap II rehabilitacji można przeprowadzić w formie stacjonarnej lub ambulatoryjnej:

• forma stacjonarna — ćwiczenia 5 dni w tygodniu, wszystkie treningi nadzorowane medycznie
• forma ambulatoryjna — ćwiczenia 3–5 dni w tygodniu, w tym 3 dni w tygodniu treningi nadzorowane medycznie

Wszyscy pacjenci niezależnie od tolerancji wysiłku powinni uczestniczyć w codziennych spacerach trwających co najmniej 30–60 min.

Uwaga! Model treningu można, a niekiedy należy zmienić, w zależności od sytuacji klinicznej i tolerancji dotychczasowych ćwiczeń.

Ćwiczenia indywidualne stosuje się także u pacjentów ze schorzeniami współistniejącymi, uniemożliwiającymi włączenie do jednej z grup II etapu rehabilitacji oraz u chorych, u których nie można wykonać badania wysiłkowego.

Pacjentów w okresie do 14 dni po wystąpieniu incydentu sercowego lub zabiegu operacyjnym niezależnie od tolerancji wysiłku i stopnia ryzyka, nie powinno się włączać do modelu A lub B.

Ćwiczenia w warunkach domowych

Jeśli nie ma możliwości włączenia chorego do programu treningowego prowadzonego w warunkach stacjonarnych lub ambulatoryjnych, pacjentowi wypisywanemu ze szpitala można zalecić wykonywanie ćwiczeń w warunkach domowych. Dotychczas jednak dostatecznie nie zweryfikowano wartości tej formy II etapu rehabilitacji. Przed rozpoczęciem ćwiczeń należy w ośrodku kardiologicznym lub rehabilitacji kardiologicznej wykonać badanie wysiłkowe, a tolerancja zalecanego programu treningu powinna być sprawdzona przez personel medyczny przeszkolony w zakresie rehabilitacji kardiologicznej.

Warunki bezpieczeństwa treningu

Pacjent powinien mieć możliwość co najmniej kontaktu telefonicznego z ośrodkiem kardiologicznym lub ośrodkiem rehabilitacji kardiologicznej, natomiast rodzina chorego powinna być przeszkolona w zakresie udzielania pierwszej pomocy.

Etap III

Program zajęć ruchowych III etapu rehabilitacji kardiologicznej można realizować według jednego z trzech modeli (A, B lub C) przedstawionych w tabelach 4.4–4.6. Zakwalifikowanie do modelu treningowego zależy od oceny globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego u danego chorego (patrz rozdział 3.10).

We wszystkich modelach kinezyterapii po zakończeniu każdego okresu rehabilitacji należy kompleksowo ocenić ryzyko i w zależności od wyników badań można zakwalifikować pacjenta do innego modelu ćwiczeń.

U pacjentów z grupy średniego ryzyka o bardzo niskiej tolerancji wysiłku oraz z grupy wysokiego ryzyka o średniej, niskiej lub bardzo niskiej tolerancji wysiłku należy przeprowadzać zajęcia indywidualne, jak w modelu D etapu II rehabilitacji.

A22 www.fc.viamedica.pl

Metody terapeutyczne w rehabilitacji kardiologicznej

Tabela 4.1. Modele I etapu rehabilitacji*

A B

Niepowikłany przebieg ostrego okresu choroby i wczesnego okresu pooperacyjnego    Powikłany przebieg ostrego okresu choroby lub zabiegu operacyjnego lub wczesnego okresu pooperacyjnego

A1: 4–7 dni   A2: 7–10 dni   > 10 dni

*Według Rudnickiego i wsp., zmodyfikowane

Tabela 4.2. Zakres uruchomienia i kinezyterapii w poszczególnych okresach I etapu rehabilitacji*

Okres I   Okres II   Okres III

A1   A2   B   A1   A2   B   A1   A2   B

Doby:   1–2   1–2   1–7   2–4   3–5   8–10   3–7   6–10   > 10

Pozycja leżąca, półsiedząca, ewentualnie w fotelu; obracanie na boki; jedzenie w pozycji półsiedzącej; basen w pozycji półsiedzącej lub na wózku przyłóżkowym; mycie i golenie w łóżku.

Ćwiczenia w pozycji leżącej (5–10 min):

• ćwiczenia oddechowe i oddechowe pogłębione
• ćwiczenia izometryczne wybranych grup mięśniowych (od 2. doby)
• ćwiczenia dynamiczne małych grup mięśniowych (od 2. doby)
• ćwiczenia rozluźniające

Czynne siadanie w fotelu z opuszczonymi nogami; samoobsługa w zakresie posiłków i toalety (na siedząco); wywożenie do toalety; pionizacja i poruszanie się w obrębie sali.

