Fizjoterapia w kręczu szyi III
Marek Ziółkowski
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej
Przychodnia Rehabilitacji „Sojczyńskiego” Sp. z o.o. w Łodzi
KRĘCZ SZYI U NIEMOWLĄT – PRZYCZYNEK DO LECZENIA FIZJOTERAPEUTYCZNEGO
Słowa kluczowe: dystonia szyjna, fizjoterapia, zalecenia usprawniające, komunikacja interdyscyplinarna
Streszczenie: W artykule przedstawiono zasady oraz model nowoczesnego postępowania fizjoterapeutycznego we wrodzonym kręczu szyi pochodzenia mięśniowego. Długoletnia praktyka autora pozwoliła na poczynienie obserwacji znanej liczby przypadków, które były i są aktualnie leczone w Przychodni Rehabilitacji. Zwrócono uwagę na znaczenie integracyjnej problematyki ergonomii w pokonywaniu barier komunikacji między rodzina dziecka a placówką specjalistyczną.
1. CHARAKTERYSTYKA SCHORZENIA
Kręcz szyi pochodzenia mięśniowego (dystonia szyjna) jest przymusowym ustawieniem głowy w pochyleniu do boku z jednoczesnym skręceniem jej w stronę przeciwną pochyleniu. I tak: w przypadku lewostronnego kręczu szyja jest zgięta w lewo, a głowa skręcona w prawo. Lewy bark zostaje uniesiony, a cała głowa przesunięta w kierunku strony zdrowej. W miarę rozwoju dziecka zniekształcenie pogłębia się. Twarz po stronie przykurczonej staje się mniejsza, kąty oczu i uszu obniżają się, a samo oko wydaje się mniejsze i innego kształtu /1/. Nos odchyla się w stronę chorą. Deformacji ulega również układ kostny – powstaje odkształcenie czaszki i nieprawidłowy zgryz. W odcinku szyjnym kręgosłupa dochodzi do wytworzenia się skoliozy łukiem skierowanej w stronę zdrową. W przypadkach zaniedbanych może ona doprowadzić do wytworzenia się skrzywień kompensacyjnych w niższych odcinkach kręgosłupa /2/. Omawiana wada nie wywołuje u dziecka dolegliwości bólowych. Najczęściej spowodowane jest jednostronnym skróceniem mięśnia mostkowo – obojczykowo – sutkowatego (m-o-s) na skutek jego częściowego zbliznowacenia i zwłóknienia.
2. ROZWIĄZANIE PROBLEMU
Zachowawcze leczenie kręczu szyi pochodzenia mięśniowego należy rozpocząć możliwie jak najwcześniej, już nawet w pierwszych dniach życia dziecka. Cel leczenia jest dwojaki:
1. Wydłużenie uszkodzonego mięśnia, aby uwolnić z nieprawidłowego ustawienia głowę i szyję,
2. nauka kontrolowania i utrzymania przez dziecko prawidłowej pozycji głowy i szyi
Ad.1
Masaż rozluźniający – jest nieodłącznym codziennym atrybutem programu leczenia zachowawczego. Polega ona na delikatnych, lecz zdecydowanych ruchach głaskania i nacierania tak przykurczonego mięśnia m-o-s, jak i tegoż mięśnia po stronie zdrowej. Przy swobodnym ułożeniu główki dziecka wskazane jest łagodne rozcieranie i ugniatanie mięśni czworobocznych. Czynność ta wspomaga uzyskanie lepszego efektu terapeutycznego w trakcie wykonania ruchów redresyjnych /1/. W ostatniej fazie masażu rozluźniającego wykonujemy masaż punktowy po stronie przykurczonej jak i zdrowej (rys. 1,2).
Rys.1.
Ucisk na punkty:
a. na kresie karkowej dolnej pomiędzy przyczepami mięśni m- o-s i czworobocznego
b. ok. 2cm poniżej poprzedniego punktu
c. pod wyrostkiem sutkowatym kości skroniowej
Rys.2
Ucisk na przyczepy:
a. obojczykowy
b. domostkowy mięśnia m-o-s
Każdy punkt należy uciskać minimum 15 sek. Po stronie przykurczonej stosować uciski jednostajne, zaś po stronie zdrowej uciski przerywane (zwiększać ucisk na ok. 1 sek., zwolnić ucisk na 1 sek., po czym ponownie zwiększyć ucisk itd.). Najpierw należy wykonać ucisk po stronie przykurczonej, a potem zdrowej.
