Modele rehabilitacji i schemat ćwiczeń
Folia Cardiol.
2004, tom 8, supl. A, A20–A31
Copyright © 2004 Via Medica
ISSN 1507–4145
4. Metody terapeutyczne
w rehabilitacji kardiologiicznej
4.1 Kinezyterapia
Ogólne zasady treningu
Zasady kwalifikacji do kinezyterapii
Podstawą kwalifikacji pacjentów z choroba- mi układu krążenia jest badanie kliniczne uzupeł- nione o:
— spoczynkowe badanie EKG;
— elektrokardiograficzną próbę wysiłkową
(z wyjątkiem I etapu);
— badanie echokardiograficzne dwuwymiarowe (2D);
— 24-godzinną rejestrację zapisu EKG.
W niektórych przypadkach rozpoczęcie ćwi- czeń fizycznych powinno się poprzedzić rozszerzoną diagnostyką, obejmującą:
— badania laboratoryjne;
— badanie radiologiczne klatki piersiowej;
— całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego;
— badanie spiroergometryczne;
— dopplerowską ocenę przepływów w tętnicach obwodowych;
— obciążeniową scyntygrafię perfuzyjną.
Wskazania zamieszczono w rozdziale 3.
Badanie wstępne
Wyniki wstępnego badania powinny zawierać ocenę:
— stabilności obrazu klinicznego choroby podsta-
wowej i chorób współistniejących;
— ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowych (patrz rozdział 3.10);
— tolerancji wysiłku;
— dopuszczalnych form treningu, jego intensyw- ności i sposobu zabezpieczenia pacjenta.
Przeciwwskazania do kinezyterapii
Bezwzględnym przeciwwskazaniem do kinezy- terapii są stany bezpośredniego zagrożenia życia oraz niestabilny przebieg chorób układu krążenia.
Specjalnego dostosowania lub okresowego za-
przestania kinezyterapii (zwłaszcza w II i III etapie rehabilitacji) wymagają następujące stany:
— źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze;
— ortostatyczny spadek wartości ciśnienia tęt- niczego ponad 20 mm Hg z objawami klinicz- nymi;
— niepoddająca się leczeniu zatokowa tachykar- dia wynosząca powyżej 100/min;
— złośliwe komorowe zaburzenia rytmu serca;
— wyzwalane wysiłkiem nadkomorowe i komoro- we zaburzenia rytmu;
— stały blok przedsionkowo-komorowy III stop- nia, jeżeli istotnie upośledza tolerancję wy- siłku;
— wyzwalane wysiłkiem zaburzenia przewodze- nia przedsionkowo-komorowego i śródkomoro- wego;
— wywołana wysiłkiem bradykardia;
— zwężenie zastawek znacznego stopnia;
— kardiomiopatia ze zwężeniem drogi odpływu;
— niedokrwienne obniżenie odcinka ST ≥ 2 mm w spoczynkowym badaniu EKG;
— niewyrównana niewydolność serca;
— ostre stany zapalne i niewyrównane choroby współistniejące;
— powikłania pooperacyjne.
Przerwanie treningu
Trening należy przerwać w przypadku wystąpienia:
— bólu w klatce piersiowej;
— duszności;
— nadmiernego zmęczenia;
— zawrotów głowy;
— uczucia osłabienia;
— przyspieszenia tętna (w I etapie o ponad 20/min, w II i III etapie powyżej założonego tętna tre- ningowego);
— zwolnienia tętna;
— braku przyrostu lub obniżenia wartości ciśnie- nia tętniczego skojarzone z objawami klinicz- nymi (dławica, duszność, zmęczenie);
— wzrostu wartości ciśnienia tętniczego: I etap
— skurczowego ponad 40 mm Hg i/lub rozkur- czowego ponad 20 mm Hg w stosunku do wyj- ściowego; II i III etap — skurczowego powy- żej 200 mm Hg i/lub rozkurczowego powyżej
110 mm Hg;
— groźnych zaburzeń rytmu i/lub przewodzenia;
— obniżenia lub uniesienia odcinka ST o ponad 1 mm w porównaniu z zapisem spoczynkowym (doty- czy odprowadzeń bez patologicznego załamka Q).
A20
www.fc.viamedica.pl
Metody terapeutyczne w rehabilitacji kardiologicznej
Sposób określania intensywności wysiłku i wielkości obciążeń treningowych
U każdego chorego poddawanego kinezytera- pii należy określić intensywność treningu i wielkość obciążeń treningowych. Do tego celu można wyko- rzystać różne metody, np.:
— obliczenie intensywności zalecanego wysiłku na podstawie wyniku testu wysiłkowego (tzw. rezerwy tętna), a następnie wyliczenie tętna treningowego według wzorów:
Rezerwa tętna = maksymalne tętno wysiłkowe –
– tętno spoczynkowe
Tętno treningowe = tętno spoczynkowe +
+ 40–80% rezerwy tętna
Przykład:
Tętno spoczynkowe: 80/min Maksymalne tętno wysiłkowe: 130/min Rezerwa tętna: 130/min – 80/min = 50/min
40–80% rezerwy tętna: 20–40/min
Tętno treningowe: 80/min + 20–40/min = 100–
–120/min
— określenie odsetka maksymalnego tętna uzy- skanego w czasie testu wysiłkowego (w prak- tyce ok. 60–85% tętna maksymalnego) — mało przydatne lub całkowicie nieprzydatne u pa- cjentów, u których w czasie próby wysiłkowej tętno wysiłkowe osiąga niskie wartości mak- symalne i/lub tętno spoczynkowe osiąga war- tości wysokie; wyliczone w ten sposób tętno treningowe może okazać się niższe od tętna spoczynkowego (patrz przykład poniżej)
Przykład:
Tętno spoczynkowe: 80/min
Maksymalne tętno wysiłkowe: 130/min
Tętno treningowe: 60–85% maksymalnego tętna wy- siłkowego (130/min) = 78–110/min
— określenie obciążenia w watach lub w MET (przy korzystaniu ze sprzętu do ćwiczeń z wy- skalowanym obciążeniem) — wielkość obciąże- nia, zależna od modelu zastosowanego trenin- gu, powinna wynosić 40–70% maksymalnego obciążenia tolerowanego w próbie wysiłkowej.
Przykład:
Maksymalne tolerowane obciążenie: 100 W Obciążenie treningowe: 40–70 W
— subiektywną skalę oceny ciężkości pracy w punktach według Borga (patrz rozdział 3.2)
— zaleca się stosowanie intensywności na po- ziomie 11–14 pkt;
— określenie wielkości progu wentylacyjnego (VAT) w badaniu spiroergometrycznym (patrz rozdział 3.3) — w praktyce stosuje się obcią- żenia około 10% poniżej obciążenia, przy któ- rym wystąpił VAT;
— określenie szczytowego zużycia tlenu (peakVO2) w badaniu spiroergometrycznym (patrz rozdział 3.3) — w praktyce stosuje się obciążenia, przy których zużycie tlenu wynosi
40–80% peakVO2.