Ćwiczenia w pozycji leżącej i siedzącej (10–15 min):

• ćwiczenia z okresu I
• ćwiczenia dynamiczne kończyn górnych i dolnych
• ćwiczenia dynamiczne koordynacyjne
• pełna samoobsługa; toaleta w łazience; dłuższe spacery po korytarzu; chodzenie po schodach do pierwszego piętra

Ćwiczenia w pozycji leżącej, siedzącej, stojącej i w marszu (15–20 min):

• ćwiczenia z okresu I i II
• stopniowe zwiększanie dystansu marszu do 200 m

*Według Rudnickiego i wsp., zmodyfikowane

www.fc.viamedica.pl

A21

Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A

4.2. Wybrane zagadnienia farmakoterapii

Farmakoterapia w trakcie rehabilitacji kardiologicznej powinna być stosowana zgodnie z odpowiednimi zaleceniami PTK. Wysiłek fizyczny zmienia m.in. dystrybucję przepływu krwi w organizmie, motorykę przewodu pokarmowego, ciepłotę ciała i pH płynów ustrojowych. W przypadku niektórych grup leków może to wpływać na ich farmakokinetykę i/lub efekt farmakodynamiczny.

Leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe a wysiłek fizyczny

Chorzy stosujący terapię przeciwzakrzepową i poddawani rehabilitacji kardiologicznej powinni brać udział w ćwiczeniach fizycznych i uprawiać dyscypliny sportowe o małej urazowości.

U pacjentów, u których stosuje się w trakcie treningu rehabilitacyjnego leki przeciwkrzepliwe, należy częściej kontrolować wskaźnik INR (international normalized ratio), a gdy przekroczy on wartość 4,0, trzeba na jakiś czas przerwać trening fizyczny.

Stosowana dawka kwasu acetylosalicylowego nie wymaga modyfikacji.

Leki blokujące receptory β-adrenergiczne a wysiłek fizyczny

Leki blokujące receptory β-adrenergiczne są u pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi stosowane powszechnie; rezygnacja z terapii nimi jest uzasadniona jedynie, gdy istnieją przeciwwskazania do ich podawania. Odpowiednio zaplanowany wysiłek fizyczny nie jest takim przeciwwskazaniem. Należy jednak zaznaczyć, że β-blokery zmieniają reakcję układu krążenia na wysiłek ocenianą na podstawie częstości rytmu serca, a także zwykle zmniejszają stopień wzrostu ciśnienia tętniczego podczas wysiłku.

Dlatego nie należy odstawiać β-blokerów przed badaniami, na podstawie których planuje się trening fizyczny. Cykl treningowy trzeba realizować w trakcie terapii tymi lekami, analizując nie tylko uznane wskaźniki (częstotliwość rytmu serca, ciśnienie tętnicze), ale także zwracając szczególną uwagę na oceniane za pomocą skali Borga oznaki zmęczenia oraz wskaźniki wykonanej pracy i pokonanych obciążeń.

Jeśli w trakcie rehabilitacji, mimo prawidłowo zaprogramowanego treningu, występują objawy destabilizacji obrazu klinicznego lub pogarsza się tolerancja obciążeń treningowych, należy rozważyć związek tych zjawisk z terapią, w tym z terapią β-blokerami, i ewentualną modyfikację leczenia i/lub zasad treningu.

Leki blokujące receptory α-adrenergiczne a wysiłek fizyczny

Leki blokujące receptory α-adrenergiczne po zakończeniu wysiłku mogą powodować objawowe spadki ciśnienia.

Leki moczopędne a wysiłek fizyczny

Leczenie diuretykami zmniejsza objętość osocza, co powoduje, że w pierwszych dniach od włączenia terapii szczytowe zużycie tlenu (peak VO2) może zmniejszyć się o około 10%. Przy długotrwałym leczeniu efekt ten zwykle zanika.

Glikozydy naparstnicy a wysiłek fizyczny

U zdrowych osób przewlekłe podawanie glikozydów naparstnicy redukuje częstość skurczów serca w spoczynku i podczas wysiłku, ale nie wpływa na wartość peak VO2. Dłuższy wysiłek może powodować indywidualnie zmienne obniżenie stężenia digoksyny w surowicy, zależne od zwiększonego wychwytu leku przez mięśnie szkieletowe; kliniczne znaczenie tego zjawiska jest nie do końca wyjaśnione.