Ruchy bierne i wyciąganie
Redresja przykurczonych mięśni (m-o-s i czworobocznego) ma największe znaczenie w programie leczenia zachowawczego. /Wykonywać należy ją delikatnie, śledząc reakcję dziecka i stopniowo zwiększać zakres ruchów. Ważna jest dobra stabilizacja barków, która gwarantuje bezpieczeństwo zabiegu ze względu na możliwość uszkodzenia splotu ramiennego bądź złamanie obojczyka (rys.3).
Rys.3
Pierwsze wyciąganie wykonywać krótko. Przy kolejnych wydłużać czas dochodząc do max 5min.
Starać się, aby dziecko nie płakało (wzmożenie napięcia mięśni w czasie wibracji głosu).
Rys.4
Redresja mięśnia czworobocznego grzbietu.
W leżeniu dziecka na boku po stronie zdrowej i stabilizacji jego barku po stronie przykurczy, druga ręka terapeuty zgania bocznie kręgosłup dziecka w odcinku szyjnym.
Przytrzymać pozycję przez 10-15 sek., po czym ręką stabilizującą bark, obniżyć go zwiększając tym samym intensywność rozciągania mięśnia
Farmakoterapia przeciwspatyczna
Od ponad 10-ciu lat podstawowym lekiem w leczeniu dystonii mięśniowej szyi jest toksyna jadu kiełbasianego (Botox, Dysport). Wstrzyknięta w dawkach terapeutycznych powoduje miejscowe osłabienie mięśnia poprzez jego chemiczne odnerwienie. Dochodzi do tzw. paraliżu układu nerwowo – mięśniowego pozwalając tym samym skutecznie zwalczać hiperaktywność mięśni /5/. Topografię wstrzyknięć toksyny botulinowej przy kręczu szyi ilustruje rys.5.
Rys.5
W przeciwieństwie do innych metod uzyskania zwiększonego zakresu ruchu biernego (neuroliza chemiczna, nastrzykiwanie punktów motorycznych) toksyna botulinowa stosowana w dawkach terapeutycznych jest lekiem bezpiecznym. Nie powoduje ani upośledzenia, ani spaczenia czucia w obrębie skóry. Działania niepożądane są zwykle łagodne i przemijające (objawy grypopodobne, letarg, ból w miejscu podania leku) /4/.
Lek podaje się w sposób prosty i szybki, można go stosować w warunkach ambulatoryjnych stosując dawkę 50-200 j. /4/. Optymalne miejsce jego wstrzyknięcia to obszar odnerwionego mięśnia i , aby to dokładnie określić, należy posługiwać się anatomicznymi punktami orientacyjnymi przy wyznaczaniu punktów motorycznych,. Jest to połowa odległości pomiędzy początkiem mięśnia a jego przyczepem końcowym. Wykonywanie wielu nakłuć w obrębie jednego mięśnia daje lepsze wyniki i zmniejsza ryzyko rozprzestrzenienia się toksyny do sąsiednich mięśni /5/.
Kliniczna poprawa zauważalna jest zazwyczaj w ciągu pierwszych dwu tygodni po iniekcji
/5/. Maksymalny efekt kliniczny uzyskuje się zwykle ok. 6 tygodni po wstrzyknięciach. Ponownie podać lek można, kiedy ustąpi kliniczny efekt poprzednich iniekcji. Nie zaleca się odstępów pomiędzy podawaniem toksyny krótszych niż 10 tygodni. Jak wykazały badania kliniczne, skuteczność terapeutyczna leku może utrzymać się przez różny okres czasu, zazwyczaj jednak ok.12 tygodni /5/.
W chwili obecnej literatura nie podaje wielu informacji dotyczących leczenia kręczu szyi u dzieci za pomocą toksyny jadu kiełbasianego. Doniesienia na ten temat dostarczają jedynie dany6ch opisowych w odniesieniu do małych grup badanych.
Wydaje się, że odpowiednio dawkowana toksyna botulinowa może stać się cennym narzędziem w leczeniu dystonii szyjnej u dzieci. Jej podawanie winno być postrzegane jako uzupełnienie stosowania niefarmakologicznego postępowania uzupełniającego. Iniekcje botulinowe w połączeniu z regularną fizjoterapią i stosowaniem zabezpieczeń (kołnierz Schantza na noc) mogą opóźnić rozwój przykurczów, zachować symetrię wzrostu mięśni i znacznie ograniczyć konieczność interwencji chirurgicznej. Sugeruje się, że same iniekcje z toksyny bez zastosowania kompleksowej terapii, dadzą niewielkie długoterminowe korzyści
Ad.2
Dotyczy zaleceń korekcyjnych realizowanych przez rodziców dziecka.
Po uprzednim poinstruowaniu ich w problematyce wady z uwzględnieniem wskazań jak i przeciwwskazań terapeutycznych, zalecenia lecznicze dotyczą ułożenia i zabawiania dziecka w pozycjach prawidłowych. Dotyczą także wyzwalania u dziecka ruchów czynnych i dostosowania przedmiotów życiowo użytecznych do wymagań schorzenia.