Czas trwania treningu i jego częstotliwość
W II i III etapie rehabilitacji sesje treningowe należy przeprowadzać 3–5 dni w tygodniu. Ćwiczenia powinny trwać co najmniej 30–45 min dziennie, a łączny dobowy wydatek kaloryczny powinien wyno- sić 160–300 kcal. Powyższe założenia nie dotyczą pa- cjentów z niewydolnością serca i niską tolerancją wy- siłku, u których zaleca się indywidualne dobieranie czasu trwania i częstotliwości ćwiczeń o zdecydowa- nie niższym wydatku kalorycznym (patrz rozdział 5.6).
Rodzaje treningów
W II i III etapie rehabilitacji stosuje się trening wytrzymałościowy oraz ćwiczenia oporowe. Uzupeł- nieniem kinezyterapii powinien być zestaw ćwiczeń ogólnousprawniających, obejmujący ćwiczenia rozluź- niające, rozciągające, równoważne i zręcznościowe.
Trening wytrzymałościowy. Istotą treningu
wytrzymałościowego jest wydłużone w czasie wy- konywanie wysiłków dynamicznych o odpowiednio dobranej intensywności. Trening można prowadzić w formie interwałowej lub ciągłej. Formę interwa- łową zaleca się szczególnie u pacjentów z niską to- lerancją wysiłku ograniczanego dławicą piersiową, niewydolnością oddechową, chorobami naczyń obwo- dowych i osłabioną siłą mięśniową. Wysiłki typu cią- głego zaleca się osobom z dobrą tolerancją wysiłku.
Ćwiczenia można wykonywać na sali gimna- stycznej z wykorzystaniem stacjonarnych urządzeń, takich jak: cykloergometr lub bieżnia, oraz w tere- nie (marsz, jazda na rowerze, pływanie itp.).
Trening oporowy. W rehabilitacji kardiolo- gicznej zaleca się również elementy ćwiczeń opo- rowych, które umożliwiają poprawę siły mięśniowej, zmniejszającej się w sposób naturalny z wiekiem, a także w wyniku prowadzenia siedzącego trybu życia oraz dłuższego unieruchomienia.
Ćwiczenia oporowe można wdrażać od II eta- pu rehabilitacji, po co najmniej tygodniu stosowa- nia dobrze tolerowanych i nadzorowanych ćwiczeń wytrzymałościowych. W przypadku chorych po za- biegach pomostowania aortalno-wieńcowego ćwi-
www.fc.viamedica.pl
A21
Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A
czenia oporowe można zalecić po uzyskaniu całko- witej stabilizacji mostka (patrz rozdział 5.4).
Trening oporowy w rehabilitacji kardiologicz- nej powinien spełniać następujące warunki:
— powinien być prowadzony 2–3 razy w tygodniu;
— początkowe obciążenie powinno być tak dobra- ne, aby pacjent mógł wykonać 12–15 powtórzeń danego ćwiczenia, angażując około 30–50% maksymalnej siły mięśniowej;
— serię można wykonywać 1–3 razy;
— przerwy miedzy seriami powinny wynosić 30–60 s;
— zaleca się wykonywanie zestawu 8–10 ćwiczeń angażujących różne grupy mięśniowe;
— ćwiczenia powinny być wykonywane z inten- sywnością odczuwaną przez pacjenta na pozio- mie 11–13 pkt według skali Borga.
Ćwiczenia oporowe można przeprowadzać w formie treningu stacyjnego, umożliwiającego an- gażowanie na kolejnych stanowiskach różnych grup mięśniowych. W wybranych przypadkach, np. u cho- rych z niewydolnością serca i po transplantacji ser- ca, zaleca się trening pojedynczych grup mięśnio- wych (np. prostowników kolana).
Poszczególne ćwiczenia powinny być zsynchro- nizowane z oddechem (wydech w fazie oporu), wyko- nywane wolno, z przestrzeganiem wykonania pełne- go zakresu ruchu o niezbyt wydłużonej komponencie statycznej, np. długie i silne ściskanie przyrządu.
Bezpieczeństwo treningu
Na bezpieczeństwie treningu wpływają nastę- pujące elementy:
— edukacja pacjenta, która obejmuje:
• zwrócenie uwagi na konieczność sygnalizowa- nia niepokojących objawów pojawiajacych się w trakcie ćwiczeń (np. ból w klatce piersio- wej, duszność, zawroty głowy, zmęczenie),
• nauczenie prawidłowej metodyki ćwiczeń: rozgrzewka, trening właściwy, wyciszenie, unikanie nagłego zaprzestania ćwiczeń o większej intensywności, unikanie przyj- mowania pozycji ciała i ćwiczeń utrudnia- jących swobodne oddychanie,
• naukę pomiaru tętna,
• zwrócenie uwagi na zwiększone ryzyko ćwiczeń wykonywanych w nieodpowied- nich warunkach atmosferycznych (np. wy- soka wilgotność, mróz, upał, silny wiatr),
• zmiana zasad gier rekreacyjnych — zmi-
nimalizowanie, a w miarę możliwości wy- eliminowanie współzawodnictwa;
— nadzór nad ćwiczeniami, który obejmuje:
• pomiar tętna i ciśnienia tętniczego przed rozpoczęciem, w trakcie i po jego zakoń- czeniu treningu,
• stosowanie stałego lub okresowego monito- rowania zapisu EKG u pacjentów z wysokim, a w miarę możliwości także ze średnim ry- zykiem wystąpienia zdarzeń sercowych;
— możliwość udzielenia natychmiastowej pomo- cy medycznej, obejmująca:
• okresowe szkolenia zespołu medycznego
w zakresie organizacji i udzielania pierw- szej pomocy,
• wyposażenie sali gimnastycznej (patrz od-
powiedni rozdział),
• w przypadku rehabilitacji w warunkach do- mowych — konieczny system łączności umożliwiający natychmiastowy kontakt z placówką medyczną;
— edukacja rodziny, która obejmuje:
• szkolenie w zakresie zasad udzielania pierwszej pomocy,
• informację o chorobie, wskazanych i prze-
ciwwskazanych rodzajach aktywności ru- chowej oraz ryzyku wykonywania nieodpo- wiednio dobranych ćwiczeń.
Zasady kinezyterapii na różnych etapach rehabilitacji kardiologicznej
Etap I
Proponowany tryb postępowania z chorym w ostrym okresie choroby obejmuje:
— w trakcie unieruchomienia możliwość przyłóż- kowej toalety;
— po 1–2 dobach stabilizacji stanu chorego moż-
liwość samodzielnej toalety, kąpieli z asystą, brania natrysku, spacerowania wokół łóżka.