Leki przeciwcukrzycowe a wysiłek fizyczny

Wysiłek fizyczny zwiększa wrażliwość na insulinę oraz transport glukozy do komórek mięśniowych. Procesy adaptacyjne powodują zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę. Dlatego u chorych na cukrzycę typu 1 programowi ćwiczeń powinny towarzyszyć: zmiana diety i zmniejszenie dawki insuliny.

• w cukrzycy typu 1 glikemię należy monitorować przed rozpoczęciem, podczas i po zakończeniu wysiłku
• 1–2 godziny przed wysiłkiem należy spożyć posiłek
• przy długotrwałym wysiłku należy spożywać dodatkowe ilości węglowodanów
• przed wysiłkiem należy zmniejszyć dawkę insuliny o co najmniej 10–20%
• wysiłek należy podejmować nie wcześniej niż 1–2 godziny od iniekcji insuliny
• kolejną iniekcję insuliny należy opóźnić o 1–2 godziny po wysiłku
• wysiłku nie należy rozpoczynać, gdy glikemia przekracza 300 mg/dl
• należy obserwować indywidualne reakcje na wysiłek i dostosować do nich optymalne formy treningu

U chorych na cukrzycę typu 2 wystarczy oznaczenie glikemii przed i po wysiłku oraz powtórzenie badań po kilku dniach treningu. Pacjenci ci rzadziej potrzebują dodatkowej porcji węglowodanów; osoby przyjmujące długodziałające pochodne sulfonylomocznika mogą być narażone na zwiększone ryzyko hipoglikemii po intensywnym treningu.

www.fc.viamedica.pl

A23

Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A

Piśmiennictwo

ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest 2001; 119: 8–38, 64–94, 228–336.

Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca. Rekomendacje Komisji Profilaktyki PTK. Kardiol. Pol. 2000; 53: supl. 1.

Sawrymowicz M., Doździk M., Gawrońska-Szklarz B., Wójcik J. Wpływ wysiłku fizycznego na farmakokinetykę kwasu acetylosalicylowego. Problemy Terapii Monitorowanej 1996; 7: 62–66.

Standardy PTK. Choroba niedokrwienna serca. Kardiol. Pol. 1996; 44: 71–79.

Standardy PTK. Leczenie przeciwzakrzepowe w chorobach układu krążenia. Kardiol. Pol. 1996; 44: 458–463.

Wenger N.K., Smith L.K., Froelicher E.S., Comoss P. Cardiac rehabilitation. A guide to practice in the 21st century. Marcel Dekker, Inc., New York, Basel 1999.

American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. Champaign, IL. Human Kinetics Publishers; 1999.

Opie L.H., Sonnenblik E.H., Kaplan N.M., Thadani U. Beta-blocking agents. W: Opie L.H. (red.) Drugs for the heart. Wyd. 3. W.B. Saunders, Philadelphia 1991: 1–25.

American Diabetes Association. Clinical practice recommendations 1998. Diabetes mellitus and exercise. Diabetes Care 1998; 21 (supl. 1): S40–S44.

4.3. Oddziaływanie psychologiczne

Przez oddziaływanie psychologiczne należy rozumieć zarówno czynności o charakterze diagnostycznym, jak i czynności psychoterapeutyczne, a także psychoedukację. Prezentowane standardy uwzględniają specyfikę postępowania rehabilitacyjnego u osób ze schorzeniami kardiologicznymi w Polsce (etapowość rehabilitacji) oraz wypracowane w ostatnich dziesięcioleciach sposoby ujęcia psychologicznych problemów w kardiologii (tab. 4.7).

Postępowanie diagnostyczne

W I etapie rehabilitacji u wszystkich pacjentów zaleca się ocenę:

• poziomu lęku
• depresji

a także w większości przypadków:

• gniewu (wrogości)
• zaprzeczania

W tym celu opracowano odpowiednie metody pomiaru stosowane w praktyce klinicznej:

— Kwestionariusz Samopoczucia

służy do badania lęku; został skonstruowany na podstawie pytań opracowanych przez grupę ekspertów WHO. Badany odpowiada na pytania, wybierając jedną z dwóch odpowiedzi (Tak/Nie). Za każdą odpowiedź pacjent uzyskuje 1 pkt — suma punktów wskazuje na nasilenie lęku.

Krótka Skala Oceny Nastroju (KSON) — pozwala na ocenę nastroju od wzmożonego przygnębienia do depresji. Wynik jest ujmowany w postaci wartości liczbowej od 0 do 63; im wyższy wynik, tym większe nasilenie depresji.

