Badanie neurologiczne pacjenta

WYWIAD

• w przypadku gdy pacjent sam nie jest w stanie podać wszystkich szczegółów należy zebrać wywiad od innych np. rodziny, świadków

główna skarga chorego :

• trzeba dokładnie ustalić co pacjent rozumie pod danym pojęciem
• określić zasięg objawów ubytkowych np. czy niedowład uniemożliwia wykonywanie jakiejś czynności

początek choroby :

• jak zaczęła się choroba ?
• czy nagle, w ciągu sekund, minut, godzin, dni, tygodni,miesięcy, lat ?

dynamika rozwoju objawów :

• czy choroba postępuje, stopniowo, czy skokowo ?
• czy po okresie pogorszenia nastąpiła stabilizacja ?
• czy dolegliwości powracają co jakiś czas ?
• które objawy były wcześniej, a które później ?
• jeśli objawy występują co pewien czas, spytać jak często się pojawiają i jak długo utrzymują
• używać pojęć czynnościowych np.może chodzić, biegać,chodzić o lasce

czynniki wyzwalające i przynoszące ulgę pacjentowi :

• określić

dotychczasowe leczenie i wykonywane badania :

• rtg, mri, tk, laboratoryjne, inne

inne objawy neurologiczne :

• obecnie i w przeszłości
• bóle głowy szczególnie z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami
• napady drgawek
• omdlenia
• krótkoterminowa utrata przytomności
• drętwienie, mrowienie kończyn
• osłabienie siły mięśniowej lub któreś z kończyn
• zaburzenia czynności zwieraczy (nietrzymanie moczu, stolca, zatrzymanie moczu, zaparcia)
• zaburzenia wzroku:
  • podwójne widzenie
  • widzenie zamglone
  • utrata wzroku
  • zaburzenia w polu widzenia
• zawroty głowy z uczuciem wirowania otoczenia
• niemożność utrzymania równowagi
• ruchy mimowolne
• zaburzenia pojmowania, pamięci, zapamiętywania
• niemożność mówienia, lub rozumienia mowy
• osłabienie ostrości słuchu
• bóle kręgosłupa
• bóle twarzy
• zaburzenia połykania
• zaburzenia snu
• zmiany nastroju
• upośledzenie zdolności do pracy

obecny stan neurologiczny jaki prezentuje pacjent :

• jakie czynności pacjent jest w stanie obecnie wykonać
• czy potrafi samodzielnie jeść, umyć się, iść do ubikacji itp.

przebyte choroby :

• urazy czaszkowo-mózgowe
• zapalenie opon i mózgu
• nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca (ChNS), miażdżyca
• cukrzyca
• nowotwory
• kiła, gruźlica
• stosowanie używek (nikotyna, alkohol)
• narażenie na działanie trucizn

wywiad okołoporodowy :

• w czasie ciąży i porodu występowały jakieś nieprawidłowości

wywiad rodzinny i środowiskowy :

• czy ktoś z rodziny cierpi lub leczył się na podobne dolegliwości
• warunki życiowe

MODELOWA OCENA WYWIADU

• po zebraniu wywiadu od chorego i ewentualnie od jego otoczenia staramy się ułożyć ze zbioru uzyskanych informacji model wywiadu charakterystyczny dla danej grupy chorobowej

model naczyniowy

• nagłe objawy
• deficyt neurologiczny (niedowład połowiczy, afazja, zaburzenia. czucia, zawroty głowy)
• często obecność ChNS, miażdżycy, nadciśnienia, cukrzycy

model zapalny

• ogólna infekcja z temperaturą często poprzedzająca objawy neurologiczne
• ostry ból głowy
• cechy zespołu wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
• deficyt neurologiczny
• częste ilościowe i jakościowe zaburzenia świadomości
• objawy oponowe wczesne (przeczulica) i późne (sztywność karku)

model nowotworowy

• wolno narastające objawy często poprzedzone ogniskowym napadem padaczkowym
• wolniej, lub szybciej nasilający się deficyt neurologiczny
• w końcowej fazie zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
• utrata masy ciała