Po uzyskaniu stabilizacji wprowadza się stop-
niowe usprawnianie nadzorowane przez fizjotera- peutę. Rozpoczyna się od ćwiczeń oddechowych, relaksacyjnych, dynamicznych małych, a następnie dużych grup mięśniowych. Równolegle stopniowo przystępuje się do uruchamiania pacjenta poprzez siadanie, pionizację, spacery, chodzenie po scho- dach. Tempo wdrażania kolejnych elementów mo- bilizacji zależy od rodzaju choroby i ewentualnych powikłań ostrej fazy.
Wystąpienie wszelkiego rodzaju powikłań wy- magających dodatkowej terapii zmusza do wydłu- żenia tego okresu rehabilitacji.
Kinezyterapia w I etapie rehabilitacji powinna odbywać się jednocześnie z monitorowaniem zapi- su EKG (monitor stacjonarny, telemetria).
Modele rehabilitacji i schematy ćwiczeń za- mieszczono w tabelach 4.1 i 4.2.
Uwaga! Wybór jednego z modeli grupy A za-
leży od rodzaju jednostki chorobowej, stopnia uszkodzenia mięśnia sercowego, rodzaju przepro-
A22 www.fc.viamedica.pl
Metody terapeutyczne w rehabilitacji kardiologicznej
Tabela 4.1. Modele I etapu rehabilitacji*
A B
Niepowikłany przebieg ostrego okresu Powikłany przebieg ostrego okresu choroby choroby lub zabiegu operacyjnego lub zabiegu operacyjnego lub wczesnego
i wczesnego okresu pooperacyjnego okresu pooperacyjnego
A 1: 4–7 dni A 2: 7–10 dni > 10 dni
*Według Rudnickiego i wsp., zmodyfikowane
Tabela 4.2. Zakres uruchomienia i kinezyterapii w poszczególnych okresach I etapu rehabilitacji*
Okres I Okres II Okres III
A 1 A 2 B A 1 A 2 B A 1 A 2 B Doby: Doby: Doby: Doby: Doby: Doby: Doby: Doby: Doby:
1–2 1–2 1–7 2–4 3–5 8–10 3–7 6–10 > 10
Pozycja leżąca, półsiedząca, ewentualnie w fotelu
Obracanie na boki
Jedzenie w pozycji półsiedzącej
Basen w pozycji półsiedzącej lub na wózku przyłóżkowym
Mycie i golenie w łóżku
Ćwiczenia w pozycji leżącej
(5–10 min):
— ćwiczenia oddechowe
i oddechowe pogłębione
— ćwiczenia izometryczne wy- branych grup mięśniowych (od 2. doby)
— ćwiczenia dynamiczne małych grup mięśniowych (od 2. doby)
— ćwiczenia rozluźniające
Czynne siadanie w fotelu z opuszczonymi nogami
Samoobsługa w zakresie posiłków i toalety (na siedząco)
Wywożenie do toalety
Pionizacja i poruszanie się w obrębie sali
Ćwiczenia w pozycji leżącej i siedzącej (10–15 min):
— ćwiczenia z okresu I
— ćwiczenia dynamiczne kończyn górnych i dolnych
— ćwiczenia dynamiczne koordynacyjne
Pełna samoobsługa
Toaleta w łazience
Dłuższe spacery po korytarzu
Chodzenie po schodach do pierwszego piętra
Ćwiczenia w pozycji leżącej, siedzącej, stojącej i w marszu (15–20 min):
— ćwiczenia z okresu I i II
— stopniowe zwiększanie dystansu marszu do 200 m
*Według Rudnickiego i wsp., zmodyfikowane
wadzonej interwencji oraz efektywności uspraw- niania.
Przejście do kolejnego okresu uruchamiania
i kinezyterapii zależy od stanu klinicznego i dobrej tolerancji aktualnie stosowanych ćwiczeń.
Zaleca się powtarzanie ćwiczeń 2 razy dziennie.
W celu zachowania ciągłości rehabilitacji ćwiczenia należy wykonywać przez wszystkie dni tygodnia.
Etap II
Zakres kinezyterapii w II etapie rehabilitacji powinien być uzależniony od wydolności fizycznej pacjenta, a także od stopnia ryzyka wystąpienia po- wikłań (patrz rozdział 3.10). Wydolność fizyczna i sto- pień ryzyka są najważniejszymi kryteriami kwalifi- kacji chorego do jednego z czterech modeli rehabili- tacji II etapu — A, B, C lub D (tab. 4.3).
Etap II rehabilitacji można przeprowadzić
w formie stacjonarnej lub ambulatoryjnej:
— forma stacjonarna — ćwiczenia 5 dni w tygodniu, wszystkie treningi nadzorowane medycznie;
— forma ambulatoryjna — ćwiczenia 3–5 dni w ty-
godniu, w tym 3 dni w tygodniu treningi nad- zorowane medycznie.
Wszyscy pacjenci niezależnie od tolerancji wysiłku powinni uczestniczyć w codziennych spa- cerach trwających co najmniej 30–60 min.
Uwaga! Model treningu można, a niekiedy
należy zmienić, w zależności od sytuacji klinicznej i tolerancji dotychczasowych ćwiczeń.
Ćwiczenia indywidualne stosuje się także
u pacjentów ze schorzeniami współistniejącymi, uniemożliwiającymi włączenie do jednej z grup II etapu rehabilitacji oraz u chorych, u których nie można wykonać badania wysiłkowego.
Pacjentów w okresie do 14 dni po wystąpieniu incydentu sercowego lub zabiegu operacyjnym,
www.fc.viamedica.pl
A23
Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A
Tabela 4.3. Modele ćwiczeń w II etapie rehabilitacji*
Model Ryzyko Tolerancja Typy Częstotliwość Łączny czas Intensywność wysiłku trwania
A Małe Duża Trening wytrzymałościowy 3–5 dni/ 60–90 min/ 60–80% rezerwy
≥ 7 MET; o typie ciągłym na cyklo- /tydzień /dzień tętna lub
≥ 100 W ergometrze lub bieżni 50–70% obciążenia
Trening oporowy 2–3 dni/tydzień, maksymalnego
2–3 serie
Zestaw ćwiczeń 5 dni/tydzień ogólnousprawniających
B Średnie Duża Trening wytrzymałościowy 3–5 dni/ 45–60 min/ 50–60% rezerwy i średnia na cykloergometrze lub /tydzień /dzień tętna lub
≥ 5 MET; bieżni: 50% obciążenia
≥ 75 W — ciągły — dla pacjentów maksymalnego z dobrą tolerancją wysiłku
— interwałowy — dla pacjen- tów ze średnią tolerancją wysiłku
Trening oporowy 2–3 dni/tydzień,
1 seria
Zestaw ćwiczeń 5 dni/tydzień ogólnousprawniających
Duże Średnia, mała /dzień spieszenia
i bardzo mała o 10–15% tętna
< 6 MET; spoczynkowego
£ 75 W
*Według Rudnickiego i wsp., zmodyfikowane
niezależnie od tolerancji wysiłku i stopnia ryzyka, nie powinno się włączać do modelu A lub B.