Kwestionariusz Gniewu — służy do pomiaru częstości występowania gniewu oraz somatycznych i behawioralnych symptomów mu towarzyszących; wynik przedstawiany jest w postaci liczbowej.

W II etapie rehabilitacji ocena psychologiczna dotyczy lęku i depresji, a ponadto ważnych wskaźników, takich jak: postawa wobec terapii, cele życiowe i przyszłość. Do oceny stosuje się m.in. Skalę Oceny Psychologicznych Efektów Rehabilitacji (SOPER), Kwestionariusz STAI Spielbergera oraz Kwestionariusz Becka.

Rehabilitacja — metody oceny w III etapie

W III etapie konieczne jest oszacowanie psychicznych oraz socjalnych czynników ryzyka, takich jak wzór zachowania i poziom wsparcia społecznego, oraz ocena jakości życia. Proponowane metody to:

• Skala Framingham — do pomiaru wzoru zachowania A
• Kwestionariusz Wsparcia Społecznego — do oceny wsparcia
• Kwestionariusz SF-36 — służący do oceny jakości życia

Postępowanie psychoterapeutyczne

Do celów postępowania psychoterapeutycznego należą:

• wyeliminowanie lub redukcja negatywnych emocji: lęku, depresji, gniewu
• wytworzenie pozytywnego nastawienia do choroby, siebie samego, pracy i celów życiowych
• zmiana stylu życia i aktywne zwalczanie czynników stanowiących ryzyko nawrotu choroby

Sposoby oddziaływania

Etap I

• przekazanie informacji dotyczącej choroby w jej psychologicznym wymiarze, adekwatnie do możliwości poznawczych i emocjonalnych pacjenta
• wysłuchiwanie i zachęcanie do mówienia o sobie
• aktywizowanie (zachęcanie do czytania, słuchania, nawiązywania kontaktów)
• psychoterapia podtrzymująca (wsparcie informacyjne i emocjonalne)

Etap II

• psychoedukacja — rola subiektywnych i obiektywnych czynników sprzyjających i niesprzyjających terapii i rehabilitacji
• elementy wsparcia emocjonalnego, stymulujące poczucie zaufania i wartości
• zmniejszenie napięcia psychicznego poprzez naukę relaksacji oraz podkreślanie znaczenia ćwiczeń fizycznych, odpoczynku i snu

Etap III

• uczenie sposobów radzenia sobie ze stresem i eliminowania nawyków związanych z czynnikami ryzyka
• modyfikacja zachowania (szczególnie u osób z wzorem zachowania A)

Piśmiennictwo

Beck A.T., Weissman A., Lester D. i wsp. The measurement of pessimism: the hopelessness scale. J. Consult. Clin. Psychol. 1974; 42: 861–865.

Psychological Problems in Rehabilitation of the International Society of Cardiology. Zurich 1976.

Sanne H., Wenger N.K. Psychological and Social Aspects of Coronary Heart Disease. Information for the clinician. La Jack Communication. Inc. Greenwich, Connecticut, 1993.

Siek S., Tylka J. Autopsychoterapia chorych z zawałem serca. Psychoterapia 1987; 2: 61.

Spielberger C.D., Gorsuch R.L., Lushene R.E. STAI Manual for the State — Trait Anxiety Inventory. Consulting Psychologists Press, Palo Alto, CA 1970: 1–24.

Spielberger C.D., Krasner S.S., Solomon E.P. The experience, expression and control of anger. W: Janisse M.P. (red.). Health psychology: individual differences and stress. Springer-Verlag, New York 1988.

Tylka J., Makowska M. Skala Oceny Psychologicznej Efektywności Rehabilitacji (SOPER). Przegląd Psychologiczny 1985; 28: 815–828.

Tylka J. Skala samooceny — wersja polska. Quality of life — how it can be assessed and improved. Cardiovascular Problems in Everyday Practice. Wyd. G.F.B. Birdwood, Basle 1987: 35.

Ware J.E. Jr., Sherbourne C.D. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36): conceptual framework and item selection. Med. Care 1992; 30: 473–481.

4.4. Edukacja

Edukacja chorych należy do coraz bardziej docenianych i coraz lepiej poznanych czynników, które mogą istotnie wpłynąć na pozytywne efekty terapeutyczne. W chorobach takich jak cukrzyca, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze czy niewydolność serca udokumentowano, że działania edukacyjne zintegrane z tradycyjnym modelem leczenia dają istotne korzyści.

Poprawa skuteczności terapii dzięki programom edukacyjnym wynika z faktu, że chorzy regularniej przyjmują zalecane leki, a edukacja pacjenta może i powinna powodować korzystne zmiany w stylu życia.

