Uszkodzenie nerwów obwodowych - objawy, przyczyny

• urazy (uraz drążący, złamanie kości, igła)
• ostry ucisk (śpiączka, znieczulenie ogólne, głęboki sen, opaska uciskowa, opatrunek gipsowy, krwiak)
• przewlekły ucisk (kanał nadgarstka, kanał łokciowy, kanał stępu)
• ostre niedokrwienie (kolagenozy, cukrzyca)

Uszkodzenie na poziomie ramienia

• uraz drążący

Nerw pośrodkowy

• iniekcje dożylne w okolicy zgięcia łokciowego
• złamania kości przedramienia
• guzy okolicy przedramienia
• krwiak przedramienia
• mononeuritis multiplex
• neuropatia splotu barkowego
• uwięźnięcie w kanale mięśnia odwracacza obłego ramienia
• przetoka tętniczo-żylna w odcinku przedramienia

Uszkodzenie w okolicy nadgarstka

• zespół cieśni nadgarstka
• uraz drążący
• złamanie kości nadgarstka

Porażenie

• zginacza promieniowego nadgarstka
• mięśni nawrotnych
• zginacza głębokiego palców
• mięśni kciuka
• mięśni glistowatych strony promieniowej

Upośledzenie

• zginania wszystkich palców w bliższych stawach międzypaliczkowych
• zginania wskaziciela i kciuka we wszystkich stawach
• odwodzenia i przeciwstawiania kciuka

„Ręka kaznodziei” (wyprostowane palce I i II)

„Ręka małpia” (zanik mięśni głównie w obrębie kłębu kciuka). Zaburzenia czucia – 3 i ½ palca (licząc od kciuka) od strony dłoniowej.

Zespół cieśni nadgarstka. Najczęstsza neuropatia uwięźnięcia spowodowana uciskiem nerwu pośrodkowego pod troczkiem zginaczy w okolicy nadgarstka. Diagnostyka obejmuje testy kliniczne (Tinel, Phalen) oraz badania elektrofizjologiczne (EMG, badanie przewodnictwa).

Czynniki predysponujące

• otyłość
• zapalenie stawu nadgarstka
• przebyte złamanie kości nadgarstka
• wielokrotnie powtarzane ruchy nadgarstka (wibrujące narzędzia, robienie na drutach, gra na fortepianie, wieszanie prania)
• ciąża
• niedoczynność tarczycy
• akromegalia
• ziarnina (gruźlica, sarkoidoza)
• torbiel galaretowata pochewki ścięgna
• przetoka tętniczo-żylna do dializy umieszczona na przedramieniu
• złogi amyloidu w okolicy nadgarstka
• cukrzyca

Objawy

• ból, mrowienie, pieczenie, drętwienie, nasilające się przy ruchach ręki (zwykle palec wskazujący i środkowy, czasem cała ręka)
• ból może promieniować wzdłuż ramienia, aż do barku i przez rękę do małego palca
• ból budzi chorego w nocy
• ból ustępuje przy zwieszeniu ręki w dół oraz przy potrząsaniu dłonią
• w godzinach rannych palce wydają się obrzęknięte, sztywne i niesprawne
• w końcowym okresie dochodzi do osłabienia i zaniku mięśnia odwodziciela krótkiego kciuka oraz bardziej wyraźnych zaburzeń czucia w obszarze unerwienia nerwu pośrodkowego

Uszkodzenie w okolicy łokcia

• uraz drążący
• złamanie z przemieszczeniem
• zapalenie stawów

Nerw łokciowy

• ucisk nerwu w rowku łokciowym kłykcia przyśrodkowego (śpiączka, znieczulenie ogólne, kule łokciowe, opieranie łokcia o otwarte okno samochodu)
• zespół kanału łokciowego (uwięźnięcie pod włóknistym pasmem przebiegającym między dwoma głowami zginacza łokciowego nadgarstka)
• mononeuritis multiplex
• przetoka tętniczo-żylna do dializ w okolicy przedramienia