Ćwiczenia w warunkach domowych. Jeśli
nie ma możliwości włączenia chorego do programu treningowego prowadzonego w warunkach stacjo- narnych lub ambulatoryjnych, pacjentowi wypisy- wanemu ze szpitala można zalecić wykonywanie ćwiczeń w warunkach domowych. Dotychczas jed- nak dostatecznie nie zweryfikowano wartości tej formy II etapu rehabilitacji. Nie ulega wątpliwości, że przed rozpoczęciem ćwiczeń należy w ośrodku kardiologicznym lub rehabilitacji kardiologicznej wykonać badanie wysiłkowe, a tolerancja zalecane- go programu treningu powinna być sprawdzona przez personel medyczny przeszkolony w zakresie rehabilitacji kardiologicznej.
Warunki bezpieczeństwa treningu. Pacjent powinien mieć możliwość co najmniej kontaktu te- lefonicznego z ośrodkiem kardiologicznym lub
ośrodkiem rehabilitacji kardiologicznej, natomiast rodzina chorego powinna być przeszkolona w zakre- sie udzielania pierwszej pomocy.
Etap III
Program zajęć ruchowych III etapu rehabilita- cji kardiologicznej można realizować według jedne- go z trzech modeli (A, B lub C) przedstawionych w tabelach 4.4–4.6.
Zakwalifikowanie do modelu treningowego za- leży od oceny globalnego ryzyka secowo-naczynio- wego u danego chorego (patrz rozdział 3.10).
Uwaga! We wszystkich modelach kinezytera- pii po zakończeniu każdego okresu rehabilitacji na- leży kompleksowo ocenić ryzyko i w zależności od wyników badań można zakwalifikować pacjenta do innego modelu ćwiczeń.
Uwaga! U pacjentów z grupy średniego ryzyka o bardzo niskiej tolerancji wysiłku oraz z grupy wy- sokiego ryzyka o średniej, niskiej lub bardzo niskiej
A24 www.fc.viamedica.pl
Metody terapeutyczne w rehabilitacji kardiologicznej
Tabela 4.4. Model A ćwiczeń dla pacjentów z małym ryzykiem — w III etapie rehabilitacji*
Czas trwania Częstotliwość Rodzaj ćwiczeń Intensywność
Okres I 2–3 miesiące 3 dni w tygodniu 1. Kontrolowany medycznie 60–80% rezerwy tętna lub po 45 min trening na cykloergometrze 50–70% obciążenia mak-
lub bieżni — interwałowy symalnego (u pacjentów lub ciągły z tolerancją wysiłku:
2. Ćwiczenia dynamiczne na ≥ 7 MET; ≥ 100 W)
sali gimnastycznej
Okres II 3 miesiące 3 dni w tygodniu 1. Trening na cykloergometrze 60–80% rezerwy tętna lub po 45 min lub bieżni — interwałowy 50–70% obciążenia mak-
lub ciągły symalnego (u pacjentów
2. Ćwiczenia dynamiczne na sali z tolerancją wysiłku:
gimnastycznej ≥ 7 MET; ≥ 100 W)
3. Trening oporowy w formie stacyjnej — 2–3 cykle
Okres III Bez limitu 3 dni w tygodniu 1. Ćwiczenia grupowe na sali 60–80% rezerwy tętna lub czasowego po 45–60 min gimnastycznej (1–2 razy 50–70% obciążenia mak-
w tygodniu) symalnego (u pacjentów
2. Elementy gier zespołowych, z tolerancją wysiłku:
np. gra w piłkę siatkową bez wys- ≥ 7 MET; ≥ 100 W)
koku do piłki, rzuty piłki do kosza
3. Ćwiczenia indywidualne: marsz, marszotrucht, jazda na rowerze, pływanie
*Według Rudnickiego i wsp., zmodyfikowane; Trening powinien nadzorować fizjoterapeuta i powinien odbywać się w pla- cówce, na terenie której znajduje się lekarz. We wszystkich okresach należy zalecać dodatkowo zajęcia uzupełniające, np. ćwi- czenia ogólnousprawniające 2 razy dziennie po 10–15 min o intensywności tak dobranej, aby przyrost tętna nie przekraczał 30% wartości spoczynkowej.
Tabela 4.5. Model B ćwiczeń dla pacjentów ze średnim ryzykiem i dobrą tolerancją wysiłku — w III eta- pie rehabilitacji*
Czas trwania Częstotliwość Rodzaj ćwiczeń Intensywność
Okres I 2–3 miesiące 3 dni w tygodniu 1. Kontrolowany medycznie 40–50% rezerwy tętna lub po 30–40 min (ze stałym monitorowanie zapisu 40–50% obciążenia mak-
EKG) trening interwałowy na symalnego
cykloergometrze lub bieżni
2. Ćwiczenia dynamiczne na sali gimnastycznej
Okres II 3 miesiące 3 dni w tygodniu 1. Kontrolowany medycznie 50–60% rezerwy tętna lub po 45 min trening interwałowy na cyklo- 50% obciążenia maksy-
ergometrze lub bieżni malnego
2. Ćwiczenia na sali gimnastycznej
3. Trening oporowy w formie stacyjnej — 1 cykl
Okres III Bez limitu 3 dni w tygodniu 1. Ćwiczenia grupowe na sali gim- 50–60% rezerwy tętna lub czasowego po 45–60 min nastycznej (1–2 razy w tygodniu) 50% obciążenia maksy-
2. Elementy gier zespołowych, np. gra w piłkę siatkową bez wyskoku do piłki, rzuty piłki do kosza
3. Ćwiczenia indywidualne: marsz, jazda na rowerze
Okresowo niektóre treningi powinny być nadzorowane medycznie
malnego
*Według Rudnickiego i wsp., zmodyfikowane; Trening powinien nadzorować fizjoterapeuta i powinien odbywać się w pla- cówce, na terenie której znajduje się lekarz. We wszystkich okresach należy zalecać dodatkowo zajęcia uzupełniające, np. ćwi- czenia ogólnousprawniające 2 razy dzienne po 10–15 min o intensywności tak dobranej, aby przyrost tętna nie przekraczał 20% wartości spoczynkowej.