model urazowy

• wywiad wypadkowy
• w okresie ostrym zaburzenia przytomności, nudności, wymioty, bóle i zawroty głowy, często towarzyszy deficyt neurologiczny (zaburzenia kontaktu słownego, zaburzenia motoryki ogólnej, anizokoria)
• w okresie późnym narastająca męczliwość, zaburzenia pamięci, otępienie, objawy piramidowe, móżdżkowe, pozapiramidowe

model zwyrodnieniowy

• wolno narastające (szereg lat) objawy ogniskowe
• często dominują zaburzenia pamięci, otępienie
• mogą towarzyszyć obj. piramidowe, móżdżkowe, pozapiramidowe

model toksyczny

• wywiad świadczący o możliwości zatrucia
  • w okresie ostrym
    
    • nudności, wymioty
    • biegunka
    • zaburzenia kontaktu
  • w okresie późnym :
    • objawy rzekomonerwicowe (bóle i zawroty głowy)
    • obj. encefalopatyczne (osłabienie, drażliwość, zab. snu i pamięci)
    • obj. polineuropatyczne (bóle i parestezje kończyn)

BADANIE GŁOWY

oglądanie :

• kształt
• symetria czaszki, proporcje poszscz. części
• owłosienie
• zmiany barwnikowe
• obecność zranień, blizn i ubytków
• obecność zgrubień kostnych

badanie palpacyjne :

• zgrubienia i nierówności

opukiwanie :

• mocno
• miejscowa bolesność :
  • złamania
  • ogniskowe procesy mózgowe
• zmiany odgłosu opukowego:
  • rozstęp szwów

osłuchwanie :

• szmer synchroniczny z tętnem, słabnie, lub znika po uciśnięciu t. szyjnej, chory słyszy szmer :
  • naczyniaki tętniczo-żylne
  • guzy obficie unaczynione

BADANIE NERWÓW CZASZKOWYCH

BADANIE KOŃCZYNY GÓRNEJ

BADANIE ODRUCHÓW :

BADANIE CZUCIA POWIERZCHOWNEGO :

BADANIE CZUCIA GŁĘBOKIEGO :

• chory ma zamknięte oczy
• wykonujemy ruchy bierne kończyną badanego i polecamy mu określić kierunek ruchu i ułożenie kończyny
• zaczynamy od części dystalnych
  • jeśli badany określi prawidłowo ruchy i ułożenie kciuka wówczas nie badamy czucia głębokiego w innych stawach (zaburzenia występują najpierw w częściach odsiebnych)
  • jeśli są zaburzenia w badaniu kciuka badamy dalej stawy bliższe i określamy zakres zaburzeń
  • można też polecić naśladować choremu te ruchy w drugiej kończynie
  • wkładamy choremu do ręki rózne przedmioty i ma powiedzieć co to jest (z zamkniętymi oczami)

zmiany patologiczne :

• stereoanestezja :
  • niemożność określenia kształtu i wielkości przedmiotów trzymanych w ręce
  • towarzyszy upośledzeniu czucia głębokiego
• stereoagnozja :
  • gdy występuje w.wym. objawy, ale bez upośledzenia czucia głębokiego

BADANIE ZBORNOŚCI RUCHÓW :

próba palec – nos :

• choremu poleca się trafić końcem palca wskazującego w czubek nosa
  • powoli i szybko
  • najpierw z zamkniętymi, potem z otwartymi oczami
• chory nie trafia :
  • ataksja móżdżkowa
  • ataksja tylnosznurowa (z zamkniętymi oczami)
  • zaburzenia czucia głebokiego

próba mijania (zbaczania) :

• po stronie odpowiadającej ognisku chorobowemu kończyna zbacza na zewnątrz

diadochokineza :

• zdolność do wykonywania szybkich ruchów naprzemiennych np. nawracanie i odwracanie ręki, przebieranie palcami, zamykanie i otwieranie pięści
• adiadichokineza :
  • niemożność wykonywania w.wym. ruchów
• dysdiadochokineza :
  • ograniczenie zdolności wykonywania w.wym. ruchów
• zaburzenia diadochokinezy występują w :
  • zespole móżdżkowym

BADANIE KOŃCZYNY DOLNEJ :

OGLĄDANIE :

• tj kończyna dolna

BADANIE RUCHÓW CZYNNYCH :