Uszkodzenie w okolicy nadgarstka

• uraz drążący
• złamanie z przemieszczeniem
• torbiel galaretowata nadgarstka
• zapalenie stawów
• brak osłabienia zginaczy nadgarstka, palców małego i serdecznego
• brak zaburzeń czucia

Uszkodzenie w obrębie ręki

• powtarzalny uraz (wibrujące narzędzia, długotrwałe opieranie się o kierownicę np. roweru, podnoszenie ciężarów, maszyny do strzyżenia trawników, kule inwalidzkie)
• zapalenie stawów
• torbiel galaretowata nadgarstka
• uraz drążący
• uszkodzeniu ulegają wyłącznie głębokie gałęzie ruchowe
• może być zaoszczędzony mięsień odwodziciel palca małego
• brak zaburzeń czucia

Porażenie

Nerw łokciowy — uszkodzenie

• mięśni międzykostnych, glistowatych po stronie łokciowej
• przywodziciela kciuka
• mięśni kłębika
• zginacza łokciowego nadgarstka
• części łokciowej głębokiego zginacza palców

Zniesienie odwodzenia i przywodzenia palców, upośledzenie przywodzenia kciuka. „Ręka szponiasta” – przestrzenie międzykostne zapadnięte, kłębik spłaszczony, palce lekko zgięte w stawach międzypaliczkowych, mały palec ustawiony w odchyleniu. Zaburzenia czucia – 1 1/2 palca po stronie dłoniowej i 2 1/2 palca od strony grzbietowej (licząc od małego palca).

Przyczyny uszkodzenia

• uraz drążący
• złamanie trzonu kości ramiennej

Nerw promieniowy

• ucisk w obrębie dołu pachowego spowodowany opatrunkiem gipsowym oraz przewieszeniem ramienia przez krawędź łóżka w trakcie znieczulenia ogólnego
• proces rozrostowy w obrębie dołu pachowego
• ucisk w rowku promieniowym kości ramiennej (porażenie „sobotniej nocy”), ucisk przez opaskę uciskową
• mononeuritis multiplex

Porażenie

• mięśnia trójgłowego
• mięśnia ramienno-promieniowego
• prostowników ręki i palców
• prostownika kciuka

Nerw promieniowy — uszkodzenie

• mięśnia nawrotnego obłego przedramienia
• mięśnia prostownika długiego kciuka

„Ręka cepowata” - brak prostowania palców i nadgarstka, osłabienie uścisku dłoni.

Zaburzenia czucia – niestałe – grzbietowa powierzchnia I–III palca.

Przyczyny uszkodzenia

• uraz (zwichnięcie stawu ramiennego)
• mononeuritis multiplex
• neuropatia splotu barkowego

Nerw pachowy

Nerw zaopatruje mięsień naramienny (odwodzenie ramienia) oraz unerwia niewielki obszar skóry na bocznej powierzchni ramienia w jego górnej części.

Przyczyny uszkodzenia:

• uraz barku

Nerw piersiowy długi

• długie dźwiganie ciężkich przedmiotów
• neuropatia splotu barkowego
• mononeuritis multiplex
• gwałtowne ruchy ramienia

Nerw unerwia mięsień zębaty przedni odpowiedzialny za stabilizację łopatki. „Łopatka skrzydłowata” – odstawanie łopatki przy próbie wyciągnięcia rąk w przód przeciw oporowi. Upośledzenie unoszenia przed sobą kończyny górnej powyżej głowy.

Przyczyny uszkodzenia:

• uraz
• neuropatia splotu barkowego
• mononeuritis multiplex

Nerw nadłopatkowy

Nerw zaopatruje mięśnie nad- i podgrzebieniowy (ból w okolicy barku oraz osłabienie i zanik wymienionych mięśni).