www.fc.viamedica.pl
A25
Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A
Tabela 4.6. Model C ćwiczeń — dla pacjentów ze średnim ryzykiem i średnią lub małą tolerancją wysił- ku oraz z dużym ryzykiem, ale dobrą tolerancją wysiłku — w III etapie rehabilitacji*
Czas trwania Częstotliwość Rodzaj ćwiczeń Intensywność
Okres I 2–3 miesiące 3 dni w tygodniu 1. Indywidualny kontrolowany 40–50% rezerwy tętna lub po 30 min medycznie (ze stałym monitorowa- 40–50% obciążenia mak-
niem zapisu EKG) trening inter- symalnego wałowy na cykloergometrze
lub bieżni
2. Indywidualne ćwiczenia ogólnousprawniające na sali gimnastycznej
Okres II 3 miesiące 3 dni w tygodniu 1. Indywidualny kontrolowany 50–60% rezerwy tętna lub po 45 min medycznie trening interwałowy 50% obciążenia maksy-
na cykloergometrze lub bieżni malnego
2. Ćwiczenia ogólnousprawniające na sali gimnastycznej
Okres III Bez limitu 3 dni w tygodniu 1. Ćwiczenia grupowe na sali gim- 50–60% rezerwy tętna lub czasowego po 45 min nastycznej (1–2 razy w tygodniu) 50% obciążenia maksy-
2. Ćwiczenia indywidualne: marsz, ćwiczenia ogólnousprawniające
Okresowo niektóre treningi powinny być nadzorowane medycznie
malnego
*Według Rudnickiego i wsp., zmodyfikowane; Trening powinien nadzorować fizjoterapeuta i powinien odbywać się
w placówce, na terenie której znajduje się lekarz. We wszystkich okresach należy zalecać dodatkowo zajęcia uzupełnia- jące, np. ćwiczenia ogólnousprawniające 2 razy dzienne po 10–15 min o intensywności dobranej tak, aby przyrost tętna nie przekraczał 20% wartości spoczynkowej
tolerancji wysiłku należy przeprowadzać zajęcia in- dywidualne, jak w modelu D etapu II rehabilitacji.
Piśmiennictwo
Ades P.A. Cardiac rehabilitation and secondary preven- tion of coronary heart disease. N. Engl. J. Med. 2001;
345: 892–902.
American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. Wyd. 3. Champaign, IL. Human Kinetics Publishers; 1999.
Balady G.J., Ades P.A., Comoss P. i wsp. Core compo- nents of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. A statement for healthcare professionals from the American Heart association and the Ameri- can Association of Cardiovascular and Pulmonary Re- habilitation. Circulation 2000; 102: 1069–1073.
Dylewicz P., Przywarska I., Borowicz-Bieńkowska S.
Zasady rehabilitacji pozawałowej. W: Opolski G., Fili- piak K.J., Poloński L. (red.). Ostre zespoły wieńcowe. Urban & Partner, Wrocław 2002: 466–471.
Fletcher D.F., Balady G.J., Amsterdam E.A. i wsp.
Exercise standards for testing and training: a state- ment for healthcare professionals from the Ameri- can Heart Association. Circulation 2001; 104: 1694–
–1740.
Giannuzzi P. Saner H., Björnstad P. i wsp. Secondary Prevention Through Cardiac Rehabilitation. Position Paper of the Working Group on Cardiac Rehabilita- tion and Exercise Physiology of the European Soci- ety of Cardiology. Eur. Heart J. 2003; 24: 1273–
–1278.
Meyer K. Richtlinien zur Methodik der Bewegungsthera- pie in stationärer Rehabilitation von Herzpatienten. Herz Kreislauf 1993; 25: 9–10.
Piña I.L., Apstein C.S., Balady G.J. i wsp. Exercise and Heart Failure. A Statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation 2003; 107: 1210–1225.
World Health Organization Expert Committee on Reha- bilitation after Cardiovascular Diseases, with Special Emphasis on Developing Countries. Rehabilitation af- ter cardiovascular diseases, with special emphasis on developing countries: report of a WHO expert com- mittee. WHO, Geneva World Health Organ. Tech. Rep. Ser. 1993; 831: 1–122.
Rudnicki S. Rehabilitacja w chorobach układu krążenia
i po operacjach serca. W: Kwolek A. (red.). Rehabili- tacja medyczna. T. II. Urban & Partner, Wrocław 2003:
309–338.
Thompson P.D., Buchner D., Piña I.L., Balady G.J., Williams M.A. i wsp. Exercise and physical activity in
A26 www.fc.viamedica.pl
Metody terapeutyczne w rehabilitacji kardiologicznej
the prevention and treatment of atherosclerotic car- diovascular disease. A statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Re- habilitation, and Prevention) and the Council on Nu- trition, Physical Activity, and Metabolism (Subcom- mittee on Physical Activity). Circulation 2003; 107:
3109–3116.
Thompson P.D., Crouse S.F., Goodpaster B. i wsp. The acute versus the chronic response to exercise. Med. Sci. Sports Exerc. 2001; 33 (supl.): S438–S445.
Wenger N.K., Smith L.K., Froelicher E.S., Comoss P. Cardiac rehabilitation. A guide to practice in the 21st century. Marcel Dekker, Inc., New York, Basel 1999.
4.2. Wybrane zagadnienia farmakoterapii
Farmakoterapia w trakcie rehabilitacji kardio- logicznej powinna być stosowana zgodnie z odpo- wiednimi zaleceniami PTK. Wiadomo jednak, że wysiłek fizyczny zmienia m.in. dystrybucję przepły- wu krwi w organizmie, motorykę przewodu pokar- mowego, ciepłotę ciała i pH płynów ustrojowych. W przypadku niektórych grup leków może to wpły- wać na ich farmakokinetykę i/lub efekt farmakody- namiczny.
Leczenie przeciwzakrzepowe
i przeciwpłytkowe a wysiłek fizyczny
Chorzy stosujący terapię przeciwzakrzepową i poddawani rehabilitacji kardiologicznej powinni brać udział w ćwiczeniach fizycznych i uprawiać dys- cypliny sportowe o małej urazowości.
U pacjentów, u których stosuje się w trakcie treningu rehabilitacyjnego leki przeciwkrzepliwe, należy częściej kontrolować wskaźnik INR (inter- national normalized ratio), a gdy przekroczy on wartość 4,0, trzeba na jakiś czas przerwać trening fizyczny.
Stosowana dawka kwasu acetylosalicylowego nie wymaga modyfikacji.
Leki blokujące receptory
b-adrenergiczne a wysiłek fizyczny
Leki blokujące receptory b-adrenergiczne są u pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi sto- sowane powszechnie, a rezygnacja z terapii nimi jest jest uzasadniona jedynie wówczas, gdy istnieją prze- ciwwskazania do ich podawania. Odpowiednio zapla- nowany wysiłek fizyczny nie jest takim przeciw- wskazaniem. Należy jednak zaznaczyć, że b-bloke- ry zmieniają reakcję układu krążenia na wysiłek, ocenianą na podstawie częstotliwości rytmu serca, a także zwykle zmniejszają stopień wzrostu ciśnie- nia tętniczego podczas wysiłku.