• badamy obustronnie ruchy czynne :
  • w stawie biodrowym
  • w stawie kolanowym
  • w stawie skokowym
  • w stawach palców stóp

korzenie rdzeniowe :

• L1 – L2 :
  • zgięcie w stawie biodrowym
• L3 – L4 :
  • prostowanie w stawie kolanowym
  • odruch kolanowy
• L5 :
  • prostowanie palucha stopy
• S1 :
  • prostowanie w stawie biodrowym
  • zgięcie w stawie kolanowym
  • zgięcie podeszwowe stopy

BADANIE RUCHÓW BIERNYCH I NAPIĘCIA MIĘŚNI :

• tj. kończyna górna

BADANIE SIŁY MIĘŚNIOWEJ :

• tj. kończyna górna

niedowład w skali bydgoskiej :

• 0p. – brak ruchu, lub ślad ruchu
• 1p. – niepełny zakrres ruchów w odciążeniu
• 2p. – pełny zakres ruchów bez obciążenia
• 3p. – pełny zakres ruchów z obciążeniem

próba Barrego :

• choremu leżącemu na brzuchu zginamy obie kończyny dolne w stawach kolanowych pod kątem prostym i polecamy utrzymać kończyny w tej pozycji
  • po stronie niedowładu kończyna opada (można wykryć lekki niedowład)

inne sposoby wykrycia lekkiego niedowładu :

• leżący chory kładzie skrzyżowane ręce na klatce piersiowej, rozsuwa nieco kończyny dolne i siada
  • ludzie zdrowi opierają się piętami o posłanie
  • jeśli jest niedowład kończyna się unosi
  • uniesienie 1, lub obu kończyn może wystąpić w chorobach móżdżku

BADANIE ODRUCHÓW :

• odruchy można wzmocnić przez zaciśnięcie pięści, lub złączenie dłoni i ich rozciąganie, liczenie patrzenie w sufit itp.
• brak odruchu można stwierdzić dopiero po wielokrotnym badaniu ze wzmocnieniem

odruch kolanowy (rzepkowy) :

• ośrodek : L2 – L4 (n. udowy)
• chory siedzi na krześle ze stopami opartymi o podłogę, kończyny zgięte w stawach kolanowych pod kątem 100o
• lekarz kładzie rękę na udzie chorego i uderza młotkiem tuż poniżej rzepki w ścięgno m. qadriceps
  • widoczny i wyczuwalny jest skurcz m. qadriceps oraz ruch wyprostny w stawie kolanowym
  • niekiedy występuje równoczesne przywiedzenie kończyny badanej, czasem obu kończyn (skurcz przywodzicieli)
• można też wywołać gdy nogi swobodnie zwisają
• u chorych leżących kończyny zginamy w stawach kolanowych pod kątem 120 – 130o, stopy opierają się całą powierzchnią o posłanie, chory rozlużnia mięśnie, lekarz podtrzymuje obie kończyny jedną ręką, którą umieszcza pod kolanami badanego

odruch skokowy :

• ośrodek S1 – S2 (n. kulszowy)
• chory klęczy na krześle, lub łóżku tak, aby tylko stopa luźno zwisała poza brzeg krzesła, lub łóżka
• uderzamy młotkiem w ścięgno Achillesa
  • następuje skurcz m. triceps surae i zgięcie podeszwowe stopy
• u chorych leżących odruch możemy wywołać po odwiedzeniu kończyny i zgięciu w stawie kolanowym w ten sposób, aby podudzie tej kończyny krzyżowało się z podudziem drugiej kończyny, która pozostaje wyprostowana

odruch podeszwowy :

• ośrodek S1 – S2 (n. kulszowy)
• drażnienie skóry podeszwy wywołuje zgięcie podeszwowe palucha
• należy drażnić skórę zewnętrznej powierzchni podeszwy wdłuż linii biegnącej od pięty ku okolicy nasady V palca
• zgięciu palucha towarzyszy zgięcie pozostałych palców stopy
• reakcja obronna :
  • paluch prostuje się i pozostałe palce też, a stopa zgina się w kostce
  • należy powtórzyć badanie delikatniej
• zniesienie odruchu (areflexia plantis) :
  • paluch ani się nie prostje, ani nie zgina
  • może wystąpić w wyniku oziębienia stopy

odruch Babińskiego :