Pozycje ułożeniowo – zabawowe
1. Łóżeczko dziecka należy ustawić tak, ażeby światło dzienne i sztuczne oraz głosy i ruchy osób znajdujących się w pokoju zachęcały dziecko do odwracania głowy w stronę przykurczonego mięśnia m-o-s. Ta sama zasada obowiązuje przy zawieszaniu zabawek i grzechotek nad łóżkiem bądź wózkiem dziecka.
W nocy układać dziecko na plecach z głową umieszczoną między workami z piaskiem.
Worki powinny stabilizować obojczyki i uniemożliwić unoszenie barków.
Rys.6
2. Podczas karmienia butelkę z jedzeniem podawać zawsze po stronie przykurczu mięśnia m-o-s
Rysunek przedstawia prawidłowe noszenie dziecka z kręczem szyi prawostronnym.
Rys.7
Rys.8
Wyzwalanie ruchów czynnych wykorzystując ruchy tułowia przy odpowiednim ustawieniu głowy (twarz dziecka zwrócona w keirunku przykurczonego mięśnia). Chwytem oburącz za miednicę wykonać ruchy obniżania miednicy.
Dzieciom nie wolno!!!
Rys.9
Leżeć tyłem z poduszką pod głową
Rys.10
Siedzieć przez podpieranie poduszkami
Rys.11
Leżeć na brzuchu z wałkiem pod klatką piersiową i głową odchyloną do tyłu
Rys.12
Matka nie powinna nosić dziecka z główką ustawioną pionowo
3. PODSUMOWANIE
1. W leczeniu kręczu szyi pochodzenia mięśniowe u dzieci zaleca się wielospecjalistyczne podejście. Skuteczność rehabilitacji opiera się na udziale zespołu interdyscyplinarnego fachowców-neurolog, rehabilitant, fizjoterapeuta, rodzic dziecka.
2. Rodzimi lekarze klinicyści niechętnie podają toksynę botulinową ze względu na wysokie koszty oraz fakt, że jest ona ciągle uważana za lek w fazie eksperymentu. Autor uważa, że sprawy finansowe mogą stać się mniej istotne, jeżeli weźmiemy pod uwagę całkowity koszt rehabilitacji. Pojedyncze iniekcje z dwoma lub trzema późniejszymi iniekcjami następującymi w różnych okresach czasowych będą prawdopodobnie stanowić schemat postępowania farmakologicznego.
3. Autor uważa, że same iniekcje z toksyny, bez zastosowania dalszej terapii, dadzą niewielki długoterminowe korzyści. Chemiczne odnerwienie po zastosowaniu toksyny jadu kiełbasianego musi być rozpatrywane w kontekście całościowego leczenia (orteza, ćwiczenia rozciągające, korekcyjne pozycje zabawowe itp.).
4. Celowym wydaje się opracowanie broszury, gdzie zawarte będą wskazówki, w jaki sposób rodzice dziecka mogą uczestniczyć w procesie korygowania tej wady u swojego dziecka. Ma to szczególne znaczenie dla tych, którzy do kompleksowego leczenia mają ograniczony dostęp. Chociażby ze względu na miejsce zamieszkania – odległe od ośrodka specjalistycznego.
5. W stosunku do rodziców dziecka fizjoterapeuci winni zachować się nie jak ci, którzy są niezastąpionymi ekspertami, ale jak ci, którzy współpracują. Rodzice muszą mieć świadomość, że są uznawane ich kompetencje (po uprzednim instruktażu), bo tylko wtedy będą szanować kompetencje profesjonalistów.
LITERATURA
1. Borkowska M., ABC rehabilitacji dzieci, Pelikan, Warszawa 1989
2. Dega W., Ortopedia i rehabilitacja, PZWL, Warszawa 1983
3. Optica Sp. Z o.o., Botox – mechanizm działania, Materiały informacyjne, Warszawa
2000
4. Olney R.K., Aminoff M.J., Neuromuscular effects distant from the site of botulinum neurotoxin injection, Neurology, 1988, 38,1780
5. Williams A., Consensus statement for the management of local dystonias, British
Journal of Hospital Medicine, 1993, 50,655-9
TORTICOLLIS IN INFANT POPULATION – INDICATION TO PHYSIOTHERAPY
Abstract: The author in this article presents the principles and the model of contemporary physical treatment in the innate muscular torticollis. The author is a man of great experience in this area and he has observed many cases of torticollis during his work at he Rehabilitation Centre. In summary the author pointed out the need of integrative ergonomy in coping with communication problems between family and therapeutic services unit.