Dlatego nie należy odstawiać b-blokerów przed badaniami, na podstawie których planuje się trening fizyczny. Ponadto cykle treningowe trzeba realizo- wać w trakcie terapii tymi lekami, analizując nie tylko uznane wskaźniki (częstotliwość rytmu ser- ca, ciśnienie tętnicze), ale także zwracając szcze- gólną uwagę na oceniane za pomocą skali Borga oznaki zmęczenia oraz wskaźniki wykonanej pracy i pokonanych obciążeń.
Jeśli w trakcie rehabilitacji, mimo prawidłowo
zaprogramowanego treningu, występują objawy de- stabilizacji obrazu klinicznego lub pogorsza się to- lerancja obciążeń treningowych, należy zawsze przeanalizować ewentualny związek tych zjawisk z terapią, w tym z terapią b-blokerami, i rozważyć modyfikację leczenia i/lub zasad treningu.
Leki blokujące receptory
a-adrenergiczne a wysiłek fizyczny
Leki blokujące receptory a-adrenergiczne po zakończeniu wysiłku mogą powodować objawowe spadki ciśnienia.
Leki moczopędne a wysiłek fizyczny
Leczenie diuretykami zmniejsza objętość oso- cza, co powoduje, że w pierwszych dniach od włą- czenia terapii szczytowe zużycie tlenu (peakVO2) zmniejsza się o około 10%. Przy długotrwałym le- czeniu efekt ten zanika.
Glikozydy naparstnicy a wysiłek fizyczny
U zdrowych osób przewlekłe podawanie gliko- zydów naparstnicy redukuje częstotliwość skur- czów serca w spoczynku i podczas wysiłku, ale nie wpływa na wartość peakVO2. Natomiast dłuższy wysiłek może powodować istotne, ale indywidual- nie bardzo zmienne obniżenie stężenia digoksyny w surowicy, zależne od zwiększonego wychwytu leku przez mięśnie szkieletowe. Nie wiadomo jed- nak, czy ma to istotne znaczenie kliniczne.
Leki przeciwcukrzycowe a wysiłek fizyczny
Wysiłek fizyczny zwiększa wrażliwość na insu- linę oraz transport glukozy do komórek mięśnio- wych. Inne, wcześniej występujące (szybsze odna- wianie glikogenu) lub dłużej trwające (zwiększenie całkowitego metabolizmu) procesy adaptacyjne, powodują zmniejszenie zapotrzebowania podstawo- wego i poposiłkowego na insulinę. Dlatego szcze- gólnie u chorych na cukrzycę typu 1 programowi ćwiczeń fizycznych powinny towarzyszyć: zmiana diety i zmniejszenie dawki insuliny. Należy jednak pamiętać, że już po 1 lub 2 dniach przerwy w wyko-
www.fc.viamedica.pl
A27
Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A
nywaniu ćwiczeń fizycznych zapotrzebowanie na insulinę zaczyna się ponownie zwiększać.
Podstawowe zalecenia postępowania w rehabi- litacji fizycznej pacjentów kardiologicznych chorych na cukrzycę są następujące:
— w cukrzycy typu 1 glikemię należy monitoro- wać przed rozpoczęciem, podczas i po zakoń- czeniu wysiłku;
— 1–2 godziny przed wysiłkiem należy spożyć po- siłek;
— przy długotrwałym wysiłku należy spożywać dodatkowe ilości węglowodanów;
— przed wysiłkiem należy zmniejszyć dawkę in-
suliny o co najmniej 10–20%;
— wysiłek należy podejmować nie wcześniej niż
1–2 godziny od iniekcji insuliny;
— kolejną iniekcję insuliny należy opóźnić o 1–2 go- dziny po wysiłku;
— wysiłku nie należy rozpoczynać, gdy glikemia
przekracza 300 mg%;
— należy obserwować indywidualne reakcje na wysiłek i dostosować do nich optymalne formy treningu.
U chorych na cukrzycę typu 2 przestrzeganie tak ścisłych zaleceń nie jest konieczne. Wystarczy oznaczenie glikemii przed wysiłkiem i po jego za- kończeniu oraz powtórzenie tych badań po kilku dniach treningu. Zwykle pacjenci ci po gimnastyce nie potrzebują dodatkowej porcji węglowodanów. Należy jednak pamiętać, że u osób przyjmujących długodziałające pochodne sulfonylomocznika po in- tensywnym treningu występuje zwiększone ryzy- ko hipoglikemii.
Piśmiennictwo
ACCP quidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of throbosis. Chest 2001; 119: 8–38, 64–
–94, 228–336.
Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca. Rekomen- dacje Komisji Profilaktyki PTK. Kardiol. Pol. 2000;
53: supl. 1.
Sawrymowicz M., Doździk M., Gawrońska-Szklarz B., Wójcik J. Wpływ wysiłku fizycznego na farmakokine- tykę kwasu acetylosalicylowego. Problemy Terapii Monitorowanej 1996; 7: 62–66.
Standardy PTK. Choroba niedokrwienna serca. Kardiol.
Pol. 1996; 44: 71–79.
Standardy PTK. Leczenie przeciwzakrzepowe w choro- bach układu krążenia. Kardiol. Pol. 1996; 44: 458–
–463.
Wenger N.K., Smith L.K., Froelicher E.S., Comoss P. Car- diac rehabilitation. A guide to practice in the 21st cen-
tury. Marcel Dekker, Inc., New York, Basel 1999.
American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. Champaign, IL. Human Kinetics Publishers; 1999.
Opie L.H., Sonnenblik E.H., Kaplan N.M., Thadani U. Beta-
-blocking agents. W: Opie L.H. (red.) Drugs for the heart. Wyd. 3. W.B. Saunders, Philadelphia 1991: 1–25. American Diabetes Association. Clinical practice recom- mendations 1998. Ddiabetes mellitus and exercise.
Diabetes Care 1998; 21 (supl. 1): S40–S44.
4.3. Oddziaływanie psychologiczne
Przez oddziaływanie psychologiczne należy rozumieć zarówno czynności o charakterze diagno- stycznym, jak i czynności psychoterapeutyczne, a także psychoedukację.
Prezentowane standardy uwzględniają specy-
fikę postępowania rehabilitacyjnego u osób ze scho- rzeniami kardiologicznymi w Polsce (etapowość rehabilitacji) oraz wypracowane w trakcie ostatnich dziesięcioleci sposoby ujęcia psychologicznych pro- blemów w kardiologii (tab. 4.7).
Postępowanie diagnostyczne
W I etapie rehabilitacji u wszystkich pacjentów zaleca się ocenę:
— poziomu lęku;
— depresji;
a także w większości przypadków:
— gniewu (wrogości);
— zaprzeczania.