• odruch patologiczny
• wywołujemy tj. podeszwowy
• występuje grzbietowe zgięcie palucha
• (+) objaw Babińskiego :
  • uszkodzenie drogi korowo – rdzeniowej
  • w 1 – 2 rż. fizjologiczny
• łącznie z odruchem Babińskiego często występuje wachlarzowate odwiedzenie palców stopy (objaw wachlarza)
• może wystąpić zgięcie grzbietowe stopy, zgięcie w stawie kolanowym i biodrowym
  • wyraz automatyzmu rdzeniowego

odruch Rossolimo :

• odruch patologiczny
• uderzamy szybko i dość energicznie opuszkami palców, lub młotkiem w opuszki palców stopy
  • rozciąginięcie zginaczy palców stopy i zgięcie podeszwowe palców stopy
• (+) odruch Rossolimo :
  • jeden z pierwszych objawów SM
  • uszkodzenie drogi korowo – rdzeniowej
  • niekiedy u zdrowych

klonusy :

• gdy odruchy są bardzo wzmożone towarzyszą im klonusy
• o klonusie mówimy gdy wystąpią co najmniej 3 rytmiczne skurcze
• klonus rzepki (rzepkotrząs) :
  • można go uzyskać nagłym ruchem biernym rzepki ku dołowi
  • silnie ująć rzepkę miedzy kciuk i palec wskazujący i pociągnąć ku dołowi
  • w m. quadriceps występują rytmiczne skurcze co powoduje ruchy rzepki ku górze i ku dołowi
• klonus stopy (stopotrząs) :
  • po nagłym wykonaniu grzbietowego zgięcia stopy
  • kończyna zgięta w stawie kolanowym i stopa podtrzymywana w zgięciu ręką badającego
  • niekiedy klonus pojawia się po wywołaniu odruchu skokowego

BADANIE CZUCIA POWIERZCHOWNEGO I GŁĘBOKIEGO :

• tj. kończyna górna
• zaczynamy od palucha

OBJAWY ROZCIĄGOWE :

objaw Laseque’a :

• uniesienie ku górze kończyny dolnej wyprostowanej w stawie kolanowym powoduje rozciągnięcie n. ischiadicus i ból
• chory leży na plecach
• lekarz kładzie rękę na przedniej powierzchni uda badanego, a drugą ręką umuje od dołu powyżej kostki podudzie i powoli unosi wyprostowaną kończynę do kąta ok. 80o
• w razie ucisku na L5 – S1 uniesienie wywołuje ból wzdłuż n. ischiadicus i zgięcie w stawie kolanowym
• inny sposób polega na uniesieniu ku górze kończyny zgiętej w stawie kolanowym, a następnie po wykonaniu silnego zgięcia w stawie biodrowym powoli prostujemy kończynę w stawie kolanowym
• można też polecić choremu leżącemu usiąść nie zginając kończyn dolnych, lub choremu w pozycji stojącej kazać się pochylić do przodu
• obustronny objaw Laseque’a występuje w zapaleniu wielonerwowym i wielokorzonkowym

objaw Fajersztajna – Krzemickiego :

• ból i zgięcie kończyny chorej zjawia się podczas badania objawu Laseque’a po stronie zdrowej

objaw Mackiewicza :

• objaw rozciągowy n. udowego
• chory leży na brzuchu
• zgięcie podudzia wywołuje ból na przedniej powierzni uda

BADANIE ZBORNOŚCI RUCHÓW :

próba pięta – kolano :

• polecamy choremu trafić piętą jednej nogi w kolano drugiej
• najpierw z otwartymi oczami potem z zamkniętymi
• powoli i szbko
• kolejno jedną i drugą kończyną
• ujawnia się ataksja móżdżkowa, lub tylnosznurowa

BADANIE CHODU :

• zwracamy uwagę na kończyny górne i dolne, na postawę chorego podczas chodzenia
• chory najpierw chodzi z otwartymi, a potem z zamkniętymi oczami

chód paretyczny (niedowładny) :

• chory chodzi powoli, małymi krokami, z trudnością przesuwa stopy (powłuczy nogami)
• jeśli niedowład jest szczególnie nasilony w prostownikach stóp chód staje się brodzący
• występowanie :
  • niedowład wiotki kończyn dolnych

chód brodzący :