Przyczyny uszkodzenia:

• uraz drążący

Nerw kulszowy

• ucisk zewnętrzny (śpiączka, znieczulenie ogólne)
• iniekcje domięśniowe wykonywane w niewłaściwym miejscu
• guzy i tętniaki w obrębie miednicy
• ucisk przez ciężarną macicę
• uraz podczas powikłanego porodu
• złamanie kości udowej i kości miednicy
• zabiegi chirurgiczne na stawie biodrowym, jego złamania i przemieszczenia

Objawy uszkodzenia

• osłabienie i zanik zginaczy stawu kolanowego oraz wszystkich mięśni poniżej stawu kolanowego
• zniesienie odruchu skokowego
• upośledzenie czucia obejmujące całą stopę (z wyjątkiem okolicy kostki przyśrodkowej) oraz obszar boczno-tylny podudzia

Przyczyny uszkodzenia

• uraz drążący stawu kolanowego

Nerw strzałkowy wspólny

• złamanie z przemieszczeniem (górny koniec strzałki)
• uraz lub ucisk na nerw w okolicy głowy kości strzałkowej: długie przebywanie w pozycji leżącej, pozycji kucznej lub klęczącej, opatrunek gipsowy kończyny dolnej, szyna lub ciasny bandaż, torbiel podkolanowa
• mononeuropatia multiplex
• neuropatia obwodowa (np. cukrzycowa)
• rodzinna neuropatia z nadwrażliwości na ucisk

Objawy uszkodzenia

• niemożność wykonania ruchu stopą na zewnątrz i ku górze
• upośledzenie zginania grzbietowego stopy i palców
• stopa końsko-szpotawa
• chód „koguci”, „brodzący”
• zanik mięśni grupy strzałkowej oraz mięśni grupy przedniej piszczeli i mięśnia prostownika krótkiego palców (grzbietowa powierzchnia stopy)
• upośledzenie czucia na zewnętrznej powierzchni podudzia i grzbiecie stopy

Podobny zespół – rwa kulszowa porażenna (ucisk korzenia L5).

Przyczyny uszkodzenia

• złamania kości piszczelowej
• uraz dołu podkolanowego

Nerw piszczelowy

Objawy uszkodzenia

• upośledzenie zginania podeszwowego stopy i palców
• upośledzenie odwracania w stawie skokowym
• zanik mięśni łydki i podeszwy
• zniesienie odruchu skokowego (często też odruchu podeszwowego)
• upośledzenie czucia podeszwowej okolicy stopy łącznie z jej brzegami przyśrodkowym i bocznym

Zespół cieśni stępu (zespół kanału kostki przyśrodkowej) — uwięźnięcie nerwu piszczelowego pod troczkiem zginaczy znajdującym się do tyłu i poniżej kostki przyśrodkowej.

Przyczyny

• miejscowy uraz
• torbiel galaretowata
• zapalenie stawu skokowego
• cukrzyca
• niedoczynność tarczycy

Objawy

• ból, pieczenie, mrowienie, drętwienie skóry podeszwy stopy i pięty nasilający się w pozycji stojącej i w czasie chodzenia
• zaburzenia czucia przyśrodkowej części podeszwy

Metatarsalgia Mortona — nerwiak gałęzi nerwu podeszwowego odchodzącej w kierunku palców stopy (3. lub 4. przestrzeń międzykostna stopy).

Objawy

• silne, palące, napadowe bóle w okolicy podeszwy początkowo przy chodzeniu, potem stałe
• bolesność dotykowa okolicy jednego lub kilku stawów śródstopno-paliczkowych. Wstrzyknięcie lidokainy od strony grzbietowej w miejsce tkliwości usuwa bóle, co potwierdza właściwe rozpoznanie

Przyczyny uszkodzenia

• uraz
• cewnikowanie tętnicy udowej

Nerw udowy

• guzy i tętniaki wewnątrz jamy brzusznej
• krwiak wewnątrz jamy brzusznej (pęknięty tętniak, stosowanie leków przeciwkrzepliwych, hemofilia)
• ropień mięśnia lędźwiowo-udowego
• przepuklina udowa
• tętniak tętnicy udowej
• amyotrofia w przebiegu cukrzycy

Objawy uszkodzenia

• osłabienie prostowania w stawie kolanowym
• niewielkie osłabienie zginania w stawie biodrowym
• zanik mięśnia czworogłowego
• zniesienie odruchu kolanowego
• upośledzenie czucia na przedniej powierzchni uda oraz na niewielkim obszarze po stronie przyśrodkowej poniżej stawu kolanowego

Podobny obraz kliniczny przy uszkodzeniu korzeni L3/L4.

