Badanie neurologiczne pacjenta

• w przypadku gdy pacjent sam nie jest w stanie podać wszystkich szczegółów należy zebrać wywiad od innych np. rodziny, świadków

• po zebraniu wywiadu od chorego i ewentualnie od jego otoczenia staramy się ułożyć ze zbioru uzyskanych informacji model wywiadu charakterystyczny dla danej grupy chorobowej

BADANIE NERWÓW CZASZKOWYCH

BADANIE KOŃCZYNY GÓRNEJ

BADANIE ODRUCHÓW

BADANIE CZUCIA POWIERZCHOWNEGO

BADANIE CZUCIA GŁĘBOKIEGO

• chory ma zamknięte oczy
• wykonujemy ruchy bierne kończyną badanego i polecamy mu określić kierunek ruchu i ułożenie kończyny
• zaczynamy od części dystalnych:
  • jeśli badany określi prawidłowo ruchy i ułożenie kciuka, wówczas nie badamy czucia głębokiego w innych stawach (zaburzenia występują najpierw w częściach dystalnych)
  • jeśli są zaburzenia w badaniu kciuka, badamy dalej stawy bliższe i określamy zakres zaburzeń
  • można też polecić choremu naśladować te ruchy w drugiej kończynie
  • wkładamy choremu do ręki różne przedmioty i prosimy określić co to jest (z zamkniętymi oczami)

zmiany patologiczne:

• stereoanestezja:
  • niemożność określenia kształtu i wielkości przedmiotów trzymanych w ręce
  • towarzyszy upośledzeniu czucia głębokiego
• stereoagnozja:
  • gdy występują wyżej wymienione objawy, ale bez upośledzenia czucia głębokiego

BADANIE ZBORNOŚCI RUCHÓW

próba palec – nos:

• choremu poleca się trafić końcem palca wskazującego w czubek nosa:
  • powoli i szybko
  • najpierw z zamkniętymi, potem z otwartymi oczami
• chory nie trafia:
  • ataksja móżdżkowa
  • ataksja tylnosznurowa (z zamkniętymi oczami)
  • zaburzenia czucia głębokiego

próba mijania (zbaczania):

• po stronie odpowiadającej ognisku chorobowemu kończyna zbacza na zewnątrz

diadochokineza:

• zdolność do wykonywania szybkich ruchów naprzemiennych np. nawracanie i odwracanie ręki, przebieranie palcami, zamykanie i otwieranie pięści
• adiadochokineza:
  • niemożność wykonywania ww. ruchów
• dysdiadochokineza:
  • ograniczenie zdolności wykonywania ww. ruchów
• zaburzenia diadochokinezy występują w:
  • zespole móżdżkowym

BADANIE KOŃCZYNY DOLNEJ

OGLĄDANIE:

• tj. kończyna dolna

BADANIE RUCHÓW CZYNNYCH:

• badamy obustronnie ruchy czynne:
  • w stawie biodrowym
  • w stawie kolanowym
  • w stawie skokowym
  • w stawach palców stóp

korzenie rdzeniowe:

• L1 – L2:
  • zgięcie w stawie biodrowym
• L3 – L4:
  • prostowanie w stawie kolanowym
  • odruch kolanowy
• L5:
  • prostowanie palucha stopy
• S1:
  • prostowanie w stawie biodrowym
  • zgięcie w stawie kolanowym
  • zgięcie podeszwowe stopy

BADANIE RUCHÓW BIERNYCH I NAPIĘCIA MIĘŚNI

• tj. kończyna górna

BADANIE SIŁY MIĘŚNIOWEJ

• tj. kończyna górna

niedowład w skali bydgoskiej:

• 0 p. – brak ruchu, lub ślad ruchu
• 1 p. – niepełny zakres ruchów w odciążeniu
• 2 p. – pełny zakres ruchów bez obciążenia
• 3 p. – pełny zakres ruchów z obciążeniem

próba Barrego:

• choremu leżącemu na brzuchu zginamy obie kończyny dolne w stawach kolanowych pod kątem prostym i polecamy utrzymać kończyny w tej pozycji:
  • po stronie niedowładu kończyna opada (można wykryć lekki niedowład)

inne sposoby wykrycia lekkiego niedowładu:

• leżący chory kładzie skrzyżowane ręce na klatce piersiowej, rozsuwa nieco kończyny dolne i siada:
  • ludzie zdrowi opierają się piętami o posłanie
  • jeśli jest niedowład kończyna się unosi
  • uniesienie 1 lub obu kończyn może wystąpić w chorobach móżdżku

BADANIE ODRUCHÓW

• odruchy można wzmocnić przez zaciśnięcie pięści, złączenie dłoni i ich rozciąganie, liczenie, patrzenie w sufit itp.
• brak odruchu można stwierdzić dopiero po wielokrotnym badaniu ze wzmocnieniem

odruch kolanowy (rzepkowy):

• ośrodek: L2 – L4 (n. udowy)
• chory siedzi na krześle ze stopami opartymi o podłogę, kończyny zgięte w stawach kolanowych pod kątem ~100°
• lekarz kładzie rękę na udzie chorego i uderza młotkiem tuż poniżej rzepki w ścięgno m. quadriceps:
  • widoczny i wyczuwalny jest skurcz m. quadriceps oraz ruch wyprostny w stawie kolanowym
  • niekiedy występuje równoczesne przywiedzenie kończyny badanej, czasem obu kończyn (skurcz przywodzicieli)
• można też wywołać, gdy nogi swobodnie zwisają
• u chorych leżących kończyny zginamy w stawach kolanowych pod kątem 120–130°, stopy opierają się całą powierzchnią o posłanie; chory rozluźnia mięśnie, lekarz podtrzymuje obie kończyny jedną ręką, którą umieszcza pod kolanami badanego

odruch skokowy:

• ośrodek: S1 – S2 (n. kulszowy)
• chory klęczy na krześle lub łóżku tak, aby tylko stopa luźno zwisała poza brzeg krzesła lub łóżka
• uderzamy młotkiem w ścięgno Achillesa:
  • następuje skurcz m. triceps surae i zgięcie podeszwowe stopy
• u chorych leżących odruch możemy wywołać po odwiedzeniu kończyny i zgięciu w stawie kolanowym w ten sposób, aby podudzie tej kończyny krzyżowało się z podudziem drugiej kończyny, która pozostaje wyprostowana

odruch podeszwowy:

• ośrodek: S1 – S2 (n. kulszowy)
• drażnienie skóry podeszwy wywołuje zgięcie podeszwowe palucha
• należy drażnić skórę zewnętrznej powierzchni podeszwy wzdłuż linii biegnącej od pięty ku okolicy nasady V palca
• zgięciu palucha towarzyszy zgięcie pozostałych palców stopy
• reakcja obronna:
  • paluch prostuje się i pozostałe palce też, a stopa zgina się w kostce
  • należy powtórzyć badanie delikatniej
• zniesienie odruchu (areflexia plantaris):
  • paluch ani się nie prostuje, ani nie zgina
  • może wystąpić w wyniku oziębienia stopy

odruch Babińskiego:

• odruch patologiczny
• wywołujemy tak samo jak odruch podeszwowy
• występuje grzbietowe zgięcie palucha
• (+) objaw Babińskiego:
  • uszkodzenie drogi korowo-rdzeniowej
  • w 1–2 r.ż. fizjologiczny
• łącznie z objawem Babińskiego często występuje wachlarzowate odwiedzenie palców stopy (objaw wachlarza)
• może wystąpić zgięcie grzbietowe stopy, zgięcie w stawie kolanowym i biodrowym:
  • wyraz automatyzmu rdzeniowego

odruch Rossolimo:

• odruch patologiczny
• uderzamy szybko i dość energicznie opuszkami palców lub młotkiem w opuszki palców stopy:
  • rozciągnięcie zginaczy palców stopy i zgięcie podeszwowe palców stopy
• (+) odruch Rossolimo:
  • jeden z pierwszych objawów stwardnienia rozsianego (SM)
  • uszkodzenie drogi korowo-rdzeniowej
  • niekiedy u zdrowych

klonusy:

• gdy odruchy są bardzo wzmożone, towarzyszą im klonusy
• o klonusie mówimy gdy wystąpią co najmniej 3 rytmiczne skurcze
• klonus rzepki (rzepkotrząs):
  • można go uzyskać nagłym ruchem biernym rzepki ku dołowi
  • silnie ująć rzepkę między kciuk i palec wskazujący i pociągnąć ku dołowi
  • w m. quadriceps występują rytmiczne skurcze co powoduje ruchy rzepki ku górze i ku dołowi
• klonus stopy (stopotrząs):
  • po nagłym wykonaniu grzbietowego zgięcia stopy
  • kończyna zgięta w stawie kolanowym i stopa podtrzymywana w zgięciu ręką badającego
  • niekiedy klonus pojawia się po wywołaniu odruchu skokowego

BADANIE CZUCIA POWIERZCHOWNEGO I GŁĘBOKIEGO

• tj. kończyna górna
• zaczynamy od palca (palucha dla kończyny dolnej)

OBJAWY ROZCIĄGOWE:

objaw Lasegue’a:

• uniesienie ku górze kończyny dolnej wyprostowanej w stawie kolanowym powoduje rozciągnięcie n. ischiadicus i ból
• chory leży na plecach
• lekarz kładzie rękę na przedniej powierzchni uda badanego, a drugą ręką ujmuje od dołu powyżej kostki podudzia i powoli unosi wyprostowaną kończynę do kąta ok. 80°
• w razie ucisku na L5–S1 uniesienie wywołuje ból wzdłuż n. ischiadicus i zgięcie w stawie kolanowym
• inny sposób polega na uniesieniu ku górze kończyny zgiętej w stawie kolanowym, a następnie po wykonaniu silnego zgięcia w stawie biodrowym powoli prostujemy kończynę w stawie kolanowym
• można też polecić choremu leżącemu usiąść nie zginając kończyn dolnych, lub choremu w pozycji stojącej kazać się pochylić do przodu
• obustronny objaw Lasegue’a występuje w zapaleniu wielonerwowym i wielokorzonkowym

objaw Fajersztajna–Krzemickiego:

• ból i zgięcie kończyny chorej zjawia się podczas badania objawu Lasegue’a po stronie zdrowej

objaw Mackiewicza:

• objaw rozciągowy n. udowego
• chory leży na brzuchu
• zgięcie podudzia wywołuje ból na przedniej powierzchni uda

BADANIE ZBORNOŚCI RUCHÓW

próba pięta – kolano:

• polecamy choremu trafić piętą jednej nogi w kolano drugiej
• najpierw z otwartymi oczami, potem z zamkniętymi
• powoli i szybko
• kolejno jedną i drugą kończyną
• ujawnia się ataksja móżdżkowa lub tylnosznurowa

BADANIE CHODU:

• zwracamy uwagę na kończyny górne i dolne, na postawę chorego podczas chodzenia
• chory najpierw chodzi z otwartymi, a potem z zamkniętymi oczami

chód paretyczny (niedowładny):

• chory chodzi powoli, małymi krokami, z trudnością przesuwa stopy (powłóczy nogami)
• jeśli niedowład jest szczególnie nasilony w prostownikach stóp chód staje się brodzący
• występowanie:
  • niedowład wiotki kończyn dolnych

chód brodzący:

• z powodu opadnięcia stóp chory nadmiernie zgina nogi w kolanach
• występowanie:
  • zapalenie wielonerwowe

chód kaczkowaty:

• podczas chodzenia kołysanie w biodrach
• uderzająca jest trudność wchodzenia na schody
• występuje niedowład mm. obręczy i ud
• występowanie:
  • postępująca dystrofia mięśniowa (dystrophia musculorum progressiva)

chód spastyczny (kurczowy):

• chory podczas chodzenia nie zgina kończyn w stawach kolanowych, z trudnością odrywa stopy od podłoża i przesuwając kończyny zaczepia palcami o podłogę
• występowanie:
  • niedowład spastyczny kończyn dolnych

chód koszący:

• chodzenie umożliwiają głównie ruchy w stawie biodrowym
• wyprostne ułożenie kończyny jest powodem tego, że chory podczas chodzenia, nie odrywając niedowładniętej stopy od podłogi, zakreśla półkule (circumductio) czyli kosi
• jednocześnie kończyna górna zachowuje charakterystyczne ułożenie zgięciowe:
  • ramię lekko odwiedzione, przedramię zgięte, ręka i palce ręki zgięte dłoniowo
• występowanie:
  • spastyczny niedowład połowiczy pochodzenia mózgowego
• chód małymi kroczkami:
  • jednoczesne usztywnienie i pochylenie tułowia ku przodowi
  • brak fizjologicznych współruchów kończyn górnych (balansowanie rąk) podczas chodzenia
• występowanie:
  • zespoły parkinsonowskie

chód móżdżkowy:

• podobny do chodu człowieka pijanego
• chwianie się i zataczanie podczas chodzenia
• aby utrzymać równowagę chory szeroko rozstawia kończyny (chód na szerokiej podstawie)
• asynergia tułowia:
  • brak prawidłowej koordynacji ruchów kończyn dolnych i tułowia
  • chory podczas chodzenia jakby pozostawia tułów w tyle
• zamknięcie oczu nie zwiększa zaburzeń, lub tylko lekko je nasila
• w razie uszkodzenia robaka chory pada do tyłu
• w uszkodzeniu półkuli chory pada na stronę uszkodzoną

chód tylnosznurowy (generalski):

• dyssymetria:
  • kroki nierównej długości, zwykle większe niż prawidłowe
  • chory nadmiernie zgina kolana, gwałtownie wyrzuca stopy i silnie uderza piętą o ziemię
• chód jest niepewny:
  • podczas chodzenia chory stale patrzy na stopy
• zamknięcie oczu nasila zaburzenia
• występowanie:
• choroby przebiegające z uszkodzeniem sznurów tylnych:
  • wiąd rdzenia
  • zwyrodnienie sznurowe rdzenia
  • w niektórych postaciach zapalenia wielonerwowego (pobłonicze, alkoholowe) wskutek uszkodzenia obwodowych włókien przewodzących pobudzenia proprioceptywne

OBJAWY OPONOWE

próba Romberga:

• polecamy choremu stanąć z przywiedzionymi stopami i następnie zamknąć oczy
• w niezborności tylnosznurowej:
  • po zamknięciu oczu chory zaczyna się chwiać, może nawet upaść
• w uszkodzeniu móżdżku:
  • chory chwieje się
  • zamknięcie oczu zwiększa zaburzenia równowagi lub tylko nieznacznie je nasila
• wzmocniona próba Romberga:
  • chory staje na palcach

próba Babińskiego:

• stojącemu choremu nachylamy do tyłu głowę i tułów
• u zdrowych:
  • lekkie zgięcie w stawach kolanowych i skokowych
• ataksja móżdżkowa:
  • chory pada ku tyłowi

próba Untenberga (chód kompasowy):

• jeśli choremu z uszkodzoną półkulą lub błędnikiem polecimy chodzić w miejscu z zamkniętymi oczami, to wówczas obraca się w stronę uszkodzoną

Bibliografia:

1. Mazur „Neurologia – myślenie kliniczne”
2. Jakimowicz – „Neurologia kliniczna”
3. Fuller – „Badanie neurologiczne – to proste”