W tym celu opracowano odpowiednie metody pomiaru, które stosuje się w praktyce klinicznej:
— Kwestionariusz Samopoczucia — służy do
badania lęku; został skonstruowany na podsta- wie pytań opracowanych przez grupę eksper- tów WHO. Badany odpowiada na pytania, wy- bierając jedną z dwóch odpowiedzi (Tak/Nie). Ponieważ wszystkie pytania są diagnostyczne, uzyskany wynik jest niezwykle łatwy do inter- pretacji. Za każdą odpowiedź pacjent uzyskuje
1 pkt, suma punktów wskazuje na nasilenie lęku;
— Krótka Skala Oceny Nastroju (KSON) — po- zwala na dokonanie oceny nastroju od wzmo- żonego przygnębienia do depresji. Wynik jest ujmowany w postaci wartości liczbowej od 0 do
63. Im wyższy wynik, tym większe nasilenie depresji;
— Kwestionariusz Gniewu — służy do pomia- ru częstości występowania gniewu oraz soma- tycznych i behawioralnych symptomów jemu towarzyszących. Wynik przedstawiany jest w postaci liczbowej.
A28 www.fc.viamedica.pl
Metody terapeutyczne w rehabilitacji kardiologicznej
Tabela 4.7. Cechy i reakcje psychiczne występujące u chorych, traktowane jako wskaźniki przebiegu te- rapii i rehabilitacji kardiologicznej oraz metody ich badania
Etap Cechy i reakcje psychiczne Metody badań
I 1. Poziom lęku 1. Kwestionariusz Samopoczucia — J. Tylka
2. Podstawowy nastrój 2. Krótka Skala Oceny Nastroju (KSON) — J. Tylka
3. Gniew, wrogość 3. Skala Gniewu
II 1. Lęk 1. Skala Oceny Psychologicznych Efektów
2. Depresja Rehabilitacji (SOPER) — J. Tylka
3. Obraz siebie 2. Kwestionariusz STAI — C.D. Spielberger
4. Postawa wobec choroby i jej następstw 3. Kwestionariusz Becka
5. Postawa wobec przyszłości i celów życiowych
6. Napięcie psychiczne
III 1. Typ zachowania 1. Skala Framingham
2. Wsparcie społeczne/brak wsparcia 2. Kwestionariusz Wsparcia Społecznego — J. Barrera
3. Jakość życia 3. Kwestionariusz SF-36
W II etapie rehabilitacji, podobnie jak w pierw- szym, ocena psychologiczna dotyczy również lęku i depresji, a ponadto ważnych dla przebiegu rehabi- litacji wskaźników, takich jak: postawa wobec tera- pii, celów życiowych i przyszłości. W tym przypad- ku do oceny stosuje się:
— Skalę Oceny Psychologicznych Efektów
Rehabilitacji (SOPER) — opracowaną i sprawdzoną w licznych programach badaw- czych, umożliwiającą ocenę powyższych wskaź- ników. Skala posiada pełną normalizację i jest łatwa w stosowaniu;
— Kwestionariusz STAI Spielbergera — który jest narzędziem służącym do pomiaru lęku, gniewu, ciekawości, rozumianych jako cecha i jako stan; jest on powszechnie znany i często wykorzystywany;
— Kwestionariusz Becka — najczęściej wyko- rzystywane narzędzie pomiaru nasilenia de- presji służący do oceny skuteczności leczenia i rehabilitacji chorych ze schorzeniami kardio- logicznymi, o czym świadczą liczne dane z pi- śmiennictwa.
Trzeci etap rehabilitacji to okres, w którym konieczne jest oszacowanie psychicznych oraz so- cjalnych czynników ryzyka, takich jak wzór zacho- wania i poziom wsparcia społecznego, a także oce- na jakości życia osoby rehabilitowanej. Proponowa- ne metody oceny to:
— Skala Framingham — wykorzystywana do pomiaru wzoru zachowania A;
— Kwestionariusz Wsparcia Społecznego;
— Kwestionariusz SF-36 — służący do oceny jakości życia.
Postępowanie psychoterapeutyczne
Do celów postępowania psychoterapeutyczne- go należą:
— wyeliminowanie lub redukcja negatywnych emocji: lęku, depresji, gniewu;
— wytworzenie pozytywnego nastawienia do cho-
roby, siebie samego, pracy i celów życiowych;
— zmiana „filozofii życiowej”, stylu życia i aktyw- ne zwalczanie czynników stanowiących ryzy- ko nawrotu choroby.
Sposoby oddziaływania
Etap I
— przekazanie informacji dotyczącej choroby w jej psy- chologicznym wymiarze (psychiczne przyczyny i konsekwencje choroby), w sposób adekwatny do możliwości poznawczych i emocjonalnych pacjenta;
— wysłuchiwanie zwierzeń i zachęcanie do mówie-
nia o sobie (uwalnianie napięcia emocjonalnego);
— aktywizowanie (zachęcanie do czytania, słucha- nia, nawiązywania kontaktów);
— psychoterapia podtrzymująca (wsparcie infor- macyjne i emocjonalne).
Etap II
— psychoedukacja — rola subiektywnych i obiek- tywnych czynników sprzyjających i niesprzy- jających terapii i rehabilitacji;
— elementy wsparcia emocjonalnego i wartościu- jącego, stymulujące poczucie zaufania do sie- bie i poczucie wartości;
— zmniejszenie napięcia psychicznego (przestroje- nie wegetatywnego układu nerwowego z nad- miernej aktywności sympatycznej w kierunku
www.fc.viamedica.pl
A29
Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A
zwiększenia aktywności parasympatycznej po- przez uczenie relaksu, ukazanie znaczenia wyko- nywania ćwiczeń fizycznych, odpoczynku i snu).
Etap III
— uczenie sposobów radzenia sobie ze stresem i pozbywania się czynności nawykowych pozosta- jących w ścisłym związku z czynnikami ryzyka;
— modyfikacja zachowania (szczególnie w przy- padku osób z tzw. wzorem zachowania A).
Piśmiennictwo
Beck A.T., Weissman A., Lester D. i wsp. The measure- ment of pessimism: the hopelessness scale. J. Con- sult. Clin. Psychol. 1974; 42: 861–865.
Psychological Problems in Rehabilitation of the Interna- tional Society of Cardiology. Zurich 1976.
Sanne H., Wenger N.K. Psychological and Social Aspects of Coronary Heart Disease. Information for the clini- cian. La Jack Communication. Inc. Greenwich, Con- necticut, 1993.
Siek S., Tylka J. Autopsychoterapia chorych z zawałem serca. Psychoterapia 1987; 2: 61.
Spielberger C.D., Gorsuch R.L., Lushene R.E. STAI Manual for the State — Trait Anxiety Inventory. Consulting Psychologists Press, Palo Alto, CA 1970: 1–24.
Spielberger C.D., Krasner S.S., Solomon E.P. The expe- rience, expression and control of anger. W: Janisse M.P. (red.). Health psychology: individual differences and stress. Springer-Verlag, New York 1988.