Splot ramienny (gałęzie przednie nerwów rdzeniowych C5–Th1)

Przyczyny uszkodzenia

• urazy pachy
• urazowe przemieszczenia głowy kości ramiennej
• długotrwała narkoza z odwiedzionym ramieniem
• żebro szyjne
• nowotwory szczytu płuca

Porażenie górne (Erb-Duchenne’a) i porażenie dolne (Dejerine-Klumpke).

Splot ramienny — porażenie górne (Erb-Duchenne’a)

• dotyczy głównie mięśni obręczy barkowej
• zniesienie odwodzenia ramienia i zginania przedramienia
• kończyna zwisa wzdłuż tułowia, wyprostowana w łokciu, a przedramię jest nawrócone
• zaburzenia czucia w obrębie bocznej strony barku i ramienia

Porażenie dolne (Dejerine-Klumpke)

• dotyczy krótkich mięśni rąk
• porażenie i zaniki mięśniowe obejmujące drobne mięśnie dłoni prowadzące do powstania „ręki szponiastej”
• zaburzenia czucia głównie łokciowej strony kończyny
• niekiedy objaw Hornera

Zespół żebra szyjnego i zespół mięśnia pochyłego przedniego, czyli zespół górnego otworu klatki piersiowej (ucisk dolnej części splotu ramiennego i tętnicy podobojczykowej w kanale mięśni pochyłych pomiędzy mięśniem pochyłym przednim i środkowym).

• uporczywe bóle barku promieniujące do okolicy unerwionej przez nerw łokciowy i nasilające się w pozycji z opuszczonym ramieniem, zwłaszcza po obciążeniu kończyny
• ubytki z zakresu dolnego splotu ramiennego
• cechy ucisku żyły (obrzęk) i tętnicy podobojczykowej (objaw Adsona – znikanie tętna na tętnicy promieniowej po stronie chorej przy zwrocie głowy w tę stronę z głębokim wdechem)

Neuralgia amiotroficzna ramieniowa (zespół Parsonage’a-Turnera)

• zakażenie wirusowe, sprawa alergiczno-zapalna?
• ostre bóle w okolicy barku
• osłabienie i zaniki mięśni obręczy barkowej po jednej lub obu stronach (mięśnie grzbietowe, naramienny, czworoboczny, czasem mięsień zębaty przedni)
• często zaburzenia czucia na bocznej powierzchni ramienia w jego górnej części (np. pachowy)
• czasem niewielkie zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym
• przebieg pomyślny, ale zaniki mogą utrzymywać się przez wiele miesięcy

Przyczyny uszkodzenia

• urazy
• nowotwory
• krwotoki
• radioterapia

Splot lędźwiowo-krzyżowy

Plexitis lumbosacralis (analogicznie do amiotroficznej neuralgii ramieniowej).

Objawy uszkodzenia

• promieniowanie bólu do kończyny dolnej
• wiotkie niedowłady wielu mięśni tej kończyny (zginacze i przywodziciele uda, prostowniki i zginacze kolana, mięśnie pośladków, prostowniki i zginacze stopy oraz palców)
• brak odruchu kolanowego i skokowego
• zaburzenia wydzielania potu na kończynie dolnej

Rwa ramienna (brachialgia)

Zespoły korzeniowe. Przyczyna — zmiany zwyrodnieniowe odcinka szyjnego kręgosłupa i związany z tym ucisk odpowiednich korzeni oraz wtórne zmiany zapalne.

