Fizjoterapia w zespole Volkmana

Zespół Volkmana — przyczyny i mechanizm

Występuje jako powikłanie po:

• złamaniu nadkłykciowym k. ramiennej, zwłaszcza w typie wyprostnym
• złamaniach obu kości przedramienia
• zwichnięciu stawu łokciowego

W złamaniu nadkłykciowym wyprostnym dochodzi do ucisku tętnicy ramiennej między fałdem rozcięgna m. dwugłowego ramienia a bliższym odłamem k. ramiennej.

Może wystąpić z powodu:

• rozległych krwiaków podpowięziowych
• rozerwania tętnicy
• jako następstwo zbyt długiego utrzymywania opaski Esmarcha, wyciągu Bryanta, ucisku ciasnego opatrunku gipsowego
• wielokrotnego manipulowania w czasie nastawiania złamania

Powstanie przykurczu:

• niedokrwienie tętnicze
• niedotlenienie powstałe na skutek upośledzenia odpływu krwi żylnej jako przyczyna niedokrwienia
• upośledzenie krążenia z powodu odruchowego kurczu tętnicy ramiennej
• zator tętnicy powodujący zawał mięśnia przedramienia

Rozróżniamy dwa typy niedokrwienia:

1. Naczynia powodują niedokrwienie w obwodowym odcinku kończyny.
2. W drugim typie niedokrwienia zmiany powstają w miejscu urazu jako następstwo obrzęku tkanek miękkich objętych przedziałem powięziowym.

Zespół ciasnoty przedziału powięziowego

Przyczyną jest przykurcz Volkmanna lub izolowane zwiększenie ciśnienia wewnątrzprzedziałowego bez uszkodzenia dużego naczynia. Zespół powstaje w wyniku wzrostu ciśnienia w danym przedziale powięziowym, co zaburza przepływ w naczyniach włosowatych. Wzrost ciśnienia zamyka naczynia włosowate, natomiast duże naczynia mogą pozostać względnie niezmienione.

Przyczyny:

• niedostateczne krążenie oboczne
• częściowe zamknięcie światła naczyń:
  • kurcz tętnicy
  • uszkodzenie błony wewnętrznej

Jeśli zespół ciasnoty powstaje z tych przyczyn, obniżona perfuzja i niedokrwienie prowadzą do wzrostu przepuszczalności naczyń. Wytwarzający się obrzęk pogłębia niedokrwienie. Zupełne zamknięcie światła naczynia poprzez opaskę uciskową lub zator prowadzi do zgorzeli — wówczas typowy zespół ciasnoty przedziału powięziowego może się nie rozwinąć. Niedokrwienie bardzo niekorzystnie wpływa na mięśnie. Początkowo dochodzi do rozpadu włókien mięśniowych i martwicy, a następnie do zbliznowacenia mięśni i nerwów z powstaniem charakterystycznych przykurczów. Najczęściej zmiany dotyczą mięśni zginaczy przedramienia.

Uszkodzone mięśnie:

• zginacz głęboki palców
• zginacz długi kciuka
• mięśnie prostowniki przedramienia ulegają niedokrwieniu w wyniku ciasnego opatrunku gipsowego

Obwodowa część obszaru niedokrwienia jest mniej uszkodzona niż centralna; wynika to z wyrównawczego krążenia obocznego.

Zmianą z niedokrwienia ulegają nerwy:

• nerw pośrodkowy
• nerw łokciowy

Fazy uszkodzenia:

1) Okres wczesny

Charakterystyka:

• ból, nasilający się przy prostowaniu palców
• ból przedramienia (zwykle 4–6 h po urazie do 48 h)
• brak tętna na tętnicy promieniowej (może świadczyć o uszkodzeniu naczynia)
• ograniczenie lub zniesienie czynnej ruchomości
• obrzęk, zasinienie palców
• zgięcie w stawach międzypaliczkowych, przeprost w stawach śródręczno-paliczkowych
• reguła 4 liter P (pain, pallor, pulselessness, paralysis) — ból, bladość, brak tętna, porażenie

W zespole ciasnoty przedziału powięziowego tętno często nie zanika, skóra jest sinawa, a podwyższenie ciśnienia tkankowego wiąże się z dużym obrzękiem kończyny, napięciem mięśni oraz tkliwością.

2) Okres późny

Dochodzi do:

(zmiany martwiczo-bliznowate, utrwalone przykurcze oraz trwałe uszkodzenia nerwów i mięśni)

Leczenie:

• nastawienie złamania lub zwichnięcia
• właściwe unieruchomienie kończyny
• usunięcie przyczyn utrudniających krążenie
• leczenie ułożeniowe (wysokie ułożenie kończyny na wysokości serca)
• stosowanie wyciągów
• pilna fasciotomia chirurgiczna przy stwierdzonym zespole ciasnoty przedziału powięziowego
• wczesna rehabilitacja: kontrola obrzęku, ćwiczenia bierne i stopniowe ćwiczenia czynne, profilaktyka zrostów i przykurczów oraz edukacja pacjenta
• usunięcie przyczyn miejscowych (np. zbyt ciasny opatrunek gipsowy)
• leczenie przyczynowe (np. usunięcie zatoru, leczenie krwiaka)

Przykurcz Volkmanna w obrębie kończyny dolnej

Spotykamy rzadziej; fazy kliniczne oraz postępowanie są analogiczne do kończyny górnej. Przyczyny niedokrwienia mięśni goleni to:

• złamanie nadkłykciowe k. udowej
• złamanie górnej nasady k. piszczelowej
• zwichnięcie stawu kolanowego

Charakterystyka:

• ból w łydce przy zgięciu grzbietowym stopy świadczy o niedokrwieniu mięśnia trójgłowego łydki
• ból przy zgięciu podeszwowym palców świadczy o niedokrwieniu mięśni przedniej grupy goleni
• stopa blada, sina
• temperatura stopy obniżona
• tętno na tętnicy grzbietowej stopy i tętnicy piszczelowej tylnej słabo lub wcale nie wyczuwalne

Przykurcz:

• m. piszczelowy przedni
• m. prostownik długi palucha
• m. prostownik długi palców
• typ stopy: końska