• z powodu opadnięcia stóp chory nadmiernie zgina nogi w kolanach
• występowanie :
  • zapalenie wielonerwowe

chód kaczkowaty :

• podczas chodzenia kołysanie w biodrach
• uderzająca jest trudność wchodzenia na schody
• występuje niedowład mm. obręczy i ud
• występowanie :
  • postępująca dystrofia mięśniowa (dystrophia musculorum progressiva)

chód spastyczny (kurczowy) :

• chory podczas chodzenia nie zgina kończyn w stawach kolanowych, z trudnością odrywa stopy od podłoża i przesuwając kończyny zaczepia palcami o podłogę
• występowanie :
  • niedowład spastyczny kończyn dolnych

chód koszący :

• chodzenie umożliwiają głównie ruchy w stawie biodrowym
• wyprostne ułożenie kończyny jest powodem tego, że chory podczas chodzenia nie odrywając niedowładniętej stopy od podłogi zakreśla półkule (circumductio) czyli kosi
• jednocześnie kończyna górna zachowuje charakterystyczne ułożenie zgięciowe :
  • ramię lekko odwiedzione, przedramię zgięte, ręka i palce ręki zgięte dłoniowo
• wystepowanie :
  • spastyczny niedowład połowiczy pochodzenia mózgowego
• chód małymi kroczkami :
  • jednoczesnie usztywnienie i pochylenie tułowia ku przodowi
  • brak fizjologicznych współruchów kończyn górnych (balansowanie rąk) podczas chodzenia
• występowanie :
  • zespoły parkinsonowskie

chód móżdżkowy :

• podobny do chodu człowieka pijanego
• chwianie się i zataczanie podczas chodzenia
• aby utrzymać równowagę chory szeroko rozstawia kończyny (chód na szerokiej podstawie)
• asynergia tułowia :
  • brak prawidłowej koordynacji ruchów kończyn dolnych i tułowia
  • chory podczas chodzenia jakby pozostawia tułów w tyle
• zamnięcie oczu nie zwiększa zaburzeń, lub tylko lekko je nasila
• w razie uszkodzenia robaka chory pada do tyłu
• w uszkodzeniu półkuli chory pada na stronę uszkodzoną

chód tylnosznurowy (generalski) :

• dyssymetria :
  • kroki nierównej długości, zwykle większe niż prawidłowe
  • chory nadmiernie zgina kolana, gwałtownie wyrzuca stopy i silnie uderza piętą o ziemię
• chód jest niepewny :
  • podczas chodzenia chory stale patrzy na stopy
• zamknięcie oczu nasila zaburzenia
• występowanie :
• choroby przebiegające z uszkodzeniem sznurów tylnych :
  • ~ wiąd rdzenia
  • ~ zwyrodnienie sznurowe rdzenia
  • ~ w niektórych postaciach zapalenia wielonerwowego (pobłonicze, alkoholowe) wskutek uszkodzenia obwodowych włókien przewodzących pobudzenia proprioceptywne

OBJAWY OPONOWE :

próba Romberga :

• polecamy choremu stanąć z przywiedzionymi stopami i następnie zamknąć oczy
• w niezborności tylnosznurowej :
  • po zamknięciu oczu chory zaczyna się chwiać, może nawet upaść
• w uszkodzeniu móżdżku :
  • chory chwieje się
  • zamknięcie oczunie ↑ zaburzeń równowagi, lub tylko nieznacznie je nasila
• wzmocniona próba Romberga :
  • chory staje na palcach

próba Babińskiego :

• stojącemu choremu nachylamy do tyłu głowę i tułów
• u zdrowych :
  • lekkie zgięcie w stawach kolanowych i skokowych
• ataksja móżdżkowa:
  • chory pada ku tyłowi

próba Untenberga (chód kompasowy) :

• jeśli choremu z uszkodzoną półkulą, lub błędnikiem polecimy chodzić w miejscu z zamkniętymi oczami to wówczas obraca się w stronę uszkodzoną

Bibliografia :
1.Mazur „Neurologia – myślenie kliniczne”
2.Jakimowicz – „Neurologia kliniczna”
3.Fuller – „Badanie neurologiczne – to proste”