Program edukacyjny powinien przekazywać informacje dotyczące:

• istoty choroby
• celów i korzyści ze stosowanej terapii farmakologicznej
• zalet i metod leczenia niefarmakologicznego
• konsekwencji niewłaściwego stylu życia i nieprzestrzegania zaleconej farmakoterapii
• samodzielnej kontroli podstawowych parametrów, np. tętna, ciśnienia tętniczego czy glikemii
• znaczenia czynników psychicznych w zmniejszeniu ryzyka choroby

Programy edukacyjne powinny być prowadzone w każdym ośrodku rehabilitacyjnym przy zaangażowaniu wszystkich członków zespołu rehabilitacyjnego. Ważne jest włączenie lekarzy pierwszego kontaktu i odpowiednio przeszkolonych pielęgniarek, co umożliwia prowadzenie edukacji w miejscu zamieszkania pacjenta.

Ważnym czynnikiem ułatwiającym modyfikację stylu życia chorego jest objęcie edukacją również członków jego rodziny.

Ośrodki rehabilitacji kardiologicznej powinny aktywnie uczestniczyć w lokalnych programach promocji zdrowego stylu życia.

Piśmiennictwo

Balady G.J., Ades P.A., Comoss P. i wsp. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2000; 102: 1069–1073.

Giannuzzi P., Saner H., Björnstad P. i wsp. Secondary Prevention Through Cardiac Rehabilitation. Position Paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2003; 24: 1273–1278.

Gohlke H., Gohlke-Bärwolf C. Cardiac rehabilitation. Eur. Heart J. 1998; 19: 1004–1010.

Wenger N.K., Smith L.K., Froelicher E.S., Comoss P. Cardiac rehabilitation. A guide to practice in the 21st century. Marcel Dekker, Inc., New York, Basel 1999.

World Health Organization Expert Committee on Rehabilitation after Cardiovascular Diseases, with Special Emphasis on Developing Countries. Rehabilitation after cardiovascular diseases: report of a WHO expert committee. WHO, Geneva. World Health Organ. Tech. Rep. Ser. 1993; 831: 1–122.

A30 www.fc.viamedica.pl

Metody terapeutyczne w rehabilitacji kardiologicznej

4.5. Wskazówki dietetyczne

Dotychczas nie sformułowano „złotego standardu” zaleceń dietetycznych dla chorych ze schorzeniami kardiologicznymi. W prewencji wtórnej zasady odżywiania powinny uwzględniać propozycje Komisji Profilaktyki Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, natomiast u chorych z niewydolnością serca zalecenia ESC.

Specjalnego postępowania wymagają pacjenci ze wskaźnikiem masy ciała powyżej 25 kg/m2 i/lub obwodem talii: mężczyźni — ponad 100 cm, kobiety — ponad 90 cm, szczególnie ze współistniejącymi nadciśnieniem, hiperlipidemią, insulinoopornością lub cukrzycą. W tych przypadkach celem postępowania rehabilitacyjnego, oprócz modyfikacji czynników ryzyka, powinno być obniżenie masy ciała o około 5–10%. Należy to osiągać głównie poprzez zwiększenie aktywności fizycznej, a w drugiej kolejności poprzez dietę. Deficyt kalorii należy przyjąć realistycznie we współpracy z pacjentem, a odsetek kalorii ze spalania tłuszczów powinien wynosić nie więcej niż 20–30%.

Piśmiennictwo

Balady G.J., Ades P.A., Comoss P. i wsp. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2000; 102: 1069–1073.

Giannuzzi P., Saner H., Björnstad P. i wsp. Secondary Prevention Through Cardiac Rehabilitation. Position Paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2003; 24: 1273–1278.

Gohlke H., Gohlke-Bärwolf C. Cardiac rehabilitation. Eur. Heart J. 1998; 19: 1004–1010.

Hooper L., Summerbell C.D., Higgins J.P.T. i wsp. Dietary fat intake and prevention of cardiovascular disease: systematic review. Br. Med. J. 2001; 322: 757–763.

Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca. Rekomendacje Komisji Profilaktyki PTK. Kardiol. Pol. 2000; 53 (supl. 1).

Wenger N.K., Smith L.K., Froelicher E.S., Comoss P. Cardiac rehabilitation. A guide to practice in the 21st century. Marcel Dekker, Inc., New York, Basel 1999.

Schuler G., Hambrecht R., Schierf G. i wsp. Regular physical exercise and low-fat diet: effects on progression of coronary artery disease. Circulation 1992; 86: 1–11.

www.fc.viamedica.pl

A31