Tylka J., Makowska M. Skala Oceny Psychologicznej Efektywności Rehabilitacji (SOPER). Przegląd Psy- chologiczny 1985; 28: 815–828.
Tylka J. Skala samooceny — wersja polska na podstawie publikacji: Quality of life — how it can be assessed and improved. Cardiovascular Problems in Everyday Prac- tice. Wyd. G.F.B. Birdwood, Basle 1987: 35.
Ware J.E. Jr. Sherbourne C.D. The MOS 36-item short
— form health survey (SF-36): 1. Conceptual frame- work and item selection. Med. Care 1992; 30: 473–481.
4.4. Edukacja
Edukacja chorych należy do coraz bardziej doce- nianych i coraz lepiej poznanych czynników, które mogą istotnie wpłynąć na pozytywne efekty terapeu- tyczne. W przypadku chorób, takich jak cukrzyca, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze czy niewydolność serca udokumentowano, że działania edukacyjne zin- tegrowane z tradycyjnym modelem leczenia wiążą się z istotnymi dodatkowymi korzyściami.
Poprawa skuteczności terapii dzięki programom edukacyjnym wynika z faktu, że chorzy regularniej przyjmują zalecane leki, a edukacja pacjenta może i powinna powodować korzystne zmiany w stylu życia.
Wyniki badań potwierdzają, że skuteczne dzia- łania profilaktyczne i edukacyjne przynoszą wymier- ne efekty i istotnie obniżają wydatki związane z le- czeniem powikłań sercowo-naczyniowych wynika- jących z braku świadomości chorego.
Program edukacyjny w sposób prosty i zrozu- miały powinien przekazywać choremu informacje dotyczące:
— istoty choroby;
— celów i korzyści ze stosowanej terapii farma- kologicznej;
— zalet i metod leczenia niefarmakologicznego;
— konsekwencji niewłaściwego stylu życia i nie- przestrzegania zalecanej farmakoterapii;
— samodzielnej kontroli podstawowych parame- trów, np. tętna, ciśnienia tętniczego czy glikemii;
— znaczenia czynników psychicznych w zmniej- szeniu ryzyka choroby.
Programy edukacyjne powinny być prowadzo-
ne w każdym ośrodku rehabilitacyjnym przy zaan- gażowaniu wszystkich członków zespołu rehabili- tacyjnego. Niezwykle ważne jest włączenie do dzia- łalności edukacyjnej także lekarzy pierwszego kontaktu i odpowiednio przeszkolonych pielęgnia- rek. Umożliwia to bowiem prowadzenie edukacji w miejscu zamieszkania pacjenta.
Ważnym czynnikiem ułatwiającym modyfikację stylu życia chorego jest objęcie edukacją również członków jego rodziny.
Ośrodki rehabilitacji kardiologicznej powinny ponadto aktywnie uczestniczyć w lokalnych progra- mach promocji zdrowego stylu życia.
Piśmiennictwo
Balady G.J., Ades P.A., Comoss P. i wsp. Core compo- nents of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. A statement for healthcare professionals from the American Heart association and the Ameri- can Association of Cardiovascular and Pulmonary Re- habilitation. Circulation 2000; 102: 1069–1073.
Giannuzzi P., Saner H., Björnstad P. i wsp. Secondary Prevention Through Cardiac Rehabilitation. Position Paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2003; 24: 1273–1278.
Gohlke H., Gohlke-Bärwolf C. Cardiac rehabilitation. Eur.
Heart J. 1998; 19: 1004–1010.
Wenger N.K., Smith L.K., Froelicher E.S., Comoss P. Car- diac rehabilitation. A guide to practice in the 21st cen- tury. Marcel Dekker, Inc., New York, Basel 1999.
World Health Organization Expert Committee on Reha- bilitation after Cardiovascular Diseases, with Special Emphasis on Developing Countries. Rehabilitation af-
ter cardiovascular diseases, with special emphasis on
A30 www.fc.viamedica.pl
Metody terapeutyczne w rehabilitacji kardiologicznej
developing countries: report of a WHO expert com- mittee. WHO, Geneva World Health Organ. Tech. Rep. Ser. 1993; 831: 1–122.
4.5. Wskazówki dietetyczne
Dotychczas nie sformułowano „złotego stan- dardu” zaleceń dietetycznych dla chorych ze scho- rzeniami kardiologicznymi. W prewencji wtórnej zasady odżywiania powinny uwzględniać propozy- cje Komisji Profilaktyki Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, natomiast w przypadku chorych z niewydolnością serca zalecenia ESC.
Specjalnego postępowania wymagają pacjenci ze wskaźnikiem masy ciała wynoszącym powyżej
25 kg/m2 i/lub obwodem talii: mężczyźni — ponad
100 cm, kobiety — ponad 90 cm, szczególnie ze współistniejącymi nadciśnieniem, hiperlipidemią, insulinoopornością lub cukrzycą. W tych przypad- kach celem postępowania rehabilitacyjnego, oprócz modyfikacji czynników ryzyka, powinno być rów- nież obniżenie masy ciała o około 5–10%. Należy to jednak osiągać głównie poprzez zwiększenie ak- tywności fizycznej, a dopiero w drugiej kolejności poprzez dietę. Deficyt kalorii należy przyjąć reali- stycznie we współpracy z pacjentem, a odsetek ka- lorii ze spalania tłuszczów powinien wynosić nie więcej niż 20–30%.
Piśmiennictwo
Balady G.J., Ades P.A., Comoss P. i wsp. Core compo- nents of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. A statement for healthcare professionals from the American Heart association and the Ameri- can Association of Cardiovascular and Pulmonary Re- habilitation. Circulation 2000; 102: 1069–1073.
Giannuzzi P. Saner H., Björnstad P. I wsp. Secondary Pre- vention Through Cardiac Rehabilitation. Position Pa- per of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2003; 24: 1273–1278.
Gohlke H., Gohlke-Bärwolf C. Cardiac rehabilitation. Eur.
Heart J. 1998; 19: 1004–1010.
Hooper L., Summerbell C.D., Higgins J.P.T. i wsp. Di- etary fat intake and prevention of cardiovascular dis- ease: systematic review. Br. Med. J. 2001; 322:
757–763.
Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca. Rekomen- dacje Komisji Profilaktyki PTK. Kardiol. Pol. 2000; 53 (supl. 1).
Wenger N.K., Smith L.K., Froelicher E.S., Comoss P. Car- diac rehabilitation. A guide to practice in the 21st cen- tury. Marcel Dekker, Inc., New York, Basel 1999.
Schuler G., Hambrecht R., Schierf G. i wsp. Regular phys- ical exercise and low-fat diet: effects on progression of
coronary artery disease. Circulation 1992; 86: 1–11.
www.fc.viamedica.pl
A31