Inne terminy

• zapalenie korzeni szyjnych (radiculitis cervicalis)
• radikulopatia szyjna (radiculopathia cervicalis)
• bóle promieniujące od karku do ramienia i wzdłuż kończyny górnej do palców (niekiedy do łopatki i przedniej powierzchni klatki piersiowej)
• nasilenie bólów przy opuszczaniu kończyny, ruchach szyi, kaszlu, wysiłku fizycznym
• parestezje związane z unerwieniem korzeniowym
• napięcie i przykurcz mięśni karku
• bólowe ograniczenie ruchów szyi
• bolesność w dole nadobojczykowym
• dodatni objaw Bikelesa (ból przy prostowaniu przedramienia kończyny uniesionej do poziomu i odwiedzionej w stawie ramiennym)
• zaburzenia czucia korzeniowe
• osłabienie odruchów
• zanik mięśni (po dłuższym zajęciu korzeni ruchowych)

Objawy korzeniowe w odcinku szyjnym

Krążek międzykręgowy C4–C5, korzeń C5:
promieniowanie bólu i ewentualne zaburzenia czucia – okolica mięśnia naramiennego; niedowłady – mięsień naramienny i dwugłowy. Osłabienie lub zniesienie odruchów z mięśnia dwugłowego.

Krążek międzykręgowy C5–C6, korzeń C6:
promieniowanie bólu i ewentualne zaburzenia czucia – boczna powierzchnia ramienia i przedramienia; parestezje – kciuk i ewentualnie wskaziciel; niedowłady – mięsień dwugłowy i ramienno-promieniowy. Osłabienie lub zniesienie odruchów z mięśnia dwugłowego.

Krążek międzykręgowy C6–C7, korzeń C7:
promieniowanie bólu i ewentualne zaburzenia czucia – tylna powierzchnia ramienia i przedramienia; parestezje – wskaziciel i palec środkowy; niedowłady – mięsień trójgłowy, niekiedy mięśnie zginacze palców; osłabienie lub zniesienie odruchów z mięśnia trójgłowego.

Krążek międzykręgowy C7–Th1, korzeń C8:
promieniowanie bólu i ewentualne zaburzenia czucia – przyśrodkowa powierzchnia ramienia i przedramienia; parestezje – palec mały i obrączkowy; niedowłady – krótkie mięśnie ręki; osłabienie lub zniesienie odruchów.

Rwa kulszowa (ischialgia)

Przyczyna – ucisk korzeni (najczęściej L5 i S1) w wyniku choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa (zwyrodnienie krążka międzykręgowego, uwypuklenie lub wypadnięcie jądra miażdżystego i zmiany stawów międzywyrostkowych) z dołączonym wtórnym jałowym procesem zapalnym i zaburzeniami dynamicznymi mięśni.

Inne terminy

• zapalenie korzeni lędźwiowo-krzyżowych (radiculitis lumbosacralis)
• radikulopatia lędźwiowo-krzyżowa (radiculopathia lumbosacralis)
• bywa zapoczątkowana przez nawracające bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej (postrzał, lumbago)
• zaczyna się przeważnie ostro (dźwignięcie ciężaru, nagły ruch kręgosłupa, czasem oziębienie)
• silny ból promieniujący od okolicy lędźwiowo-krzyżowej do pośladka i wzdłuż tylnej lub tylno-bocznej powierzchni kończyny dolnej, nawet do stopy
• odruchowe skrzywienie kręgosłupa
• wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych
• dodatni objaw Lasegue’a
• objaw Neriego (ból w okolicy lędźwiowej przy zgięciu karku)
• zaburzenia czucia w zakresie uszkodzonego korzenia (zewnętrzny brzeg stopy – S1, paluch – L5)
• brak odruchu skokowego (korzeń S1)
• niekiedy niedowład, zwłaszcza mięśni prostujących stopę i paluch (korzeń L5 – tzw. rwa kulszowa porażenna)

Rwa udowa (femoralgia)

Przyczyna – zmiany zwyrodnieniowe analogiczne do rwy kulszowej.

Inne terminy

• neuralgia udowa (neuralgia femoralis)
• neuropatia udowa (neuropathia femoralis)
• bóle wzdłuż przedniej powierzchni uda
• dodatni objaw Mackiewicza (ból uda przy biernym zginaniu stawu kolanowego u chorych leżących na brzuchu)
• zaburzenia czucia na przedniej powierzchni uda
• osłabienie lub zniesienie odruchu kolanowego
• czasem niedowład i zanik mięśnia czworogłowego