Rozerwanie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego (specjalizacja)

Wciąż istnieją pewne kontrowersje co do diagnostyki i leczenia obrażeń więzozrostu. Najważniejsze z nich dotyczą oceny stabilności więzozrostu, czasu i rodzaju jego operacyjnego zespolenia oraz schematu postępowania pooperacyjnego.

Uszkodzenia więzozrostu spowodowane są zwykle działaniem sił odwodzących lub rotujących zewnętrznie kość skokową względem widełek stępu. Mechanizm ten najczęściej ma miejsce w obrażeniach typu pronacyjno-rotacyjnego, pronacyjno-abdukcyjnego i niekiedy supinacyjno-rotacyjnego (złamania Weber C i niektóre Weber B).

W uszkodzeniach abdukcyjnych najpierw dochodzi do obrażeń kompleksu przyśrodkowego, a później elementy więzozrostu ulegają rozerwaniu lub oderwaniu wraz z fragmentem kostnym. Rozległość uszkodzenia błony międzykostnej w kierunku bliższym oraz poziom złamania kości strzałkowej uzależnione są od wielkości działającej siły urazowej. W obrażeniach z mechanizmu rotacji zewnętrznej rozerwaniu ulega przednia część więzozrostu. Błona międzykostna i tylne więzadło piszczelowo-strzałkowe pozostają nieuszkodzone lub ulegają uszkodzeniu.

Stabilność stawu skokowego górnego uzależniona jest od stanu kompleksu przyśrodkowego (więzadło trójgraniaste i kostka przyśrodkowa), bocznego (więzadła i kostka boczna) i więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Zwykle dwa z nich muszą być uszkodzone, aby pojawiły się cechy niestabilności. Badania biomechaniczne Burnsa i wsp. wykazały, że charakter obciążeń przenoszonych przez staw skokowy górny nie ulega wyraźnym zmianom po izolowanym przecięciu więzozrostu. Gdy jednak równocześnie uszkadzano więzozrost i więzadło trójgraniaste, stwierdzano podwichnięcie bloczka kości skokowej, zwiększenie obciążeń jednostki powierzchni stawu skokowego oraz zmniejszenie kontaktu powierzchni obciążanych o 39%.

Badano też związek pomiędzy obrażeniami kompleksu przyśrodkowego a poziomem rozerwania więzozrostu. W przypadku gdy nie dochodziło do obrażeń kompleksu przyśrodkowego (tzn. gdy kostka przyśrodkowa lub warstwa głęboka więzadła trójgraniastego pozostawały nieuszkodzone) stwierdzano jedynie niewielkie poszerzenie więzozrostu, niezależnie od rozległości jego uszkodzenia w kierunku bliższym. Gdy obrażenia kompleksu przyśrodkowego połączone były z rozerwaniem więzozrostu sięgającym > 4.5 cm powyżej powierzchni stawu skokowego górnego, stwierdzano poszerzenie stawu piszczelowo-strzałkowego oraz zmiany charakterystyki przenoszonych przez staw obciążeń. Zaburzenia te nie pojawiały się w przypadkach, gdy rozerwanie więzozrostu rozciągało się < 3 cm powyżej powierzchni stawu skokowego górnego.

W przeszłości rutynowo zalecano fiksację więzozrostu u chorych ze złamaniami kości strzałkowej zlokalizowanymi powyżej stawu skokowego górnego. Z nowszych publikacji wynika, że wskazania do jego operacyjnej stabilizacji mogą być węższe niż to poprzednio zakładano. Rezultaty ostatnich badań biomechanicznych oraz oceniających odległe wyniki leczenia prowadzą do następujących wniosków:

1. Jeśli kompleks przyśrodkowy i boczny pozostają nieuszkodzone lub gdy można odtworzyć je anatomicznie i stabilnie zespolić, więzozrost zwykle pozostanie stabilny niezależnie od rozmiarów jego uszkodzenia.
2. Jeśli stwierdza się awulsyjne uszkodzenie więzozrostu, repozycja odłamanego fragmentu kostnego z jego fiksacją wewnętrzną lub bez przywraca zwykle stabilność więzozrostu, szczególnie gdy kompleks przyśrodkowy i boczny także zostają anatomicznie odtworzone.
3. Fiksacja wewnętrzna więzozrostu może okazać się niezbędna w przypadkach złamania kości strzałkowej zlokalizowanych 3 lub więcej cm powyżej powierzchni stawu połączonych z jednoczesnym uszkodzeniem kompleksu przyśrodkowego, którego nie można zespolić (nawet gdy strzałka została odtworzona i zespolona anatomicznie).
4. Fiksacja wewnętrzna więzozrostu może okazać się niezbędna w przypadkach złamania kości strzałkowej powyżej stawu, w których jej zespolenie nie jest brane pod uwagę, z jednoczesnym uszkodzeniem kompleksu przyśrodkowego, którego nie można stabilnie zespolić.

Objawy kliniczne

• Wstępnie niestabilność więzozrostu można podejrzewać na podstawie mechanizmu urazu oraz obrazu złamania kostek.
• Rękoczyn ściskania piszczeli i strzałki na wysokości połowy goleni wywołuje ból w okolicy więzozrostu.
• Tkliwość okolicy więzozrostu.
• Ból przy próbach przesuwania kostki bocznej w kierunku przód-tył.
• Ból przy próbach biernej rotacji zewnętrznej stopy po ustaleniu bliższego odcinka goleni.
• Ból w fazie odbicia stopy.
• Ograniczenie czynnego zgięcia grzbietowego stopy.
• Obrzęk przedniej powierzchni więzozrostu.

Badanie rtg

• Zdjęcia w projekcji AP, AP w rotacji wewnętrznej 25° i boczne.
• Zwiększenie kąta skokowo-goleniowego pomiędzy linią łączącą szczyty kostek a górną powierzchnią kości skokowej na zdjęciu AP (norma 8–15°).
• Poszerzenie szpary stawowej pomiędzy kostką przyśrodkową a bloczkiem kości skokowej > 4 mm na zdjęciu AP lub na zdjęciach w pozycji wymuszonej rotacji zewnętrznej.
• Szerokość nakładania się cienia kości piszczelowej i strzałkowej < 10 mm na zdjęciu AP, mierzona 1 cm powyżej powierzchni stawowej piszczeli.
• Szerokość odstępu między piszczelą a strzałką > 5 mm na zdjęciu AP.

Leczenie

• Większość izolowanych przypadków uszkodzenia więzozrostu leczy się zachowawczo unieruchomieniem gipsowym w zależności od ciężkości obrażeń (skręcenia i naderwania – gips krótki na okres bólowy, potem ćwiczenia; rozerwania – gips jeśli uda się nastawić podwichnięcie).
• W uszkodzeniach ze złamaniem możliwe jest leczenie zachowawcze i operacyjne w zależności od rodzaju towarzyszącego im złamania kostek. Jeśli na zdjęciu AP odstęp między strzałką a piszczelą > 5 mm to znaczy, że uszkodzone zostały obie części więzozrostu (przednie, tylne, międzykostne).
• W przypadku uszkodzenia więzozrostu w złamaniach SR IV, PA III i PR IV – leczenie operacyjne.
• Najczęściej stosuje się śrubę na więzozrost lub szew materacowy przy pomocy trefinek. Przednia część więzozrostu powinna zostać zeszyta. Jeśli złamanie kostki tylnej > 1/3 powierzchni stawowej, to należy zespolić go śrubą. Daje to stabilizację tylnej części więzozrostu. Śrubę fiksującą więzozrost należy usunąć po 6 tygodniach, aby więzozrost nie skostniał (kontrowersyjne). W literaturze okres pozostawienia materiału zespalającego waha się od 6 do 12 tygodni. Przypuszczalnie jednak lepiej pozostawić śrubę na dłuższy okres czasu, zwłaszcza jeśli przechodzi ona jedynie przez 3 warstwy korowe. Po zespoleniu niestabilnego więzozrostu zaleca się unieruchomienie gipsowe na 6–8 tygodni, jakkolwiek czas konieczny do jego wygojenia pozostaje nieznany. Po zdjęciu unieruchomienia konieczna jest rehabilitacja: stopniowe przywracanie zakresu ruchu, wzmacnianie mięśni okołostawowych oraz trening propriocepcji i funkcji chodu.